DHS与PFN治疗老年不稳定型转子间骨折
摘要：目的比较老年不稳定型转子间骨折采用动力髋螺钉和股骨近端髓内钉固定的手术疗效。方法62 例不稳定型老年转子间骨折患者中，30 例采用动力髋螺钉固定，32 例采用股骨近端髓内钉固定，并对手术资料、术后并发症及髋关节功能进行临床随访分析。结果与DHS组相比，PFN组手术时间短，切口小，术中出血量及术后引流量少，骨折临床愈合时间短，且可早期下床负重而不增加术后并发症发生率。结论PFN技术创伤小、操作简单、固定牢靠、并发症少，是治疗老年不稳定型转子间骨折的理想方法之一。
关键词：动力髋螺钉；股骨近端髓内钉；治疗；老年；转子间骨折
Analysis of Treatment of Aged Unstable Intertrochanteric Fractures with PFN and DHS
WU Yapeng1， ZHANG Qiong2， LI Kainan3， et al
, http://www.100md.com
(1. Department of Orthopaedics， The Affiliated Taihe Hospital of Yunyang Medical Collage， Shiyan 442000， China； 2. Department of Neurosurgery， The Affiliated Taihe Hospital of Yunyang Medical Collage， Shiyan 442000， China； 3. Department of Orthopaedics， The Railroad Center Hospital of Chengdu， Chengdu 610081， China)
Abstract： Objective To compare DHS with PFN in the treatment of aged unstable intertrochanteric fractures. Methods 62 patients with intertrochanteric fracture were included. 30 cases were operated with DHS while 32 cases with PFN. Clinical assessments included operation details， complications and functional recovery of hip joint in the two groups at fellowups. Results PFN was implanted with a significantly smaller incision and shorter operative time and clinical healing time， fewer blood loss and drainage. The PFN group had an earlier weightbearing without a higher rate of complication. Conclusion PFN is one of the ideal choices for the treatment of aged unstable intertrochanteric fractures.
, 百拇医药
Key words： dynamic hip screw； proximal femur nail； treatment； aged； intertrochanteric fracture
股骨转子间骨折为临床常见骨折，多见于老年人。随着社会老龄化，其骨折发生率也呈上升趋势。由于手术能显著降低病死率及致残率[1]，早期手术治疗及功能锻炼观点已被广泛接受。对于稳定型骨折，动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)目前已被广泛接受，而对于不稳定型股骨转子间骨折的具体应用仍有分歧。我院分别采用DHS及股骨近端髓内钉(proximal femur nail，PFN)治疗62 例不稳定型转子间骨折，现回顾总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料自2000年2月至2004年6月我院共收治股骨转子间骨折110 例，根据TronzoEvans分类，其中有62 例属于Ⅲ型、Ⅳ型及逆转子间骨折型，均属于不稳定型闭合性骨折。男22 例，女40 例，年龄60～91 岁(平均74 岁)。30 例采用DHS固定，32 例采用PFN固定。两组患者年龄、骨折类型构成及骨质疏松程度构成见表1。统计方法采用秩和检验，其差异无统计学意义(P>0.05)，有可比型。
