改良Scott法治疗青年性腰椎椎弓崩裂
摘要：目的评价改良Scott法治疗青年性腰椎椎弓崩裂的临床疗效。方法对12 例青年性腰椎椎弓崩裂患者进行峡部修理、植骨，而后行改良Scott法内固定。结果12 例随访时间6～19个月，平均13个月。患者下腰痛或放射痛等症状显著缓解，按MacNab′s标准，优8 例，良3 例，一般1 例，优良率为91.7%。未见椎弓根螺钉及钢丝松动、断裂，X线融合率为100%。结论改良Scott法是一种符合正常生理解剖的治疗青年性腰椎椎弓崩裂的方法，简单易行，疗效显著，但需掌握适应证。
关键词：改良Scott法；治疗；青年性；腰椎；椎弓崩裂
The Modified Scott Wiring Technique for Direct Repair of Lumbar Spondylosis in Young Patients
FAN Jian1， LIU Fan2， ZHAO Jian2， et al(1. Department of Orthopedics， Qidong People′s Hospital， Qidong 226200， China； 2. Department of Orthopedics， Hospital affiliated Nantong University， Nantong 226001， China)
, 百拇医药
Abstract： Objective To evaluate the clinical effect of modified Scott wiring technique for direct repair of lumbar spondylosis in young patients. Methods 12 young cases with lumbar spondylosis were treated with isthmic debriment， local bone graft and fixation by modified Scott wiring technique. Results All patients were followed up for 6～19 months， 13 on the average. The lower lumbar pain disappeared in 12 patients. According to the MacNab′s scores， the result were excellent in 8 cases，good in 3， fair in 1， and the excellent and good rate was 91.7%. No pedical screw and wire looseness or breakage was found. The xray film showed that the spondylolysis got fusion in all cases. Conclusion The modified Scott wiring technique for direct repair of lumbar spondylosis is accorded with anatomy in young patient， which is effective and requires simple manipulation. But still needs careful selection of patients.
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Key words： modified scott wiring technique； treatment； adolesent； lumbar vertebrae； spondylosis
青年性腰椎椎弓崩裂引发症状性下腰痛的发病率逐渐增加，在年青运动员中达到15%～47%[1]。节段融合有良好的脊柱稳定性及较高的融合率，但手术创伤大，内固定结构复杂，加上融合固定节段多，破坏和改变了正常腰骶部的生理及解剖结构，减少了腰椎的活动度，加速相邻节段的退行性变，易并发迟缓性脊柱疾患，尤其是青少年患者[2]。自2001年7月至2004年10月，我们利用改良Scott法治疗12 例青年性腰椎椎弓崩裂，临床疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组共12 例，男8 例，女4 例；年龄16～31 岁，平均27.3 岁。均有明确的下腰痛而无神经根痛症状，影像检查显示均为L5双侧椎弓崩裂，无椎体间滑脱倾向，无椎间隙狭窄。所有患者都经过本院至少6个月正规保守治疗无效，自愿接受该手术。
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1.2 手术方法常规后正中切口显露到双侧L5椎弓峡部崩裂处，根据病椎后弓的异常活动确定崩裂处，完全清除裂隙间的纤维软骨组织，凿去两端的硬化骨至出少许血为止。用磨钻以双侧峡部裂处为中心仔细制作一矩形植骨床，保证足够的宽度和深度(约45 mm×25 mm×10 mm)，同时将邻近椎板表面去皮质。将带至少一面皮质的自体髂骨块修整后植入峡部的植骨床间并嵌紧，部分松质骨植于骨块和周围椎板表面。按常规方法准确植入双侧椎弓直径为40 mm，长度为45 mm松质骨螺钉各1枚，螺钉旋入时注意稍向内成角10°～15°。用18号钢丝缠绕在螺钉帽部一圈，于植骨块上缘通过，并由棘突基底部穿过。钢丝末端再穿过一个金属钮扣，拧紧后剪除多余钢丝，而后拧紧螺钉，使得植骨块、崩裂处得到进一步加压。所有患者术后常规负压引流24～48 h，2周后支具保护下地，6周后改腰围保护至6个月正常下地。
