高龄股骨粗隆间骨折25 例治疗体会
摘要：目的探讨用DHS内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法对2000年4月至2006年3月收治的25 例高龄股骨粗隆间骨折病例进行回顾性分析。结果25 例随访时间3个月～3年，平均18个月。按黄公怡等[1]提出的关节功能评定标准，优良率为84%，并发髋内翻3 例。结论DHS内固定是治疗高龄股骨粗隆间骨折的有效方法。
关键词：高龄；股骨粗隆间骨折；治疗
老年股骨粗隆间骨折，随着老年人口比例的增加，发病数渐增。保守治疗常引起多种并发症的发生，因此，对老年股骨粗隆间骨折越来越倾向于手术治疗。我们自2000年4月至2006年3月收治72 岁以上的高龄股骨粗隆间骨折25 例，采用DHS内固定治疗，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组25 例，男7 例，女18 例；年龄72～96 岁，平均83 岁。左侧17 例，右侧8 例。跌伤21 例，撞伤4 例。合并高血压8 例，冠心病3 例，慢支炎肺气肿5 例，肺心病和老年性痴呆各3 例，糖尿病各2 例和桡骨远端骨折1 例。骨折类型按AO分类法，A1型12 例，A2型10 例，A3型3 例。入院距手术时间平均2.4 d。
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1.2 术前处理入院后完善各项检查，明确诊断。对内科合并症请内科相关专业医师会诊，给予必要的处理。病员常规行伤肢牵引，做好各项术前准备。
1.3 手术方法持续硬膜外麻醉或全麻下施术。仰卧位，取大腿上外侧纵切口，显露骨折部位及股骨上段，注意处理旋股外侧血管以减少出血量。在上下对抗牵引下整复骨折，用钢丝或螺钉固定。在大粗隆下2～2.5 cm经135°瞄准器向股骨头方向打入导针。经摄X线片证实骨折复位和导针位置满意，扩髓后安装套筒及长度适宜的拉力螺钉固定钢板。再次摄X线片确认骨折复位固定是否达到要求。
1.4 术后处理合理应用抗生素预防感染，术后3 d内患髋外展中立位固定，3 d后半坐位行股四头肌等长收缩练习，1周后坐起指导肌肉锻炼，4周后扶拐或搀扶下行走训练，8～12周后逐步负重行走。术后仍需治疗内科疾病和原发疾病(骨质疏松)。适当应用活血化瘀中药制剂和配合理疗，加强护理、注意预防静脉血栓、褥疮的发生或发展。
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2 结果
25 例获3个月～3年随访，平均18个月，切口均Ⅰ期愈合。并发Ⅰ～Ⅱ°褥疮4 例，呼吸系和泌尿系感染各2 例。除术后随访时间最短1 例未达骨性愈合外，其他病例骨折愈合满意，无钉板松动，3 例髋内翻。按黄公怡等[1]提出的关节功能评定标准，优9 例、良12 例、可3 例、差1 例，优良率为84%。术后半年死于肺炎和术后1年死于脑瘁中各1 例。
3 讨论
3.1 高龄股骨粗隆间骨折的特点股骨粗隆间骨折是老年人，特别是高龄老年人常见的骨折，近年来呈上升趋势。致伤原因多为低能量损伤，如跌倒外伤占绝大多数。主要原因是高龄老人骨质疏松，骨的脆性增加，韧性降低，轻微的外伤即可导致骨折的发生。这种骨折被称为脆性骨折，是一种完全性骨折，是骨质疏松症的主要并发症，女性患者居多。高龄粗隆间骨折，必须卧床，如不积极采取有效治疗措施，并发症发生率和病死率均较高。因此，不少学者对此类骨折倾向于手术治疗。高龄患者体质虚弱，常合并多种疾病，特别是糖尿病、心血管系统疾病、呼吸系统疾病是常见合并症。因合并症多、手术耐受性差，增加了骨折治疗的难度和并发症发生，故术前、术中、术后各个治疗环节均应高度重视。
