多节段外固定架治疗胫腓骨多段粉碎性骨折
摘要：目的探讨多节段外固定架治疗胫腓骨多段粉碎性骨折的疗效。方法对2003年10月至2005年10月我院收治的9 例胫腓骨多段粉碎性骨折患者进行多节段外固定架治疗，术后早期功能锻炼。结果术后所有患者平均随访13.5个月，骨折愈合时间为5～8个月，平均6.3个月，1 例出现针道感染。结论多节段外固定架治疗胫腓骨多段粉碎性骨折是一种简便又安全有效的治疗方法。
关键词：胫腓骨骨折；外固定架；治疗
随着工农业和交通工具的发展，高能量损伤所导致的胫腓骨多段粉碎性骨折较以前多见。钢板内固定对软组织剥离多，髓内钉固定操作困难。2003年10月至2005年10月，我院采用多节段外固定架治疗胫腓骨多段粉碎性骨折9 例，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组9 例，男6 例，女3 例；年龄18～43 岁，平均34.5 岁。左侧4 例，右侧5 例。开放性骨折(Gustilo Ⅱ型)4 例，闭合性骨折5 例。受伤原因：车祸伤7 例，重物砸伤2 例。合并其他肢体骨折1 例，颅脑损伤1 例，腹腔脏器损伤1 例。按AO/ASIF分类属于C2型。
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1.2 治疗方法闭合骨折患者入院后予以跟骨牵引，抬高患肢，7～10 d肿胀消退后手术。其中4 例开放性骨折急诊手术。手术材料选用单边半针三维多节段外固定架。手术方法：采用连续硬膜外麻醉或腰麻，患者平卧位，在胫前以两骨折端为中心取纵行小切口(开放性骨折沿原伤口适当延长)，切口应尽量小能显露骨折端即可，无移位和移位很小的骨折可以不做切口。清理断端内软组织复位，斜行螺旋骨折及大的蝶形块可根据情况采用螺钉或可吸收缝线有限内固定增加局部稳定性，但不必过多剥离软组织强求解剖复位，用复位钳临时固定。根据骨折的部位及距离选择连杆长度合适的支架置于前内侧，在远近段及中段选择合适进针点，分别从安全间隙不同平面穿过固定针，应尽量增加固定针数(至少2枚)，安装连杆旋紧各关节。测试牢固可靠且被动活动膝踝关节可，冲洗伤口，留置橡皮引流片，缝合关闭切口。术后预防应用抗生素4～5 d，观察肢体肿胀及末梢情况，检查支架松动情况，鼓励患者早期进行邻近关节活动锻炼。
1.3 治疗结果本组9 例均得到随访，随访时间6～15个月，平均13.5个月。1 例出现针道浅表感染，经换药引流后控制，无神经血管损伤，无固定针松动外固定失效。所有骨折均愈合，愈合时间6～10个月，平均8.3个月。X线片结合临床检查证实骨折愈合后，去除外固定架，无明显肢体短缩和成角畸形，行走步态正常，膝踝关节活动正常。按JohnerWruh评定标准[1]，本组优8 例，良1 例，优良率100%。
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2 讨论
2.1 胫腓骨多段骨折的特点和治疗方法胫腓骨多段粉碎性骨折多由高能量直接暴力所致，常常伴有其他合并伤和不同程度的软组织损伤，选择治疗方法必须考虑到患者的全身情况和软组织损伤情况。胫腓骨多段骨折的治疗有许多方法，但各有其缺陷[2]：a)传统的闭合复位以石膏、支具等制动，难以达到解剖复位，不易维持肢体长度及对位对线，不利于伤口的换药治疗，易引起压疮、关节僵硬等并发症；b)持续跟骨牵引对局部血供干扰小，但同样纠正骨折对位较差，易导致骨折端分离，患者需长期卧床不能活动，护理极为不便，并发症较多，仅作为一种临时治疗措施；c)切开复位钢板内固定需做大范围的软组织剥离，进一步损害已遭受严重破坏的骨折端血供，对骨折的愈合极为不利。多段骨折范围大，内固定操作困难较大有的甚至无法进行。坚强内固定阻止骨痂生长，延长骨骼在充分重塑之前对内固定物的依赖时间，不符合生物学固定原则。患肢软组织损伤重时，内固定增加了发生感染、骨筋膜室综合征的危险；d)交锁髓内钉治疗多段骨折疗效满意，但需要特殊的设备，操作复杂，多段粉碎骨折有时插钉较为困难甚至失败。胫骨髓腔不规则，髓内钉对多段粉碎严重骨折稳定性控制欠佳，易导致肢体短缩及成角。对于开放性骨折的髓内钉固定尚存在着争议，这也限制了它的作用。