2 结果
所有病例术后随访时间为6～19个月，平均13个月。临床下腰痛或放射痛等症状都显著缓解，按MacNab′s标准[3]，a)显效：恢复工作能力，偶有腰痛或腿痛，对止痛药无依赖性，体能活动良好，无神经根损伤体征；b)有效：工作能力基本恢复，间隙性轻度腰痛或放射痛，对止痛药无依赖性，体能活动良好，无神经根损伤体征；c)无效：无工作能力，继续疼痛，不能停止使用止痛药，体能活动受限，神经根损伤体征为阳性。通过评估得出优8 例，良3 例，一般1 例，优良率为91.7%。未发现内固定松动、断裂、神经根受损等相关的并发症发生。X线摄片检查腰椎椎弓崩裂均呈骨性愈合，未发现椎体间滑移、椎间隙狭窄等，融合率为100%(见图1)。
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图1 略
3 讨论
3.1 腰椎椎弓崩裂的直接修复固定Kimura于1968年首次描述了峡部裂的直接修复，其后为许多学者有选择地应用于青少年性腰椎椎弓崩裂的治疗。戴力扬等[4]改进了融合方式，进一步验证了直接修复的可行性。为提高融合效果，同时减少术后卧床时间及对石膏、支具等的依赖，陆续发展出了多种辅助内固定方式。Buck螺钉法直接贯穿固定峡部断端，成为最经典的固定方式，文献报告的成功率在83%～100%间[5]。但该术式减少了术中植骨的有效面积，同时正确置钉有较高的技术难度。Nicole和Scott提出了经横突的8字钢丝法[6]，但术中剥离范围广、出血多、操作不便，且有神经根损伤之虞。Salib等对此改进，利用椎弓根钉为支点，以钢丝缠扎后结构，可以简化操作，提高固定强度，也称改良Scott法。而后在Scott法三柱固定的影响下陆续出现多种钩螺钉(棒)[7～8]法。本院近年来利用松质骨螺钉结合钢丝、钮扣系统重新组合应用于12 例青少年腰椎椎弓崩裂直接修复后的固定，临床初步应用效果满意。
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3.2 改良Scott法的优点及应用要点改良Scott法用于峡部裂修复后的单节段固定具有其独特的优势。首先，改良Scott法属三柱固定，强度可靠，生物力学更显示其在峡部骨折中有足够的强度保证[9]，这为术后早期恢复活动，提高峡部融合率创造了条件，也克服了仅后柱固定的Buck钉远期容易断钉的缺点。其次，改良Scott法操作简便，器械简单，术中仅需要标准的椎弓根钉技术，不像Buck钉技术要求高，基层医院同样可以开展。此外，术中植骨不受器械的干扰，可以充分准备植骨床，植骨量足，尤其可以利用张力带加压使峡部断端与骨块间紧密嵌合，提高了稳定性，减小骨端间的微动，有利于融合，也不存在钩螺钉法的椎管占位效应。当然其经济性优势非常明显，在基层容易推广。
3.3 手术适应证峡部裂直接修复固定必须强调严格把握适应证。年龄被认为是影响预后的重要因素之一，因为年长者往往发生椎间盘退变及峡部骨折处硬化、血供不足，修复愈合率低。椎间盘因素也很重要，一般而言，手术节段邻近椎间盘必须完好。但Louis[10]认为，术前椎间盘造影或MRI并非必须，其选择病例标准是椎间盘高度不低于正常的2/3。唐天驷等曾报告一组病例，范围扩大到青壮年Ⅱ度以内的腰椎滑脱且椎间盘无明显退变者。我们的病例选择标准是，明确的下腰痛而无神经根压迫症状，经6个月严格正规保守治疗无效，年龄不超过35 岁，椎间隙高度基本正常，无椎体间滑移。由于应用后随访时间较短，长远的临床疗效还有待临床进一步观察。
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参考文献：
[1]Soler T，Calderon C.Prevalence of spondylosis in the panish elite athlete[J].Am J Sports Med，2000，28(1)：5762.〖1〗
[2]Mihara H，Onari K，Boyle C，et al.The biomechanical effects of spondylosis and its treatment[J].Spine，2003，28(3)：235238.〖1〗
[3]MacNab I.Pain and disability in degenerative disc disease[J].Clin Neurosurg，1973，20(9)：193196.〖1〗
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[4]Dai LY，Jia LS，Yuan W，et al.Direct repair of defect in lumbar spondylolysis and mild isthmic spondylolisthesis by bone grafting，with or without facet joint fusion[J].Eur Spine J，2001，10(1)：7883.〖1〗