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3.2 应重视围手术期处理高龄患者合并症多，术后并发症发生率高，治疗风险大。对各种合并症应及时请相关专业有经验的医师会诊，作相应的处理。对不可能在较短时间内完全解决的问题，如糖尿病、高血压、冠心病等，可请内科相关专业的医师协助作术中监护。本组2 例合并糖尿病患者均在内分泌科医师协助下将血糖控制在正常范围内再手术，术中和术后严密监测血糖，视血糖波动情况随时调整用药。合并高血压者请心血管内科医师协助将血压控制在正常或接近正常再手术。术中术后视血压波动情况调整用药。2 例心功能不全者，请心内科医师协助治疗，待心功能基本正常再手术。术中请心内科医师协助监护。术前应常规牵引，术中全程监护，术毕送ICU监护，待生命体征稳定后再转回病室。术后仍应重视内科疾病和原发疾病(骨质疏松)的治疗。合理应用抗生素预防感染。术后早期进食较差者，可适当经静脉补充营养，加强全身支持治疗。应用活血化瘀中药制剂和理疗，对预防静脉血栓形成、促进骨折愈合和伤肢功能恢复有利。加强护理，如协助病员翻身和患肢被动活动，对预防褥疮等并发症的发生亦很重要。本组病例年龄大(80 岁以上13 例，其中90 岁以上6 例)，合并症多，但无术中死亡，术后亦无严重并发症，功能恢复较好与重视围手术期处理不无关系。
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3.3 保证手术质量，预防并发症DHS是AO组织专门为股骨粗隆间骨折设计的，可耐受10倍体重的载荷。器械简单有效、操作方便，符合微创和生物学固定的原则。因高龄病人骨质疏松重，主钉的安放应力争一次完成，否则会造成股骨颈及股骨头内多个腔隙或腔隙过大，容易造成把持不牢而滑脱。本组1 例A3型骨折的男性患者，因反复2次调整钻孔安放主钉，最后导致骨折延迟短缩畸形愈合和髋内翻。我们认为首先是钻好引针，在用绞刀钻孔安放主钉的过程中保持骨折部稳定，一般能避免反复调整钻孔，保证主钉的安放一次完成。小粗隆骨折块应尽量复位固定，因其为骨折端内侧的强有力支撑，此处的薄弱容易造成髋内翻甚至钉板折断。有学者认为股骨小粗隆缺损(治疗中未做固定)是造成DHS治疗股骨粗隆间骨折失败的重要原因[2]，因此在治疗股骨粗隆间骨折时，对小粗隆应作重点处理。本组3 例并发髋内翻者，其中2 例发生于小粗隆骨折未能良好复位固定的A2型骨折患者。
3.4 重视原发病(骨质疏松)的治疗骨质疏松及骨质疏松性骨折已成为全球关注的有关公众健康的重要问题。骨质疏松性骨折多发生于老年女性，高龄男性亦不少见。股骨粗隆间骨折是骨质疏松的严重并发症，有较高的病死率和致残率。在选择适当外科手术治疗的同时，亦应重视其原发病的治疗，以提高疗效。骨折早期，破骨细胞活跃，骨吸收增强，而且因制动和卧床，导致骨量进一步丧失，宜用抗骨质吸收药，抑制破骨，如降钙素等药物。在恢复期和功能康复期，活性维生素D不仅有增加骨重，降低再骨折率的作用，而且有助于改善神经、肌肉功能，能防止跌倒，降低再骨折发生率。对已能下床活动的恢复期患者也可采取双膦酸盐制剂。重度骨质疏松性骨折可以两种或两种以上药物联合使用[3]。本组5 例在骨折早期使用鲑鱼降钙素肌注，大部分病人在骨折中后期应用阿仑膦酸钠和钙尔奇D口服同时指导患者进食牛奶等含钙较高的食物。
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3.5 功能锻炼采用DHS治疗股骨粗隆间骨折的目的是使患者能早期下床活动、减少长期卧床的并发症。伤肢肌肉训练和髋、膝、髁的关节锻炼是伤肢功能恢复的重要环节。同时应用活血化瘀中药制剂和理疗可预防伤肢静脉血栓形成和促进淤血吸收及肿胀消退。功能锻炼应循序渐进，主动与被动相结合。
参考文献：
[1]黄公怡，王福权.鹅头钉治疗转子间骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志，1984，4(16)：349.〖1〗
[2]蔡迎峰，陈胜，张维.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义[J].骨与关节损伤杂志，2001，16(3)：178.〖1〗
[3]黄公怡.骨质疏松性骨折[J].老年医学与保健，2003，9(2)：81.收稿日期：20060621
