三叶草钢板内固定治疗老年人肱骨近端骨折
摘要：目的分析三叶草钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效。方法将21 例老年肱骨外科颈粉碎性骨折，按Neet分类，二部分骨折16 例，三部分骨折5 例，行切开复位三叶草钢板内固定治疗，术后早期功能锻炼，并观察4、8、12周，6个月、12个月骨折愈合情况及肩关节功能恢复情况。结果20 例获得平均16个月(6～36个月)的随访，1 例失访。20 例骨折均愈合，愈合时间为3～8个月，平均4.6个月。按Neer评分标准，优10 例，良6 例，可4 例，总优良率达80.0%。结论三叶草钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折疗效良好，是一种较理想的治疗方法。
关键词：肱骨外科颈；骨折内固定：三叶草钢板
The treatment of comminuted fracture of surgical neck of aged people humers by clover nickelclad internal fixation
, 百拇医药
SONG Yonghuan
单位?Abstract：Objective To observe a clinical curative effect of comminuted fracture of surgical neck of aged people humers by clover nickelclad internal fixation.Method In 21 aged people with comminuted fracture of surgical neck of humers，according to Neer typing，16 examples are two parts fracture，5 examples are three parts fracture，all patients were treated by clover nickelclad internal fixation and exercise after operation.Then observe the complexion of fracture concrescence and the complexion of shoulder jointfunctionrenew in 4，8，12 weeks，6months，12months.Results 20 examples were followedup average 16 months，1 examples were missed，20 examples union of bone fracture，the time of union was 38 months，the average time was 4.6 months.according to Neer score standard，10 examples were excellent，6 examples were good，4 examples were acceptable.The rate of fine reach to 80.0%.Conclusions The clinical curative effect of comminuted fracture of surgical neck of aged people humers by clover nickelclad internal fixation was good and ideal curative approach.
, 百拇医药
Key words：
老年人肱骨近端骨折在临床上比较常见。由于伴有骨质疏松，治疗难度较大，治疗方法颇有争议。保守治疗通常难以取得满意的疗效[1]。本文将2001年1月至2004年12月在我院行切开复位三叶草型钢板内固定治疗的老年肱骨近端骨折21 例进行临床观察，获得较好的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组21 例，男6 例，女15 例，年龄61～82 岁，平均年龄70.5 岁。左侧7 例，右侧14 例。致伤原因：车祸5 例，高处坠落伤1 例，摔伤15 例。骨折分类按Neer分类标准：Ⅱ部分骨折16 例、Ⅲ部分骨折5 例，其中伴有肱骨大结节骨折为3 例、小结节骨折为2 例，骨折伴肩关节脱位3 例，均为前脱位，开放性骨折为1 例。上述均为新鲜骨折，均无血管神经损伤，术前在X线透视下手法复位失败而改行手术治疗。
, 百拇医药
1.2 手术方法臂丛或全身麻醉，仰卧，患肩轻微外展，采取患肩三角肌和胸大肌间沟切口，保护并牵开头静脉，牵开或翻开三角肌，显露肱骨外科颈骨折端。有肩关节脱位者先行复位后再行骨折端复位，避免对骨折片软组织过多的剥离。复位满意后选择合适长度的三叶草钢板置于肱骨的外侧面，把肱骨头、结节部骨块和肱骨干固定在一起，骨折比较粉碎，骨折片较多时，先用克氏针暂时固定，骨干部选用皮质骨螺丝钉固定，头部则以松质骨螺丝钉固定，并保证头部有3～4枚钉固定。安装头部螺丝钉时可采用“C”臂X光机透视，以确保螺钉不穿出关节面，未在钢板处的较大骨折片，用可吸收螺钉或固定棒固定，钢板上端不可放置过高，避免产生肩峰撞击征。术中发现有骨缺损同时给与植骨，有肩袖损伤，予以修复。术后子以肩关节吊带保护3～4周。一般3天后可以做肩肘关节被动功能练习，第2周开始做主动钟摆式活动，第4～6周可以做轻柔的被动前屈和内外旋活动。
2 结果