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2.2 多节段外固定架的特点及其治疗胫腓骨多段粉碎性骨折的优缺点随着交通事故导致的肢体高能量损伤的增加，对于伴有严重软组织损伤的开放性骨折、大范围粉碎性骨折，内固定技术的局限性逐渐显现出来，而外固定架此时却显示出它的优越性。多节段外固定架两段连杆均可伸缩，固定针夹头万向调节，可以增加数量，可以形成60°～80°夹角的多平面立体固定，受力更均匀，抗旋转抗剪切能力明显增加[3]，从而具有固定跨度大、调整灵活、牢固可靠的特点，在治疗多段粉碎骨折上有它的独到之处[4]，根据我们的经验，有如下优点：a)外固定手术创伤小、时间短、失血少、操作简单、无需特殊设备和特殊训练便于基层医院开展；b)切口暴露小，仅需显露骨折端即可，对软组织剥离少，最大限度地减少了对骨折端血供的破坏，这对骨折的愈合极为有利；c)骨折各段均有固定针固定，稳定性控制较佳，可以使各断端间均保持位置甚至轻度加压；d)对于粉碎性骨折复位困难者，仅需穿针调整恢复肢体的长度和对线即可；e)术后允许相邻关节立即活动及肢体早期活动，从而可减轻水肿和防止关节僵硬，对于多发伤患者，可以根据合并伤治疗的需要而保持在某种特殊位置；f)胫腓骨多段粉碎性骨折常伴有软组织损伤，术后可以直接观察肢体和创面情况，并有助于治疗和换药，便于护理；g)拆除外固定架和螺钉简单、快捷，免除了二次手术的痛苦，减少了治疗费用。但是随着外固定架的广泛应用，它的缺点也逐渐被发现，主要有以下几点：a)针道感染是外固定架治疗最常见的并发症，主要由于穿针技术粗暴及皮肤针道护理不当引起，也有穿针部位皮肤条件差所致[5]；b)固定针松动和外固定失效。在骨折愈合过程中，由于固定针长期承受不同方向的应力，因此它的松动是一种自然过程；c)骨折端的再移位和畸开愈合，原因有固定针松动和过早负重；d)骨折延迟愈合和不愈合不是外固定架治疗固有的并发症，发生原因有原始创伤严重，骨折复位不满意，骨折端固定不稳定，骨折端固定过分坚强；e)软组织损伤：不在安全间隙内而盲目穿针的恶果就是血管神经损伤，肌肉或肌腱被固定针穿过，就如同被拴在树桩上一样，产生拴桩效应[6]；f)肢体保温及日常生活均不方便。
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2.3 多节段外固定架治疗的注意事项为了充分发挥多节段外固定架的优点，尽量避免其缺点，我们对过去临床应用的经验进行了总结，认为在手术操作时应注意：a)严格掌握外固定架的适应证。Gustilo Ⅲ型骨折、多发多段骨折、合并感染和/或软组织缺损的骨折等是最佳适应证。在长骨多段骨折中，股骨和肱骨周围肌肉丰富，外固定架难以达到充分固定[7]，且易产生拴桩效应影响邻近关节的活动，应尽量避免选用；b)对于开放性骨折，应彻底清创；c)术中应尽量少剥离，减少对骨折端血供的破坏；d)术中应尽可能恢复骨折的对位对线，必要时结合有限内固定，以增加断端的稳定性，但亦不过分强求解剖复位；e)穿针应选择在安全间隙内，轻柔钝性分离切口下的软组织直至骨质，选锋利的钻头用手摇钻或低速电钻钻孔，钻孔过程中要滴水降温。固定针应从骨干中央穿过对侧皮质；f)使用多平面固定，根据情况增加固定针的数量及其分布的距离，以增加骨折端的稳定性；g)术后应经常观察肢体的肿胀及末梢情况，检查支架有无松动，做到有问题早发现、早处理。每1 例骨折都有它的特殊性，因此治疗也应该个性化，要根据患者的年龄、全身情况、局部软组织和骨质损伤情况选择一种对他而言最为恰当的治疗方法。外固定架不是治疗所有骨折的最佳方法，选择好适应证，才能让它最好地发挥作用。多节段外固定架治疗胫腓骨多段粉碎性骨折，手术操作简单、对血供破坏小、稳定性好、术后可早期活动、无明显并发症，是一种简便而又安全有效的治疗方法。