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1.2 手术方法两组患者术前均予以皮肤牵引或胫骨结节牵引制动，完善相关检查后，平均5 d(2～13 d)后手术。手术在全麻或硬膜外麻醉下于骨科牵引床上进行。术中辅助C型臂X线机透视监控骨折复位，患肢中立位牵引复位，纠正患肢短缩、旋转畸形，恢复颈干角。DHS组手术方法采用髋关节外侧入路，将股外侧肌从其后缘适当剥离，显露股骨转子，具体手术方式采用AO[2]推荐手术方法。PFN组采用大转子近侧入路，钝性分离臂中肌达股骨大转子顶点区域，在髋内收位按Grosse[3]推荐手术方法置入PFN。
表1 DHS组与PFN组在年龄、骨折类型构成及骨质疏松情况方面的比较 略
1.3 围手术期处理所有患者均于术前半小时开始使用抗生素，至术后3～5 d，关闭切口，常规置引流24～36 h，并记录引流量。使用DHS固定病例，一般术后3 d即采用CPM机被动活动髋关节，术后2周扶双拐不负重下床活动，3个月即骨折愈合后完全负重。使用PFN固定病例，一般术后即允许患者坐起，术后3 d即可坐轮椅活动，1周后即可扶双拐部分负重活动，逐渐过渡到完全负重。对于严重骨质疏松者，两组患者均相应推迟负重时间，X线片显示有明显骨痂形成后方可完全负重。出院后每月随访一次，骨折临床愈合后每3个月一次。
, 百拇医药
1.4 观察指标及数据处理记录观察项目分别为切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、骨折愈合时间、术后功能恢复程度、并发症。对所有数据采用SPSS 11.5统计软件进行分析，以P<0.05为差异有显著性意义(双尾检验)。
2 结果
所有病例均获随访，时间6～32个月，平均15.1个月。术后髋关节功能恢复程度在骨折平均临床愈合时间(术后第12周)进行，参照Harris髋关节功能评分标准评价术后功能。各项观察指标、疗效、并发症比较见表2～4。
表2 术中及术后观察资料比较 略
两组患者手术资料比较显示，在手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、骨折愈合时间上PFN组优于DHS组(P<0.05)，具有统计学意义；在疗效评定方面，PFN组优于DHS组(P<0.05)；在并发症方面，总发生率之间的差别无显著性意义，然而DHS内翻畸形明显高于PFN组(P<0.05)。
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3 讨论
股骨转子间骨折为老年人常见损伤，患者平均年龄70 岁。由于老年人骨质疏松，且转子间骨质松脆，故骨折常为粉碎性，不稳定型。早期手术治疗是目前公认的观点，稳定固定、早期活动、尽快恢复伤前的功能是治疗目标。考虑到老年人体质一般较差，合并内科疾患多，手术选择上更强调操作简单，创伤小，内固定确切有效。Curtis等[4]指出股骨近端承受大约体重2.5倍的应力，这要求内固定物具有很高的自身稳定性，同时内固定物在股骨颈内有很强的把持力。作为髓外固定系统的代表，DHS已经成为治疗股骨转子间骨折的重要手段之一。它固定于股骨上端外侧皮质，主要分担张应力。结构上由1根沿股骨头方向较粗的滑动螺钉和侧方套筒钢板组成，抗弯能力强，粗螺钉在套筒上滑动，有加压和滑动双重作用。螺钉在套筒上有防旋设计，具有一定的抗旋转能力，适合于各种类型的转子间骨折[5]。但对于不稳定型骨折，Wolfgang等[6]报道采用DHS内固定出现并发症及失败率高达21%。对于股骨转子内后臂缺乏支持的不稳定型骨折，由于股骨矩的压应力传导中断，导致过多的压应力作用于钉棒结合处，其应力可较小转子完整时增大一倍，极易引起钉棒疲劳性断裂，发生再骨折。为了增加DHS的稳定性必须对股骨转子间内侧支撑结构进行重建，因此相应增加了手术难度，扩大了手术范围，进一步增加了失血量。同时由于DHS为髓外偏心固定，对大转子外侧皮质相对完整性有较高的要求，若大转子外侧进针点粉碎，则不能应用DHS。有关学者认为不稳定型转子间骨折经DHS固定以后，以肢体缩短为代价增加骨折稳定性，而且手术创伤大，周围组织剥离多，血运破坏较重，因而主张应用于内侧皮质连续的稳定型转子间骨折。Haynes等[7]研究表明髓内固定因其杠杆力臂更短而比髓外固定在负重状态下更稳定，更符合生物力学，因此作为髓内固定系统的代表，Gamma钉在临床上一度得到广泛的应用。它由滑动髋螺钉结合髓内钉技术研制而成，由于它较标准DHS更靠近股骨矩，这就增加了植入物的力学强度，测试表明Gamma钉的失败负荷高达5 000 N。在固定不稳定型转子间骨折时不易造成骨折塌陷和肢体短缩，并且对于骨折稳定性要求不高，避免了骨折解剖重建的需要。只要螺钉放置在正确的位置，其稳定性足以满足患者早期主动活动和部分负重的要求，很好的解决了复位后小转子不完整，大转子粉碎骨折或其外侧皮质不完整等常见手术难题。同时它属于一种半闭合手术，创伤小，出血量少，不破坏骨膜及血管，因而手术范围、时间、出血量都大大减少。