本组21 例病例中随访20 例，随访时间6～36个月，平均16个月，观察4、8、12周，6个月、12个月骨折愈合情况及肩关节功能恢复情况。采用Neet评分法评定疗效12[2]。评分标准总分为100分，疼痛占35分，功能使用情况占30分，活动范围占25分，解剖位置占10分。评定在90分以上为优，80～89分为良，70～79分为一般，70分以下为差。本组20随访病例均愈合良好，愈合时间为3～8个月，平均4.6个月。随访末的最终疗效按Neer评分，优10 例，良6 例，尚可4 例，总优良率为50.0%。
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3 讨论
肱骨近端骨折在临床上比较常见，尤其是老年人因骨质疏松，发生率较高，且易出现粉碎性骨折，治疗难度较大。中老年人常伴骨质疏松且易发肩周粘连，使治疗更加困难。手法复位能达到骨折复位效果，但常常缺乏有效的外固定，而长期的外固定易引起肌肉萎缩，关节囊及韧带的松驰，致创伤性肱骨头下移症[3]。肱骨近端二部分无移位骨折以保守治疗为主[4]，但有移位骨折且移位>1 cm、成角>45度、肱骨干向内移位经闭合复位无效者以手术治疗为佳。三部分骨折手术治疗效果明显超过保守治疗[5]，常采用切开复位内固定，以达到解剖复位，早期功能锻炼的目的。四部分骨折治疗争议较多，有的学者主张行切开复位内固定[6]，而有的学者主张一期行肩关节置换[7]，但两者均有各自的适应证及优缺点，应根据具体情况加以选择。肱骨外科颈骨折的手术治疗应尽量恢复解剖形态，坚强的内固定，提供早期功能锻炼，不破坏肱骨头的血运及防止进一步破坏，以减少肱骨头缺血性坏死，争取获得比保守治疗更好的效果。我们应用三叶草钢板治疗老年肱骨近端骨折，取得了较好的临床疗效，总优良率达80.0%。三叶草钢板较薄，随肱骨近端的解剖形态塑形；面积不大，较组织损伤较小；钢板构型与人体肱骨近端相匹配，具有很好的包容作用；钢板上的钉孔较多，可根据骨折的形状选择螺钉的位置与角度，即使老年骨折患者，由于肱骨外科颈骨折部位特殊，有骨质疏松，也能稳定骨块，避免术后骨折移位，提供早期功能锻炼，有利于防止关节僵硬，尽可能保证骨折愈合，恢复肩关节功能。肱骨近端骨折术后临床疗效，不仅与患者全身情况、骨折类型和内固定的选择有关，而且也与术中处理及后术功能锻炼密切相关。术中应尽量减少对骨折断端血运的破坏，远离骨折部位进行复位，钢板上端不可放置过高，尽量保护和修复肩袖，以免术后产生肩关节不稳、关节功能障碍及肩峰撞击综合症。张作君[8]认为若肱骨头远距离脱位，两结节骨折块移位>1 cm，应考虑肩袖损伤。骨缺损者应给与自体骨或异体骨植骨，促进骨折愈合。老年肱骨外科颈骨折术后继发肩关节僵硬比较常见。应在医护人员的指导下术后积极开始正确的早期功能锻炼。如病人年龄大、合并症多或骨质疏松严重，应适当延长肩关节吊带保护时间，不要过早行功能锻炼。对这类病人一般术后1周左右开始做肩肘关节被动功能练习，第3周左右开始做主动功能锻炼。并且同时治疗合并症及药物治疗骨质疏松。本组疗交不满意的20%患者考虑与依从性差或老年人因合并症多、骨质疏松较严重，限制其早期功能锻炼有关。本组应用三叶草钢板治疗老年肱骨近端骨折固定牢固、复位满意、并发症少、骨折愈合率高，早期开努功能锻炼，肩关节功能恢复良好，是一种较理想的方法。
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参考文献：
[1]Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures.Ⅱ.Treatment of threepart nd fourpart displacement[J].J Bone Joint Surg (Am).1970，52：10901193.〖1〗
[2]Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures.Ⅰ.Classification andevaluation[J].J Bone Joint Surg (Am).1970，52：10771089.〖1〗
[3]邱红明.创伤性肱骨头下移症[J].中国骨伤杂志，1995，8(3)：19.〖1〗
[4]CourtBrown CM，Castermole H，Mcqueen MM.Impalted valgus (B1.1) of the proximal humerus.The results of nonoperative treatment J Bone Joint Surg[Br].2002，84：504508.〖1〗
, http://www.100md.com
[5]Williams GR Jr，Wong KL.Twopart.threepart fracture：open reduction and internal fixation versus close reduction and percutanrous pinning Orthop Clin North AM.2000，31：121.〖1〗
[6]Naranja RJ Jr Lannotti JP Displaced three and four part proximal humerus fracture：evaluation and management[J].J Am Acad Orthop Surg.2000，82：373382.〖1〗
[7]Hawkins RJ，Switlyk P.Acute prosthetic replacement for severe fractures of the proximal humerus[J].Clin Orthop Relat Res，1993，289：156160.〖1〗
[8]张作君、张传礼、郭淑菊等.肱骨近端粉碎性骨折的选择治疗[J].中国矫形外科杂志，200，7(6)：614.