[5]Debnath UK，Freeman BJ，Gregory P，et al.Clinical outcome and return to sport after the surgical treatment of spondyloysis in young athletes[J].J Bone Joint Surg(Br)，2003，85(2)：244249.〖1〗
[6]Nicol RO，Scott JH.Lytic spondylolysis：Repair by wiring[J].Spine，1986，11(10)：10271030.〖1〗
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[7]Tokuhashi Y，Matsuzaki H.Repair of Defects in Spondylolysis by segmental Pedicular Screw Hook Fixation[J].Spine，1996，21(17)：20412045.〖1〗
[8]Takiuchi M.Repair of the defect in spondylolysis：durable fixation with pedicle screws and laminar hooks[J].J Bone Joint Surg(Am)，1997，79(6)：818825.〖1〗
[9]Masao Deguchi，Andrew J.Rapoff，Thomas A.Zdeblick.Biomechanical Comparison of Spondylolysis Fixation Techniques[J].Spine，1999，24(4)：328333.〖1〗
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[10]Louis R.Pars interarticularis reconstruction of spondylolysis by plate and screws with grafting without arthrodesis[J].Rev Chir Orthop，1988，74(6)： 549557.
作者简介：樊健(1974- )，男，医学硕士，主治医师，江苏省启东市人民医院，226200。
(1.江苏省启东市人民医院，江苏 启东226200；2.江苏南通大学附属医院，江苏 南通226001), http://www.100md.com(樊健1，刘?2，赵剑2，邵云伟1，张辉1，高为人1)
关键词：改良Scott法；治疗；青年性；腰椎；椎弓崩裂
The Modified Scott Wiring Technique for Direct Repair of Lumbar Spondylosis in Young Patients
FAN Jian1， LIU Fan2， ZHAO Jian2， et al(1. Department of Orthopedics， Qidong People′s Hospital， Qidong 226200， China； 2. Department of Orthopedics， Hospital affiliated Nantong University， Nantong 226001， China)
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Abstract： Objective To evaluate the clinical effect of modified Scott wiring technique for direct repair of lumbar spondylosis in young patients. Methods 12 young cases with lumbar spondylosis were treated with isthmic debriment， local bone graft and fixation by modified Scott wiring technique. Results All patients were followed up for 6～19 months， 13 on the average. The lower lumbar pain disappeared in 12 patients. According to the MacNab′s scores， the result were excellent in 8 cases，good in 3， fair in 1， and the excellent and good rate was 91.7%. No pedical screw and wire looseness or breakage was found. The xray film showed that the spondylolysis got fusion in all cases. Conclusion The modified Scott wiring technique for direct repair of lumbar spondylosis is accorded with anatomy in young patient， which is effective and requires simple manipulation. But still needs careful selection of patients.