作者简介：张兴泰(1946- )，男，主治医师，四种省射洪县人民医院，629200。
(四川省射洪县人民医院，四川 射洪629200), http://www.100md.com(张兴泰，敬清庭)
关键词：高龄；股骨粗隆间骨折；治疗
老年股骨粗隆间骨折，随着老年人口比例的增加，发病数渐增。保守治疗常引起多种并发症的发生，因此，对老年股骨粗隆间骨折越来越倾向于手术治疗。我们自2000年4月至2006年3月收治72 岁以上的高龄股骨粗隆间骨折25 例，采用DHS内固定治疗，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组25 例，男7 例，女18 例；年龄72～96 岁，平均83 岁。左侧17 例，右侧8 例。跌伤21 例，撞伤4 例。合并高血压8 例，冠心病3 例，慢支炎肺气肿5 例，肺心病和老年性痴呆各3 例，糖尿病各2 例和桡骨远端骨折1 例。骨折类型按AO分类法，A1型12 例，A2型10 例，A3型3 例。入院距手术时间平均2.4 d。
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1.2 术前处理入院后完善各项检查，明确诊断。对内科合并症请内科相关专业医师会诊，给予必要的处理。病员常规行伤肢牵引，做好各项术前准备。
1.3 手术方法持续硬膜外麻醉或全麻下施术。仰卧位，取大腿上外侧纵切口，显露骨折部位及股骨上段，注意处理旋股外侧血管以减少出血量。在上下对抗牵引下整复骨折，用钢丝或螺钉固定。在大粗隆下2～2.5 cm经135°瞄准器向股骨头方向打入导针。经摄X线片证实骨折复位和导针位置满意，扩髓后安装套筒及长度适宜的拉力螺钉固定钢板。再次摄X线片确认骨折复位固定是否达到要求。
1.4 术后处理合理应用抗生素预防感染，术后3 d内患髋外展中立位固定，3 d后半坐位行股四头肌等长收缩练习，1周后坐起指导肌肉锻炼，4周后扶拐或搀扶下行走训练，8～12周后逐步负重行走。术后仍需治疗内科疾病和原发疾病(骨质疏松)。适当应用活血化瘀中药制剂和配合理疗，加强护理、注意预防静脉血栓、褥疮的发生或发展。
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2 结果
25 例获3个月～3年随访，平均18个月，切口均Ⅰ期愈合。并发Ⅰ～Ⅱ°褥疮4 例，呼吸系和泌尿系感染各2 例。除术后随访时间最短1 例未达骨性愈合外，其他病例骨折愈合满意，无钉板松动，3 例髋内翻。按黄公怡等[1]提出的关节功能评定标准，优9 例、良12 例、可3 例、差1 例，优良率为84%。术后半年死于肺炎和术后1年死于脑瘁中各1 例。
3 讨论
3.1 高龄股骨粗隆间骨折的特点股骨粗隆间骨折是老年人，特别是高龄老年人常见的骨折，近年来呈上升趋势。致伤原因多为低能量损伤，如跌倒外伤占绝大多数。主要原因是高龄老人骨质疏松，骨的脆性增加，韧性降低，轻微的外伤即可导致骨折的发生。这种骨折被称为脆性骨折，是一种完全性骨折，是骨质疏松症的主要并发症，女性患者居多。高龄粗隆间骨折，必须卧床，如不积极采取有效治疗措施，并发症发生率和病死率均较高。因此，不少学者对此类骨折倾向于手术治疗。高龄患者体质虚弱，常合并多种疾病，特别是糖尿病、心血管系统疾病、呼吸系统疾病是常见合并症。因合并症多、手术耐受性差，增加了骨折治疗的难度和并发症发生，故术前、术中、术后各个治疗环节均应高度重视。
