胫骨平台骨折的手术治疗
胫骨平台骨折多为严重暴力所致，常见于高处坠落伤(17%)、交通事故伤及生活伤(52%)[1]。由于致伤力的大小、方向、作用时间、伤者骨质的强度及受伤时肢体位置不同，骨折呈多种形态，可以是劈裂、压缩、粉碎骨折和单髁、双髁骨折，也可以合并半月板、韧带损伤。2002年1月至2004年1月，我们采取内、外侧髌旁或正中入路，应用高尔夫钢板治疗胫骨平台骨折31 例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组31 例，男20 例，女11 例；年龄22～66 岁，平均41 岁。左膝19 例，右膝12 例。按schazker分型[1]，Ⅰ型3 例，Ⅱ型7 例，Ⅳ型11 例，Ⅴ型7 例，Ⅵ型3 例。合并半月板损伤2 例，合并前十字韧带止点撕脱4 例。
1.2 手术方法腰麻或硬膜外麻醉后患者取平卧位，大腿根部置充气止血带，用标准胫骨平台内、外侧髌旁入路，切开皮肤、皮下组织，劈开髂胫束，显露内、外侧髁及双髁骨折。我们取正中切口，因胫骨前软组织较少，不行皮下游离，经皮直达骨膜下剥离。探查修复损伤的半月板，显露骨折断端，直视下牵引复位。我们通常先用克氏针临时固定，对于塌陷骨折，在平台下3 cm骨皮质处开以横行的扁孔，宽度与塌陷关节面宽度大致相等。用骨膜剥离子将塌陷的平台作为整体撬起，骨缺损处取髂骨植入松质骨填充、压实。对于内髁骨折则行骨膜下剥离到内髁后方，触之达良好复位后，选用合适的高尔夫钢板固定。术中X线正侧位片证实，胫骨平台关节面平整，内、外侧髁骨折复位良好。在拧入螺钉时一定要使内髁板的螺钉固定到外髁，外髁板的螺钉固定到内侧，达到坚强固定的目的。对合并有胫骨结节骨折的行自前向后空心螺钉固定，对合并有交叉韧带损伤的用钢丝固定。对于合并半月板损伤的病人，有人提到在骨折手术治疗中实行了半月板切除术的病人74%出现了继发性退行性变，而半月板未受损伤的或被修补的病例中退行性变的发生率仅为37%，有明显的区别[2]。我们在手术中很少实行半月板切除术，而行Ⅰ期修补术。
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1.3 术后处理术后给予石膏固定4周，常规应用抗生素1周，于内和外侧分别放置负压吸引48～72 h，当引流量少于50 mL/d，拔除引流管，加压包扎。鼓励患者行股四头肌等长主动收缩练习，4周后拆除石膏，进行膝关节屈伸活动，必要时行CPM机功能锻炼，6周后扶双拐患肢免负重下地，3个月后逐渐负重。
2 结果
25 例获得随访，随访时间平均10个月。按Merchant评分标准[2]，对功能、疼痛程度、步态、膝关节稳定程度和功能活动范围5个项目进行评分。其中2 例膝关节屈曲活动度小于90°，结果定为差，其余患者优良，优良率88%。
3 讨论
胫骨平台骨折的治疗原则是达到关节面的解剖复位，恢复正常力线，进行坚强固定，最大程度地保护软组织，逐渐功能锻炼，最终获得良好的关节功能[3]。我们对于单髁或双髁骨折塌陷大于0.5 cm的患者行手术治疗，直视下可以达到精确的关节面复位，同时在塌陷骨折复位后骨缺损充实的植骨和钢板内固定高尔夫钢板有较好的支撑和固定作用。可以早期行膝关节功能练习，减少并发症发生。精确关节面复位和坚强内固定是关节软骨再生的前提，尽量解剖复位植骨高尔夫钢板内固定，较好地满足了胫骨平台骨折的需要。年龄较大者，如合并膝关节退行性变，为手术禁忌证。由于关节炎的存在，术后关节疼痛不可避免，失去了手术的意义。此种病例应先行保守治疗后期行关节置换术。手术切口选择较为重要，既要较好的暴露又要避免影响皮肤血运至皮肤坏死，所以手术中骨膜下剥离很重要，切口要有足够的长度以缓解牵引力[4]。手术中牵引复位至关重要，术后要严格观察切口处皮缘情况。因胫骨平台为松质骨，皮下积血有时较多，常合并感染以至钢板外露，使住院天数延长。我们采用内、外侧放置引流管24～72 h。胫骨平台骨折复位不佳有以下几种原因：a)正位X线片显示关节面出现中心凹陷；b)移位的骨折块本身有压缩；c)植骨不实；d)胫骨平台骨折间夹有碎骨块；e)骨折整体复位垫起不足；f)术中拍摄X线片时透视角度不好，造成复位良好的假象。f)在骨折端过多的填塞植骨造成骨折分离移位[5]。我们认为在手术复位中应避免上述失误是手术成功的关键所在。总之，选用前内或前外侧髌旁或正中切口高尔夫钢板内固定，对胫骨平台骨折提供了坚强固定在于高尔夫钢板的精确塑性，且能防止术后移位，并发症较少，膝关节功能锻炼恢复满意，是一种较好的治疗方法。
, 百拇医药
参考文献：
[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：10341035.〖1〗
[2]刘?，刘涛，黄勇，等.胫骨平台骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20(9)：635.〖1〗
[3]张立兴，吴希瑞.胫骨平台骨折的治疗进展[J].实用骨科杂志，2005，11(6)：239.〖1〗
[4]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：2038.〖1〗
[5]张贵林，荣国戚，吴新宝，等.胫骨平台骨折手术效果不佳的原因分析[J].中华骨科杂志，2000，20(4)：219221.
