小腿外侧皮瓣在胫前软组织缺损修复中的应用
摘要：目的探讨小腿外侧皮瓣在胫前软组织缺损修复中的临床应用效果。方法1999年5月至2005年8月，应用小腿外侧皮瓣逆行修复胫前软组织缺损11 例，切取皮瓣最大面积为20 cm×13 cm，最小为9 cm×6 cm，术后每天观察记录皮瓣成活情况。结果11 例中10 例全部成活，1 例皮瓣尖端小部分皮肤坏死，经换药愈合。结论该皮瓣血供可靠，不损伤肢体主干动脉，厚薄适中，是修复胫前软组织缺损的较好方法。
关键词：皮瓣；修复；软组织缺损
胫前软组织缺损多由外伤所致，但小腿下段软组织少，伤后多有骨外露，很难愈合[1]。小腿外侧皮瓣具有血管解剖恒定、厚薄适中、不损伤足部血供的优点，逐渐成为修复胫前软组织缺损的常用方法[2～3]。我们自1999年5月至2005年8月以来，采用小腿外侧皮瓣逆行修复胫前软组织缺损11 例，效果满意，现报道如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料本组11 例，男10 例，女1 例；年龄20～63 岁，平均31 岁。其中外伤导致胫前皮肤挫灭坏死9 例，外院行胫骨骨折交锁髓内钉内固定术后皮肤坏死1 例，慢性溃疡创面1 例。皮瓣切取最大面积为20 cm×13 cm，最小为9 cm×6 cm。
1.2 手术方法腓骨小头至外踝的中点是腓动脉肌皮支穿出皮肤的关键点，以该处为中心设计皮瓣，部分病例用多普勒血管仪沿腓骨后缘探测腓动脉皮支，以血管穿出点为中心设计皮瓣，使皮瓣1/3位于轴线前方，2/3位于轴线后方。先沿皮瓣前缘切开皮肤，直达深筋膜下，在深筋膜下向后游离皮瓣，在比目鱼肌与腓肠肌所形成的外侧肌间隙中点附近找到其间穿出的皮支或肌皮支，选择较粗的1～2条皮支或肌皮支作为皮瓣的轴心点，重新调整皮瓣的远近端及前后缘以保证皮瓣的血供。按设计切开皮瓣四周，并在深筋膜下向皮支或肌皮支附近解剖分离皮瓣，沿肌间隙切开腓肠肌、比目鱼肌，显露上段的腓动静脉及中下段位于足母长屈肌深层的腓动静脉，沿血管纵行分开足母长屈肌，显露远侧腓动静脉，游离深层血管时要带0.5～1.0 cm肌袖于血管周围，以免损伤血管或引起血管痉挛。切断结扎近端腓动静脉，将皮瓣逆行转移，通过开放隧道覆盖受区创面，间断缝合，无菌敷料包扎并留观察窗。供区创面以中厚皮片覆盖，打包加压包扎。
, 百拇医药
1.3 结果11 例中10 例术后全部成活，1 例皮瓣尖端小部分皮肤坏死，经换药2周后痊愈。所有病例2～10个月随访，皮瓣外形佳，无明显肿胀及臃肿现象(见图1～2)。
图1 - 图2 略
2 讨论
小腿中下段缺乏肌肉组织的缓冲和保护，易受伤害。又由于血运较差，自身不易修复，临床常用的游离皮片移植很难成活。目前趋向于应用皮瓣修复，但是局部转移皮瓣只能修复较小创面；小腿内侧皮瓣则可能在伤时损伤关键点而不适应选取；腓肠神经皮瓣切取范围有限，所需蒂部较宽[4]，且切取后足外侧部感觉丧失[5～6]；交腿皮瓣因住院时间长，病人痛苦多，现一般不使用；吻合血管的游离皮瓣移植，手术操作复杂，风险大，失败率高。近年来我们应用小腿外侧皮瓣修复胫前软组织缺损，取得了良好的临床效果。小腿外侧皮瓣位于小腿外侧，它是以腓动脉皮支为血管蒂的皮瓣。腓动脉的皮支有两种类型，其中直接皮动脉皮支因血管口径较细，不能作为血管蒂用。肌皮动脉皮支一般有2支，穿足母长屈肌肌腹或比目鱼肌肌筋膜后，在距腓骨小头下13～17 cm和18～21 cm处进入小腿外侧皮下，是小腿外侧皮瓣血供的主要支，其外径为0.3～0.8 mm，且皮动脉蒂长约4～5 cm。而腓动脉主干在踝关节平面与胫后动脉有较粗的吻合支，这就为小腿外侧皮瓣提供了解剖学依据[7]。我们应用小腿外侧皮瓣修复胫前软组织缺损是基于腓动脉为肢体非主要动脉，切除该皮瓣后不损害足部血供，在伴有胫前动脉或胫后动脉损伤时仍可应用。同时小腿外侧皮肤皮下脂肪薄，所切取皮瓣不臃肿，术后修复区外观良好，不需再次手术修整是该皮瓣的又一优点。虽然小腿外侧皮瓣逆形转移修复胫前软组织缺损有以上优点，但根据我们的临床体会，要保证术后皮瓣全部成活还需注意以下几点：a)尽管小腿外侧皮瓣的回流静脉有深浅两组[8]，但为了防止术后皮瓣肿胀致血管危象发生，切取皮瓣时仍要带宽约3 cm的含皮肤在内的软组织蒂为好，并使皮蒂的长度略长于从皮瓣旋转点到软组织缺损近端的距离。越过旋转点皮蒂部分成一倒三角形，切口深度达浅筋膜，便于蒂部旋转和防止缝合后该部压力过大影响血运；b)在皮瓣转移时都取开放隧道，防止蒂部受压；c)因腓动静脉位置较深，血管分支多，结扎向腓骨发出的分支有时困难，需要术者做到解剖熟悉、止血彻底、视野清晰、耐心仔细的操作。