然而进一步的临床研究发现应用Gamma钉治疗转子间骨折，其并发症高达8%～15%[8]，主要有钉尾附近股骨干骨折，股骨颈螺钉切出等。这与Gamma钉本身过于坚强，外翻角度过大，与股骨近端解剖形态不完全相符及钉尾过粗密切相关。Albareda等[9]认为股骨干骨折是Gamma钉特定并发症难以克服，从而限制了Gamma钉在临床上的进一步使用。PFN在继承Gamma钉优点的基础上，又作了进一步的改良，较好的克服了其缺点，包括减小直径，不必扩髓，髓内钉外翻角度减少为6°，上端可置两枚螺钉于股骨头，远端锁钉与主钉远端距离较长，且远端设计为58 mm长可屈性减压滑槽。这些改进有效的减少了手术创伤和局部骨量的丢失并降低了拉力螺钉对股骨头剪切力和主钉远端的应力集中，增加了骨折断端压力，显著降低了股骨干骨折等严重并发症。本研究中34 例患者采用PFN治疗，优良率达90.63%，疗效满意，明显优于DHS组，且术中术后资料显示PFN创伤小，骨折愈合早。在术后功能活动上，PFN组早于DHS组，但术后并发症并不比后者高。对转子间骨折我们不仅要根据骨折类型选用适当的内固定物，同时还应加强围手术期处理及规范手术操作，提高疗效及进一步降低术中术后并发症。同时我们认为以下方面应该引起重视：a)必须重视导致股骨转子间骨折的病因——骨质疏松。在早期手术治疗并强化内固定的同时，必须加强预防和治疗骨质疏松。它对于降低转子间骨折致残率，提高疗效及生存率，减少并发症尤为重要。b)按实际情况严格掌握和指导患者术后下地负重时机及功能锻炼是避免术后并发症的关键。对于严重骨质疏松者，身体过度肥胖者，尤其术中复位，内固定物位置欠佳者不宜早期负重，待10～12周行X线片证实骨折愈合后方可负重行走。c)重视不稳定型骨折的复位，转子间骨折移位程度与治疗效果成反比，正确复位是内固定物生效的前提。对于不稳定型骨折，复位程度差，往往是内固定物失效的重要原因。尽管PFN不强调解剖复位，但良好的复位能促进骨折愈合及可早期下床活动。通过临床应用及统计学分析，我们认为PFN治疗老年不稳定型股骨转子间骨折较DHS有明显的优势，具有创伤小、出血量少、操作简单、抗旋转确实、骨折并发症少、适应证广的特点，是治疗不稳定型股骨转子间骨折的理想方法。
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2004：866.〖1〗
[2]荣国威，翟桂华，刘沂，等.骨科内固定[M].第3版.北京：人民卫生出版社，1995：191195.〖1〗
[3]Grosse A，Taglang G.A new device for the treatment of trochanteric fractures of the femur with a new nail [J].J Bone Joint Surg(Am)，1990，62：11851189.〖1〗
[4]Curtis MJ，Jinnah RH，Wilson V，et al.Proximal femoral fracture：a biomechanical study to compare intramedullary and extramedullary fixation[J].Injury，1994，25(2)：99.〖1〗
, http://www.100md.com
[5]荣国威，翟桂华，刘沂，等.骨科内固定[M].第3版.北京：人民卫生出版社，1995：191195.〖1〗
[6]Wolfgang GL，Bryant MH，O′Neil JP.Treatment of intertrochanteric fracture of the femur using sliding screw plate fixation[J].Clin Orthop，1982，(163)：148.〖1〗
[7]Haynes RC，Poll RG，Miles AW，et al.Failures of femoral head fixation：a cadaveric analysis of lag screw cut out with the gamma locking nail and AO DHS [J].Injury，1997，28(5-6)：337341.〖1〗
, http://www.100md.com
[8]Domingo LJ，Cecilia D，Herrera A，et al.Trochanteric fractures treated with a proximal femoral nail[J].Int Orthop，2001，25(5)：298301.〖1〗
[9]Albareda J，Laderiga A，Palanca D，et al.Compressions and technical problems with the Gamma nail[J].Int Orthop，1996，20(1)：4750.