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Key words： modified scott wiring technique； treatment； adolesent； lumbar vertebrae； spondylosis
青年性腰椎椎弓崩裂引发症状性下腰痛的发病率逐渐增加，在年青运动员中达到15%～47%[1]。节段融合有良好的脊柱稳定性及较高的融合率，但手术创伤大，内固定结构复杂，加上融合固定节段多，破坏和改变了正常腰骶部的生理及解剖结构，减少了腰椎的活动度，加速相邻节段的退行性变，易并发迟缓性脊柱疾患，尤其是青少年患者[2]。自2001年7月至2004年10月，我们利用改良Scott法治疗12 例青年性腰椎椎弓崩裂，临床疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组共12 例，男8 例，女4 例；年龄16～31 岁，平均27.3 岁。均有明确的下腰痛而无神经根痛症状，影像检查显示均为L5双侧椎弓崩裂，无椎体间滑脱倾向，无椎间隙狭窄。所有患者都经过本院至少6个月正规保守治疗无效，自愿接受该手术。
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1.2 手术方法常规后正中切口显露到双侧L5椎弓峡部崩裂处，根据病椎后弓的异常活动确定崩裂处，完全清除裂隙间的纤维软骨组织，凿去两端的硬化骨至出少许血为止。用磨钻以双侧峡部裂处为中心仔细制作一矩形植骨床，保证足够的宽度和深度(约45 mm×25 mm×10 mm)，同时将邻近椎板表面去皮质。将带至少一面皮质的自体髂骨块修整后植入峡部的植骨床间并嵌紧，部分松质骨植于骨块和周围椎板表面。按常规方法准确植入双侧椎弓直径为40 mm，长度为45 mm松质骨螺钉各1枚，螺钉旋入时注意稍向内成角10°～15°。用18号钢丝缠绕在螺钉帽部一圈，于植骨块上缘通过，并由棘突基底部穿过。钢丝末端再穿过一个金属钮扣，拧紧后剪除多余钢丝，而后拧紧螺钉，使得植骨块、崩裂处得到进一步加压。所有患者术后常规负压引流24～48 h，2周后支具保护下地，6周后改腰围保护至6个月正常下地。
2 结果
所有病例术后随访时间为6～19个月，平均13个月。临床下腰痛或放射痛等症状都显著缓解，按MacNab′s标准[3]，a)显效：恢复工作能力，偶有腰痛或腿痛，对止痛药无依赖性，体能活动良好，无神经根损伤体征；b)有效：工作能力基本恢复，间隙性轻度腰痛或放射痛，对止痛药无依赖性，体能活动良好，无神经根损伤体征；c)无效：无工作能力，继续疼痛，不能停止使用止痛药，体能活动受限，神经根损伤体征为阳性。通过评估得出优8 例，良3 例，一般1 例，优良率为91.7%。未发现内固定松动、断裂、神经根受损等相关的并发症发生。X线摄片检查腰椎椎弓崩裂均呈骨性愈合，未发现椎体间滑移、椎间隙狭窄等，融合率为100%(见图1)。
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图1 略
3 讨论
3.1 腰椎椎弓崩裂的直接修复固定Kimura于1968年首次描述了峡部裂的直接修复，其后为许多学者有选择地应用于青少年性腰椎椎弓崩裂的治疗。戴力扬等[4]改进了融合方式，进一步验证了直接修复的可行性。为提高融合效果，同时减少术后卧床时间及对石膏、支具等的依赖，陆续发展出了多种辅助内固定方式。Buck螺钉法直接贯穿固定峡部断端，成为最经典的固定方式，文献报告的成功率在83%～100%间[5]。但该术式减少了术中植骨的有效面积，同时正确置钉有较高的技术难度。Nicole和Scott提出了经横突的8字钢丝法[6]，但术中剥离范围广、出血多、操作不便，且有神经根损伤之虞。Salib等对此改进，利用椎弓根钉为支点，以钢丝缠扎后结构，可以简化操作，提高固定强度，也称改良Scott法。而后在Scott法三柱固定的影响下陆续出现多种钩螺钉(棒)[7～8]法。本院近年来利用松质骨螺钉结合钢丝、钮扣系统重新组合应用于12 例青少年腰椎椎弓崩裂直接修复后的固定，临床初步应用效果满意。
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3.2 改良Scott法的优点及应用要点改良Scott法用于峡部裂修复后的单节段固定具有其独特的优势。首先，改良Scott法属三柱固定，强度可靠，生物力学更显示其在峡部骨折中有足够的强度保证[9]，这为术后早期恢复活动，提高峡部融合率创造了条件，也克服了仅后柱固定的Buck钉远期容易断钉的缺点。其次，改良Scott法操作简便，器械简单，术中仅需要标准的椎弓根钉技术，不像Buck钉技术要求高，基层医院同样可以开展。此外，术中植骨不受器械的干扰，可以充分准备植骨床，植骨量足，尤其可以利用张力带加压使峡部断端与骨块间紧密嵌合，提高了稳定性，减小骨端间的微动，有利于融合，也不存在钩螺钉法的椎管占位效应。当然其经济性优势非常明显，在基层容易推广。