作者简介：宋永焕(1976- )，男，医师，温州医学院附属第二医院骨科，325000。
(温州医学院附属第二医院骨科，浙江 温州 325000), http://www.100md.com
关键词：肱骨外科颈；骨折内固定：三叶草钢板
The treatment of comminuted fracture of surgical neck of aged people humers by clover nickelclad internal fixation
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单位?Abstract：Objective To observe a clinical curative effect of comminuted fracture of surgical neck of aged people humers by clover nickelclad internal fixation.Method In 21 aged people with comminuted fracture of surgical neck of humers，according to Neer typing，16 examples are two parts fracture，5 examples are three parts fracture，all patients were treated by clover nickelclad internal fixation and exercise after operation.Then observe the complexion of fracture concrescence and the complexion of shoulder jointfunctionrenew in 4，8，12 weeks，6months，12months.Results 20 examples were followedup average 16 months，1 examples were missed，20 examples union of bone fracture，the time of union was 38 months，the average time was 4.6 months.according to Neer score standard，10 examples were excellent，6 examples were good，4 examples were acceptable.The rate of fine reach to 80.0%.Conclusions The clinical curative effect of comminuted fracture of surgical neck of aged people humers by clover nickelclad internal fixation was good and ideal curative approach.
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Key words：
老年人肱骨近端骨折在临床上比较常见。由于伴有骨质疏松，治疗难度较大，治疗方法颇有争议。保守治疗通常难以取得满意的疗效[1]。本文将2001年1月至2004年12月在我院行切开复位三叶草型钢板内固定治疗的老年肱骨近端骨折21 例进行临床观察，获得较好的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组21 例，男6 例，女15 例，年龄61～82 岁，平均年龄70.5 岁。左侧7 例，右侧14 例。致伤原因：车祸5 例，高处坠落伤1 例，摔伤15 例。骨折分类按Neer分类标准：Ⅱ部分骨折16 例、Ⅲ部分骨折5 例，其中伴有肱骨大结节骨折为3 例、小结节骨折为2 例，骨折伴肩关节脱位3 例，均为前脱位，开放性骨折为1 例。上述均为新鲜骨折，均无血管神经损伤，术前在X线透视下手法复位失败而改行手术治疗。
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1.2 手术方法臂丛或全身麻醉，仰卧，患肩轻微外展，采取患肩三角肌和胸大肌间沟切口，保护并牵开头静脉，牵开或翻开三角肌，显露肱骨外科颈骨折端。有肩关节脱位者先行复位后再行骨折端复位，避免对骨折片软组织过多的剥离。复位满意后选择合适长度的三叶草钢板置于肱骨的外侧面，把肱骨头、结节部骨块和肱骨干固定在一起，骨折比较粉碎，骨折片较多时，先用克氏针暂时固定，骨干部选用皮质骨螺丝钉固定，头部则以松质骨螺丝钉固定，并保证头部有3～4枚钉固定。安装头部螺丝钉时可采用“C”臂X光机透视，以确保螺钉不穿出关节面，未在钢板处的较大骨折片，用可吸收螺钉或固定棒固定，钢板上端不可放置过高，避免产生肩峰撞击征。术中发现有骨缺损同时给与植骨，有肩袖损伤，予以修复。术后子以肩关节吊带保护3～4周。一般3天后可以做肩肘关节被动功能练习，第2周开始做主动钟摆式活动，第4～6周可以做轻柔的被动前屈和内外旋活动。
2 结果
本组21 例病例中随访20 例，随访时间6～36个月，平均16个月，观察4、8、12周，6个月、12个月骨折愈合情况及肩关节功能恢复情况。采用Neet评分法评定疗效12[2]。评分标准总分为100分，疼痛占35分，功能使用情况占30分，活动范围占25分，解剖位置占10分。评定在90分以上为优，80～89分为良，70～79分为一般，70分以下为差。本组20随访病例均愈合良好，愈合时间为3～8个月，平均4.6个月。随访末的最终疗效按Neer评分，优10 例，良6 例，尚可4 例，总优良率为50.0%。