作者简介：马海生(1957- )，男，副主任医师，山西省汾西县人民医院，031500。
(山西省汾西县人民医院，山西 汾西031500), http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料本组31 例，男20 例，女11 例；年龄22～66 岁，平均41 岁。左膝19 例，右膝12 例。按schazker分型[1]，Ⅰ型3 例，Ⅱ型7 例，Ⅳ型11 例，Ⅴ型7 例，Ⅵ型3 例。合并半月板损伤2 例，合并前十字韧带止点撕脱4 例。
1.2 手术方法腰麻或硬膜外麻醉后患者取平卧位，大腿根部置充气止血带，用标准胫骨平台内、外侧髌旁入路，切开皮肤、皮下组织，劈开髂胫束，显露内、外侧髁及双髁骨折。我们取正中切口，因胫骨前软组织较少，不行皮下游离，经皮直达骨膜下剥离。探查修复损伤的半月板，显露骨折断端，直视下牵引复位。我们通常先用克氏针临时固定，对于塌陷骨折，在平台下3 cm骨皮质处开以横行的扁孔，宽度与塌陷关节面宽度大致相等。用骨膜剥离子将塌陷的平台作为整体撬起，骨缺损处取髂骨植入松质骨填充、压实。对于内髁骨折则行骨膜下剥离到内髁后方，触之达良好复位后，选用合适的高尔夫钢板固定。术中X线正侧位片证实，胫骨平台关节面平整，内、外侧髁骨折复位良好。在拧入螺钉时一定要使内髁板的螺钉固定到外髁，外髁板的螺钉固定到内侧，达到坚强固定的目的。对合并有胫骨结节骨折的行自前向后空心螺钉固定，对合并有交叉韧带损伤的用钢丝固定。对于合并半月板损伤的病人，有人提到在骨折手术治疗中实行了半月板切除术的病人74%出现了继发性退行性变，而半月板未受损伤的或被修补的病例中退行性变的发生率仅为37%，有明显的区别[2]。我们在手术中很少实行半月板切除术，而行Ⅰ期修补术。
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1.3 术后处理术后给予石膏固定4周，常规应用抗生素1周，于内和外侧分别放置负压吸引48～72 h，当引流量少于50 mL/d，拔除引流管，加压包扎。鼓励患者行股四头肌等长主动收缩练习，4周后拆除石膏，进行膝关节屈伸活动，必要时行CPM机功能锻炼，6周后扶双拐患肢免负重下地，3个月后逐渐负重。
2 结果
25 例获得随访，随访时间平均10个月。按Merchant评分标准[2]，对功能、疼痛程度、步态、膝关节稳定程度和功能活动范围5个项目进行评分。其中2 例膝关节屈曲活动度小于90°，结果定为差，其余患者优良，优良率88%。
3 讨论
胫骨平台骨折的治疗原则是达到关节面的解剖复位，恢复正常力线，进行坚强固定，最大程度地保护软组织，逐渐功能锻炼，最终获得良好的关节功能[3]。我们对于单髁或双髁骨折塌陷大于0.5 cm的患者行手术治疗，直视下可以达到精确的关节面复位，同时在塌陷骨折复位后骨缺损充实的植骨和钢板内固定高尔夫钢板有较好的支撑和固定作用。可以早期行膝关节功能练习，减少并发症发生。精确关节面复位和坚强内固定是关节软骨再生的前提，尽量解剖复位植骨高尔夫钢板内固定，较好地满足了胫骨平台骨折的需要。年龄较大者，如合并膝关节退行性变，为手术禁忌证。由于关节炎的存在，术后关节疼痛不可避免，失去了手术的意义。此种病例应先行保守治疗后期行关节置换术。手术切口选择较为重要，既要较好的暴露又要避免影响皮肤血运至皮肤坏死，所以手术中骨膜下剥离很重要，切口要有足够的长度以缓解牵引力[4]。手术中牵引复位至关重要，术后要严格观察切口处皮缘情况。因胫骨平台为松质骨，皮下积血有时较多，常合并感染以至钢板外露，使住院天数延长。我们采用内、外侧放置引流管24～72 h。胫骨平台骨折复位不佳有以下几种原因：a)正位X线片显示关节面出现中心凹陷；b)移位的骨折块本身有压缩；c)植骨不实；d)胫骨平台骨折间夹有碎骨块；e)骨折整体复位垫起不足；f)术中拍摄X线片时透视角度不好，造成复位良好的假象。f)在骨折端过多的填塞植骨造成骨折分离移位[5]。我们认为在手术复位中应避免上述失误是手术成功的关键所在。总之，选用前内或前外侧髌旁或正中切口高尔夫钢板内固定，对胫骨平台骨折提供了坚强固定在于高尔夫钢板的精确塑性，且能防止术后移位，并发症较少，膝关节功能锻炼恢复满意，是一种较好的治疗方法。
, 百拇医药
参考文献：
[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：10341035.〖1〗
[2]刘?，刘涛，黄勇，等.胫骨平台骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20(9)：635.〖1〗
[3]张立兴，吴希瑞.胫骨平台骨折的治疗进展[J].实用骨科杂志，2005，11(6)：239.〖1〗
[4]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：2038.〖1〗
[5]张贵林，荣国戚，吴新宝，等.胫骨平台骨折手术效果不佳的原因分析[J].中华骨科杂志，2000，20(4)：219221.
作者简介：马海生(1957- )，男，副主任医师，山西省汾西县人民医院，031500。
(山西省汾西县人民医院，山西 汾西031500), http://www.100md.com