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参考文献：
[1]Johner R，Wruhs O.Classification of tibia shafit fractures and correlation with results after rigid internal fixation [J].Clin Ortheop Relat Res，1983，(178)：725.〖1〗
[2]项良碧，龚旭生，祖启明.矩形髓内钉治疗胫骨多节段骨折[J].中国矫形外科杂志，2000，7(5)：431433.〖1〗
[3]柳光元，关平，王志强.双平面单侧多功能外固定架研制与临床应用[J].临床骨科杂志，2001，(4)4：276277.〖1〗
[4]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2000：393.〖1〗
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[5]贺西京，李吾成，陈伯伦，等.外固定器治疗中针道感染及其防治[J].中华骨科杂志，1996，16(10)：630.〖1〗
[6]荣国威，王承武.骨折[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2004：11401141.〖1〗
[7]侯树勋.充分利用骨外固定器在创伤救治中的作用[J].创伤外科杂志，2005，7(6)：401403.收稿日期：20060727
作者简介：把其兵(1975- )，男，主治医师，安徽省明光市中医院，239400。
(安徽省明光市中医院，安徽 明光239400), 百拇医药
关键词：胫腓骨骨折；外固定架；治疗
随着工农业和交通工具的发展，高能量损伤所导致的胫腓骨多段粉碎性骨折较以前多见。钢板内固定对软组织剥离多，髓内钉固定操作困难。2003年10月至2005年10月，我院采用多节段外固定架治疗胫腓骨多段粉碎性骨折9 例，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组9 例，男6 例，女3 例；年龄18～43 岁，平均34.5 岁。左侧4 例，右侧5 例。开放性骨折(Gustilo Ⅱ型)4 例，闭合性骨折5 例。受伤原因：车祸伤7 例，重物砸伤2 例。合并其他肢体骨折1 例，颅脑损伤1 例，腹腔脏器损伤1 例。按AO/ASIF分类属于C2型。
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1.2 治疗方法闭合骨折患者入院后予以跟骨牵引，抬高患肢，7～10 d肿胀消退后手术。其中4 例开放性骨折急诊手术。手术材料选用单边半针三维多节段外固定架。手术方法：采用连续硬膜外麻醉或腰麻，患者平卧位，在胫前以两骨折端为中心取纵行小切口(开放性骨折沿原伤口适当延长)，切口应尽量小能显露骨折端即可，无移位和移位很小的骨折可以不做切口。清理断端内软组织复位，斜行螺旋骨折及大的蝶形块可根据情况采用螺钉或可吸收缝线有限内固定增加局部稳定性，但不必过多剥离软组织强求解剖复位，用复位钳临时固定。根据骨折的部位及距离选择连杆长度合适的支架置于前内侧，在远近段及中段选择合适进针点，分别从安全间隙不同平面穿过固定针，应尽量增加固定针数(至少2枚)，安装连杆旋紧各关节。测试牢固可靠且被动活动膝踝关节可，冲洗伤口，留置橡皮引流片，缝合关闭切口。术后预防应用抗生素4～5 d，观察肢体肿胀及末梢情况，检查支架松动情况，鼓励患者早期进行邻近关节活动锻炼。