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]Fraccalvieri M，Verna G，Dolcet M，et al.The distally based superficial sural flap：our experience in reconsturcting the lower leg and foot[J].Ann Plast Surg，2000，45(2)：132139.〖1〗
[2]林英权，林毅忠，黄新宇，等.应用小腿外侧皮瓣修复小腿下段组织缺损[J].中华显微外科杂志，2003，26(3)：222223.〖1〗
[3]李建伟，尹志江，韩昕光.小腿外侧皮瓣的应用体会[J].伤残医学杂志，2004，12(3)：1415.〖1〗
[4]Yildirim S，Akan M，Gideroglu K，et al.Distallybased neurofasciocutaneous flaps in electrical burns[J].Burns，2002，28(4)：379385.〖1〗
, 百拇医药
[5]张晨，金铸，余江，等.逆形腓肠神经筋膜蒂岛状皮瓣修复小腿下1/3软组织缺损[J].中华整形外科杂志，2003，19(5)：399400.〖1〗
[6]纪柳.腓肠神经营养血管岛状皮瓣的临床应用[J].医师进修杂志，2003，26(20)：2122.〖1〗
[7]顾玉东.四肢的显微外科修复[M].第1版.上海：上海医科大学出版社，1998：6163.〖1〗
[8]徐达传.手功能修复重建外科解剖学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，1996：263264.
作者简介：秦建军(1970- )，男，主治医师，解放军66016部队医院，034000。
(解放军66016部队医院，山西 忻州034000), http://www.100md.com(秦建军，李芳，李建勋，赵晋财)
关键词：皮瓣；修复；软组织缺损
胫前软组织缺损多由外伤所致，但小腿下段软组织少，伤后多有骨外露，很难愈合[1]。小腿外侧皮瓣具有血管解剖恒定、厚薄适中、不损伤足部血供的优点，逐渐成为修复胫前软组织缺损的常用方法[2～3]。我们自1999年5月至2005年8月以来，采用小腿外侧皮瓣逆行修复胫前软组织缺损11 例，效果满意，现报道如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料本组11 例，男10 例，女1 例；年龄20～63 岁，平均31 岁。其中外伤导致胫前皮肤挫灭坏死9 例，外院行胫骨骨折交锁髓内钉内固定术后皮肤坏死1 例，慢性溃疡创面1 例。皮瓣切取最大面积为20 cm×13 cm，最小为9 cm×6 cm。
1.2 手术方法腓骨小头至外踝的中点是腓动脉肌皮支穿出皮肤的关键点，以该处为中心设计皮瓣，部分病例用多普勒血管仪沿腓骨后缘探测腓动脉皮支，以血管穿出点为中心设计皮瓣，使皮瓣1/3位于轴线前方，2/3位于轴线后方。先沿皮瓣前缘切开皮肤，直达深筋膜下，在深筋膜下向后游离皮瓣，在比目鱼肌与腓肠肌所形成的外侧肌间隙中点附近找到其间穿出的皮支或肌皮支，选择较粗的1～2条皮支或肌皮支作为皮瓣的轴心点，重新调整皮瓣的远近端及前后缘以保证皮瓣的血供。按设计切开皮瓣四周，并在深筋膜下向皮支或肌皮支附近解剖分离皮瓣，沿肌间隙切开腓肠肌、比目鱼肌，显露上段的腓动静脉及中下段位于足母长屈肌深层的腓动静脉，沿血管纵行分开足母长屈肌，显露远侧腓动静脉，游离深层血管时要带0.5～1.0 cm肌袖于血管周围，以免损伤血管或引起血管痉挛。切断结扎近端腓动静脉，将皮瓣逆行转移，通过开放隧道覆盖受区创面，间断缝合，无菌敷料包扎并留观察窗。供区创面以中厚皮片覆盖，打包加压包扎。
, 百拇医药