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3 讨论
肱骨近端骨折在临床上比较常见，尤其是老年人因骨质疏松，发生率较高，且易出现粉碎性骨折，治疗难度较大。中老年人常伴骨质疏松且易发肩周粘连，使治疗更加困难。手法复位能达到骨折复位效果，但常常缺乏有效的外固定，而长期的外固定易引起肌肉萎缩，关节囊及韧带的松驰，致创伤性肱骨头下移症[3]。肱骨近端二部分无移位骨折以保守治疗为主[4]，但有移位骨折且移位>1 cm、成角>45度、肱骨干向内移位经闭合复位无效者以手术治疗为佳。三部分骨折手术治疗效果明显超过保守治疗[5]，常采用切开复位内固定，以达到解剖复位，早期功能锻炼的目的。四部分骨折治疗争议较多，有的学者主张行切开复位内固定[6]，而有的学者主张一期行肩关节置换[7]，但两者均有各自的适应证及优缺点，应根据具体情况加以选择。肱骨外科颈骨折的手术治疗应尽量恢复解剖形态，坚强的内固定，提供早期功能锻炼，不破坏肱骨头的血运及防止进一步破坏，以减少肱骨头缺血性坏死，争取获得比保守治疗更好的效果。我们应用三叶草钢板治疗老年肱骨近端骨折，取得了较好的临床疗效，总优良率达80.0%。三叶草钢板较薄，随肱骨近端的解剖形态塑形；面积不大，较组织损伤较小；钢板构型与人体肱骨近端相匹配，具有很好的包容作用；钢板上的钉孔较多，可根据骨折的形状选择螺钉的位置与角度，即使老年骨折患者，由于肱骨外科颈骨折部位特殊，有骨质疏松，也能稳定骨块，避免术后骨折移位，提供早期功能锻炼，有利于防止关节僵硬，尽可能保证骨折愈合，恢复肩关节功能。肱骨近端骨折术后临床疗效，不仅与患者全身情况、骨折类型和内固定的选择有关，而且也与术中处理及后术功能锻炼密切相关。术中应尽量减少对骨折断端血运的破坏，远离骨折部位进行复位，钢板上端不可放置过高，尽量保护和修复肩袖，以免术后产生肩关节不稳、关节功能障碍及肩峰撞击综合症。张作君[8]认为若肱骨头远距离脱位，两结节骨折块移位>1 cm，应考虑肩袖损伤。骨缺损者应给与自体骨或异体骨植骨，促进骨折愈合。老年肱骨外科颈骨折术后继发肩关节僵硬比较常见。应在医护人员的指导下术后积极开始正确的早期功能锻炼。如病人年龄大、合并症多或骨质疏松严重，应适当延长肩关节吊带保护时间，不要过早行功能锻炼。对这类病人一般术后1周左右开始做肩肘关节被动功能练习，第3周左右开始做主动功能锻炼。并且同时治疗合并症及药物治疗骨质疏松。本组疗交不满意的20%患者考虑与依从性差或老年人因合并症多、骨质疏松较严重，限制其早期功能锻炼有关。本组应用三叶草钢板治疗老年肱骨近端骨折固定牢固、复位满意、并发症少、骨折愈合率高，早期开努功能锻炼，肩关节功能恢复良好，是一种较理想的方法。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures.Ⅱ.Treatment of threepart nd fourpart displacement[J].J Bone Joint Surg (Am).1970，52：10901193.〖1〗
[2]Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures.Ⅰ.Classification andevaluation[J].J Bone Joint Surg (Am).1970，52：10771089.〖1〗
[3]邱红明.创伤性肱骨头下移症[J].中国骨伤杂志，1995，8(3)：19.〖1〗
[4]CourtBrown CM，Castermole H，Mcqueen MM.Impalted valgus (B1.1) of the proximal humerus.The results of nonoperative treatment J Bone Joint Surg[Br].2002，84：504508.〖1〗
, http://www.100md.com
[5]Williams GR Jr，Wong KL.Twopart.threepart fracture：open reduction and internal fixation versus close reduction and percutanrous pinning Orthop Clin North AM.2000，31：121.〖1〗
[6]Naranja RJ Jr Lannotti JP Displaced three and four part proximal humerus fracture：evaluation and management[J].J Am Acad Orthop Surg.2000，82：373382.〖1〗
[7]Hawkins RJ，Switlyk P.Acute prosthetic replacement for severe fractures of the proximal humerus[J].Clin Orthop Relat Res，1993，289：156160.〖1〗
[8]张作君、张传礼、郭淑菊等.肱骨近端粉碎性骨折的选择治疗[J].中国矫形外科杂志，200，7(6)：614.
作者简介：宋永焕(1976- )，男，医师，温州医学院附属第二医院骨科，325000。
(温州医学院附属第二医院骨科，浙江 温州 325000), http://www.100md.com