1.3 治疗结果本组9 例均得到随访，随访时间6～15个月，平均13.5个月。1 例出现针道浅表感染，经换药引流后控制，无神经血管损伤，无固定针松动外固定失效。所有骨折均愈合，愈合时间6～10个月，平均8.3个月。X线片结合临床检查证实骨折愈合后，去除外固定架，无明显肢体短缩和成角畸形，行走步态正常，膝踝关节活动正常。按JohnerWruh评定标准[1]，本组优8 例，良1 例，优良率100%。
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2 讨论
2.1 胫腓骨多段骨折的特点和治疗方法胫腓骨多段粉碎性骨折多由高能量直接暴力所致，常常伴有其他合并伤和不同程度的软组织损伤，选择治疗方法必须考虑到患者的全身情况和软组织损伤情况。胫腓骨多段骨折的治疗有许多方法，但各有其缺陷[2]：a)传统的闭合复位以石膏、支具等制动，难以达到解剖复位，不易维持肢体长度及对位对线，不利于伤口的换药治疗，易引起压疮、关节僵硬等并发症；b)持续跟骨牵引对局部血供干扰小，但同样纠正骨折对位较差，易导致骨折端分离，患者需长期卧床不能活动，护理极为不便，并发症较多，仅作为一种临时治疗措施；c)切开复位钢板内固定需做大范围的软组织剥离，进一步损害已遭受严重破坏的骨折端血供，对骨折的愈合极为不利。多段骨折范围大，内固定操作困难较大有的甚至无法进行。坚强内固定阻止骨痂生长，延长骨骼在充分重塑之前对内固定物的依赖时间，不符合生物学固定原则。患肢软组织损伤重时，内固定增加了发生感染、骨筋膜室综合征的危险；d)交锁髓内钉治疗多段骨折疗效满意，但需要特殊的设备，操作复杂，多段粉碎骨折有时插钉较为困难甚至失败。胫骨髓腔不规则，髓内钉对多段粉碎严重骨折稳定性控制欠佳，易导致肢体短缩及成角。对于开放性骨折的髓内钉固定尚存在着争议，这也限制了它的作用。
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2.2 多节段外固定架的特点及其治疗胫腓骨多段粉碎性骨折的优缺点随着交通事故导致的肢体高能量损伤的增加，对于伴有严重软组织损伤的开放性骨折、大范围粉碎性骨折，内固定技术的局限性逐渐显现出来，而外固定架此时却显示出它的优越性。多节段外固定架两段连杆均可伸缩，固定针夹头万向调节，可以增加数量，可以形成60°～80°夹角的多平面立体固定，受力更均匀，抗旋转抗剪切能力明显增加[3]，从而具有固定跨度大、调整灵活、牢固可靠的特点，在治疗多段粉碎骨折上有它的独到之处[4]，根据我们的经验，有如下优点：a)外固定手术创伤小、时间短、失血少、操作简单、无需特殊设备和特殊训练便于基层医院开展；b)切口暴露小，仅需显露骨折端即可，对软组织剥离少，最大限度地减少了对骨折端血供的破坏，这对骨折的愈合极为有利；c)骨折各段均有固定针固定，稳定性控制较佳，可以使各断端间均保持位置甚至轻度加压；d)对于粉碎性骨折复位困难者，仅需穿针调整恢复肢体的长度和对线即可；e)术后允许相邻关节立即活动及肢体早期活动，从而可减轻水肿和防止关节僵硬，对于多发伤患者，可以根据合并伤治疗的需要而保持在某种特殊位置；f)胫腓骨多段粉碎性骨折常伴有软组织损伤，术后可以直接观察肢体和创面情况，并有助于治疗和换药，便于护理；g)拆除外固定架和螺钉简单、快捷，免除了二次手术的痛苦，减少了治疗费用。但是随着外固定架的广泛应用，它的缺点也逐渐被发现，主要有以下几点：a)针道感染是外固定架治疗最常见的并发症，主要由于穿针技术粗暴及皮肤针道护理不当引起，也有穿针部位皮肤条件差所致[5]；b)固定针松动和外固定失效。在骨折愈合过程中，由于固定针长期承受不同方向的应力，因此它的松动是一种自然过程；c)骨折端的再移位和畸开愈合，原因有固定针松动和过早负重；d)骨折延迟愈合和不愈合不是外固定架治疗固有的并发症，发生原因有原始创伤严重，骨折复位不满意，骨折端固定不稳定，骨折端固定过分坚强；e)软组织损伤：不在安全间隙内而盲目穿针的恶果就是血管神经损伤，肌肉或肌腱被固定针穿过，就如同被拴在树桩上一样，产生拴桩效应[6]；f)肢体保温及日常生活均不方便。