1.3 结果11 例中10 例术后全部成活，1 例皮瓣尖端小部分皮肤坏死，经换药2周后痊愈。所有病例2～10个月随访，皮瓣外形佳，无明显肿胀及臃肿现象(见图1～2)。
图1 - 图2 略
2 讨论
小腿中下段缺乏肌肉组织的缓冲和保护，易受伤害。又由于血运较差，自身不易修复，临床常用的游离皮片移植很难成活。目前趋向于应用皮瓣修复，但是局部转移皮瓣只能修复较小创面；小腿内侧皮瓣则可能在伤时损伤关键点而不适应选取；腓肠神经皮瓣切取范围有限，所需蒂部较宽[4]，且切取后足外侧部感觉丧失[5～6]；交腿皮瓣因住院时间长，病人痛苦多，现一般不使用；吻合血管的游离皮瓣移植，手术操作复杂，风险大，失败率高。近年来我们应用小腿外侧皮瓣修复胫前软组织缺损，取得了良好的临床效果。小腿外侧皮瓣位于小腿外侧，它是以腓动脉皮支为血管蒂的皮瓣。腓动脉的皮支有两种类型，其中直接皮动脉皮支因血管口径较细，不能作为血管蒂用。肌皮动脉皮支一般有2支，穿足母长屈肌肌腹或比目鱼肌肌筋膜后，在距腓骨小头下13～17 cm和18～21 cm处进入小腿外侧皮下，是小腿外侧皮瓣血供的主要支，其外径为0.3～0.8 mm，且皮动脉蒂长约4～5 cm。而腓动脉主干在踝关节平面与胫后动脉有较粗的吻合支，这就为小腿外侧皮瓣提供了解剖学依据[7]。我们应用小腿外侧皮瓣修复胫前软组织缺损是基于腓动脉为肢体非主要动脉，切除该皮瓣后不损害足部血供，在伴有胫前动脉或胫后动脉损伤时仍可应用。同时小腿外侧皮肤皮下脂肪薄，所切取皮瓣不臃肿，术后修复区外观良好，不需再次手术修整是该皮瓣的又一优点。虽然小腿外侧皮瓣逆形转移修复胫前软组织缺损有以上优点，但根据我们的临床体会，要保证术后皮瓣全部成活还需注意以下几点：a)尽管小腿外侧皮瓣的回流静脉有深浅两组[8]，但为了防止术后皮瓣肿胀致血管危象发生，切取皮瓣时仍要带宽约3 cm的含皮肤在内的软组织蒂为好，并使皮蒂的长度略长于从皮瓣旋转点到软组织缺损近端的距离。越过旋转点皮蒂部分成一倒三角形，切口深度达浅筋膜，便于蒂部旋转和防止缝合后该部压力过大影响血运；b)在皮瓣转移时都取开放隧道，防止蒂部受压；c)因腓动静脉位置较深，血管分支多，结扎向腓骨发出的分支有时困难，需要术者做到解剖熟悉、止血彻底、视野清晰、耐心仔细的操作。
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]Fraccalvieri M，Verna G，Dolcet M，et al.The distally based superficial sural flap：our experience in reconsturcting the lower leg and foot[J].Ann Plast Surg，2000，45(2)：132139.〖1〗
[2]林英权，林毅忠，黄新宇，等.应用小腿外侧皮瓣修复小腿下段组织缺损[J].中华显微外科杂志，2003，26(3)：222223.〖1〗
[3]李建伟，尹志江，韩昕光.小腿外侧皮瓣的应用体会[J].伤残医学杂志，2004，12(3)：1415.〖1〗
[4]Yildirim S，Akan M，Gideroglu K，et al.Distallybased neurofasciocutaneous flaps in electrical burns[J].Burns，2002，28(4)：379385.〖1〗
, 百拇医药
[5]张晨，金铸，余江，等.逆形腓肠神经筋膜蒂岛状皮瓣修复小腿下1/3软组织缺损[J].中华整形外科杂志，2003，19(5)：399400.〖1〗
[6]纪柳.腓肠神经营养血管岛状皮瓣的临床应用[J].医师进修杂志，2003，26(20)：2122.〖1〗
[7]顾玉东.四肢的显微外科修复[M].第1版.上海：上海医科大学出版社，1998：6163.〖1〗
[8]徐达传.手功能修复重建外科解剖学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，1996：263264.
作者简介：秦建军(1970- )，男，主治医师，解放军66016部队医院，034000。
(解放军66016部队医院，山西 忻州034000), http://www.100md.com(秦建军，李芳，李建勋，赵晋财)