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3.2 应重视围手术期处理高龄患者合并症多，术后并发症发生率高，治疗风险大。对各种合并症应及时请相关专业有经验的医师会诊，作相应的处理。对不可能在较短时间内完全解决的问题，如糖尿病、高血压、冠心病等，可请内科相关专业的医师协助作术中监护。本组2 例合并糖尿病患者均在内分泌科医师协助下将血糖控制在正常范围内再手术，术中和术后严密监测血糖，视血糖波动情况随时调整用药。合并高血压者请心血管内科医师协助将血压控制在正常或接近正常再手术。术中术后视血压波动情况调整用药。2 例心功能不全者，请心内科医师协助治疗，待心功能基本正常再手术。术中请心内科医师协助监护。术前应常规牵引，术中全程监护，术毕送ICU监护，待生命体征稳定后再转回病室。术后仍应重视内科疾病和原发疾病(骨质疏松)的治疗。合理应用抗生素预防感染。术后早期进食较差者，可适当经静脉补充营养，加强全身支持治疗。应用活血化瘀中药制剂和理疗，对预防静脉血栓形成、促进骨折愈合和伤肢功能恢复有利。加强护理，如协助病员翻身和患肢被动活动，对预防褥疮等并发症的发生亦很重要。本组病例年龄大(80 岁以上13 例，其中90 岁以上6 例)，合并症多，但无术中死亡，术后亦无严重并发症，功能恢复较好与重视围手术期处理不无关系。
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3.3 保证手术质量，预防并发症DHS是AO组织专门为股骨粗隆间骨折设计的，可耐受10倍体重的载荷。器械简单有效、操作方便，符合微创和生物学固定的原则。因高龄病人骨质疏松重，主钉的安放应力争一次完成，否则会造成股骨颈及股骨头内多个腔隙或腔隙过大，容易造成把持不牢而滑脱。本组1 例A3型骨折的男性患者，因反复2次调整钻孔安放主钉，最后导致骨折延迟短缩畸形愈合和髋内翻。我们认为首先是钻好引针，在用绞刀钻孔安放主钉的过程中保持骨折部稳定，一般能避免反复调整钻孔，保证主钉的安放一次完成。小粗隆骨折块应尽量复位固定，因其为骨折端内侧的强有力支撑，此处的薄弱容易造成髋内翻甚至钉板折断。有学者认为股骨小粗隆缺损(治疗中未做固定)是造成DHS治疗股骨粗隆间骨折失败的重要原因[2]，因此在治疗股骨粗隆间骨折时，对小粗隆应作重点处理。本组3 例并发髋内翻者，其中2 例发生于小粗隆骨折未能良好复位固定的A2型骨折患者。
3.4 重视原发病(骨质疏松)的治疗骨质疏松及骨质疏松性骨折已成为全球关注的有关公众健康的重要问题。骨质疏松性骨折多发生于老年女性，高龄男性亦不少见。股骨粗隆间骨折是骨质疏松的严重并发症，有较高的病死率和致残率。在选择适当外科手术治疗的同时，亦应重视其原发病的治疗，以提高疗效。骨折早期，破骨细胞活跃，骨吸收增强，而且因制动和卧床，导致骨量进一步丧失，宜用抗骨质吸收药，抑制破骨，如降钙素等药物。在恢复期和功能康复期，活性维生素D不仅有增加骨重，降低再骨折率的作用，而且有助于改善神经、肌肉功能，能防止跌倒，降低再骨折发生率。对已能下床活动的恢复期患者也可采取双膦酸盐制剂。重度骨质疏松性骨折可以两种或两种以上药物联合使用[3]。本组5 例在骨折早期使用鲑鱼降钙素肌注，大部分病人在骨折中后期应用阿仑膦酸钠和钙尔奇D口服同时指导患者进食牛奶等含钙较高的食物。
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3.5 功能锻炼采用DHS治疗股骨粗隆间骨折的目的是使患者能早期下床活动、减少长期卧床的并发症。伤肢肌肉训练和髋、膝、髁的关节锻炼是伤肢功能恢复的重要环节。同时应用活血化瘀中药制剂和理疗可预防伤肢静脉血栓形成和促进淤血吸收及肿胀消退。功能锻炼应循序渐进，主动与被动相结合。
参考文献：
[1]黄公怡，王福权.鹅头钉治疗转子间骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志，1984，4(16)：349.〖1〗
[2]蔡迎峰，陈胜，张维.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义[J].骨与关节损伤杂志，2001，16(3)：178.〖1〗
[3]黄公怡.骨质疏松性骨折[J].老年医学与保健，2003，9(2)：81.收稿日期：20060621
作者简介：张兴泰(1946- )，男，主治医师，四种省射洪县人民医院，629200。
(四川省射洪县人民医院，四川 射洪629200), http://www.100md.com(张兴泰，敬清庭)