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2.3 多节段外固定架治疗的注意事项为了充分发挥多节段外固定架的优点，尽量避免其缺点，我们对过去临床应用的经验进行了总结，认为在手术操作时应注意：a)严格掌握外固定架的适应证。Gustilo Ⅲ型骨折、多发多段骨折、合并感染和/或软组织缺损的骨折等是最佳适应证。在长骨多段骨折中，股骨和肱骨周围肌肉丰富，外固定架难以达到充分固定[7]，且易产生拴桩效应影响邻近关节的活动，应尽量避免选用；b)对于开放性骨折，应彻底清创；c)术中应尽量少剥离，减少对骨折端血供的破坏；d)术中应尽可能恢复骨折的对位对线，必要时结合有限内固定，以增加断端的稳定性，但亦不过分强求解剖复位；e)穿针应选择在安全间隙内，轻柔钝性分离切口下的软组织直至骨质，选锋利的钻头用手摇钻或低速电钻钻孔，钻孔过程中要滴水降温。固定针应从骨干中央穿过对侧皮质；f)使用多平面固定，根据情况增加固定针的数量及其分布的距离，以增加骨折端的稳定性；g)术后应经常观察肢体的肿胀及末梢情况，检查支架有无松动，做到有问题早发现、早处理。每1 例骨折都有它的特殊性，因此治疗也应该个性化，要根据患者的年龄、全身情况、局部软组织和骨质损伤情况选择一种对他而言最为恰当的治疗方法。外固定架不是治疗所有骨折的最佳方法，选择好适应证，才能让它最好地发挥作用。多节段外固定架治疗胫腓骨多段粉碎性骨折，手术操作简单、对血供破坏小、稳定性好、术后可早期活动、无明显并发症，是一种简便而又安全有效的治疗方法。
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参考文献：
[1]Johner R，Wruhs O.Classification of tibia shafit fractures and correlation with results after rigid internal fixation [J].Clin Ortheop Relat Res，1983，(178)：725.〖1〗
[2]项良碧，龚旭生，祖启明.矩形髓内钉治疗胫骨多节段骨折[J].中国矫形外科杂志，2000，7(5)：431433.〖1〗
[3]柳光元，关平，王志强.双平面单侧多功能外固定架研制与临床应用[J].临床骨科杂志，2001，(4)4：276277.〖1〗
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[5]贺西京，李吾成，陈伯伦，等.外固定器治疗中针道感染及其防治[J].中华骨科杂志，1996，16(10)：630.〖1〗
[6]荣国威，王承武.骨折[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2004：11401141.〖1〗
[7]侯树勋.充分利用骨外固定器在创伤救治中的作用[J].创伤外科杂志，2005，7(6)：401403.收稿日期：20060727
作者简介：把其兵(1975- )，男，主治医师，安徽省明光市中医院，239400。
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