3.3 手术适应证峡部裂直接修复固定必须强调严格把握适应证。年龄被认为是影响预后的重要因素之一，因为年长者往往发生椎间盘退变及峡部骨折处硬化、血供不足，修复愈合率低。椎间盘因素也很重要，一般而言，手术节段邻近椎间盘必须完好。但Louis[10]认为，术前椎间盘造影或MRI并非必须，其选择病例标准是椎间盘高度不低于正常的2/3。唐天驷等曾报告一组病例，范围扩大到青壮年Ⅱ度以内的腰椎滑脱且椎间盘无明显退变者。我们的病例选择标准是，明确的下腰痛而无神经根压迫症状，经6个月严格正规保守治疗无效，年龄不超过35 岁，椎间隙高度基本正常，无椎体间滑移。由于应用后随访时间较短，长远的临床疗效还有待临床进一步观察。
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参考文献：
[1]Soler T，Calderon C.Prevalence of spondylosis in the panish elite athlete[J].Am J Sports Med，2000，28(1)：5762.〖1〗
[2]Mihara H，Onari K，Boyle C，et al.The biomechanical effects of spondylosis and its treatment[J].Spine，2003，28(3)：235238.〖1〗
[3]MacNab I.Pain and disability in degenerative disc disease[J].Clin Neurosurg，1973，20(9)：193196.〖1〗
, 百拇医药
[4]Dai LY，Jia LS，Yuan W，et al.Direct repair of defect in lumbar spondylolysis and mild isthmic spondylolisthesis by bone grafting，with or without facet joint fusion[J].Eur Spine J，2001，10(1)：7883.〖1〗
[5]Debnath UK，Freeman BJ，Gregory P，et al.Clinical outcome and return to sport after the surgical treatment of spondyloysis in young athletes[J].J Bone Joint Surg(Br)，2003，85(2)：244249.〖1〗
[6]Nicol RO，Scott JH.Lytic spondylolysis：Repair by wiring[J].Spine，1986，11(10)：10271030.〖1〗
, 百拇医药
[7]Tokuhashi Y，Matsuzaki H.Repair of Defects in Spondylolysis by segmental Pedicular Screw Hook Fixation[J].Spine，1996，21(17)：20412045.〖1〗
[8]Takiuchi M.Repair of the defect in spondylolysis：durable fixation with pedicle screws and laminar hooks[J].J Bone Joint Surg(Am)，1997，79(6)：818825.〖1〗
[9]Masao Deguchi，Andrew J.Rapoff，Thomas A.Zdeblick.Biomechanical Comparison of Spondylolysis Fixation Techniques[J].Spine，1999，24(4)：328333.〖1〗
, 百拇医药
[10]Louis R.Pars interarticularis reconstruction of spondylolysis by plate and screws with grafting without arthrodesis[J].Rev Chir Orthop，1988，74(6)： 549557.
作者简介：樊健(1974- )，男，医学硕士，主治医师，江苏省启东市人民医院，226200。
(1.江苏省启东市人民医院，江苏 启东226200；2.江苏南通大学附属医院，江苏 南通226001), http://www.100md.com(樊健1，刘?2，赵剑2，邵云伟1，张辉1，高为人1)