作者简介：吴亚鹏(1976- )，男，主治医师，郧阳医学院附属太和医院，442000。
(1.湖北郧阳医学院附属太和医院脊柱外科，湖北 十堰 442000；2.郧阳医学院附属太和医院神经外科，湖北 十堰442000；3.成都铁路中医院骨科，四川 成都610081), 百拇医药(吴亚鹏1，张琼2，李开南3，王达义1，温国宏1)
关键词：动力髋螺钉；股骨近端髓内钉；治疗；老年；转子间骨折
Analysis of Treatment of Aged Unstable Intertrochanteric Fractures with PFN and DHS
WU Yapeng1， ZHANG Qiong2， LI Kainan3， et al
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(1. Department of Orthopaedics， The Affiliated Taihe Hospital of Yunyang Medical Collage， Shiyan 442000， China； 2. Department of Neurosurgery， The Affiliated Taihe Hospital of Yunyang Medical Collage， Shiyan 442000， China； 3. Department of Orthopaedics， The Railroad Center Hospital of Chengdu， Chengdu 610081， China)
Abstract： Objective To compare DHS with PFN in the treatment of aged unstable intertrochanteric fractures. Methods 62 patients with intertrochanteric fracture were included. 30 cases were operated with DHS while 32 cases with PFN. Clinical assessments included operation details， complications and functional recovery of hip joint in the two groups at fellowups. Results PFN was implanted with a significantly smaller incision and shorter operative time and clinical healing time， fewer blood loss and drainage. The PFN group had an earlier weightbearing without a higher rate of complication. Conclusion PFN is one of the ideal choices for the treatment of aged unstable intertrochanteric fractures.
, 百拇医药
Key words： dynamic hip screw； proximal femur nail； treatment； aged； intertrochanteric fracture
股骨转子间骨折为临床常见骨折，多见于老年人。随着社会老龄化，其骨折发生率也呈上升趋势。由于手术能显著降低病死率及致残率[1]，早期手术治疗及功能锻炼观点已被广泛接受。对于稳定型骨折，动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)目前已被广泛接受，而对于不稳定型股骨转子间骨折的具体应用仍有分歧。我院分别采用DHS及股骨近端髓内钉(proximal femur nail，PFN)治疗62 例不稳定型转子间骨折，现回顾总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料自2000年2月至2004年6月我院共收治股骨转子间骨折110 例，根据TronzoEvans分类，其中有62 例属于Ⅲ型、Ⅳ型及逆转子间骨折型，均属于不稳定型闭合性骨折。男22 例，女40 例，年龄60～91 岁(平均74 岁)。30 例采用DHS固定，32 例采用PFN固定。两组患者年龄、骨折类型构成及骨质疏松程度构成见表1。统计方法采用秩和检验，其差异无统计学意义(P>0.05)，有可比型。
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1.2 手术方法两组患者术前均予以皮肤牵引或胫骨结节牵引制动，完善相关检查后，平均5 d(2～13 d)后手术。手术在全麻或硬膜外麻醉下于骨科牵引床上进行。术中辅助C型臂X线机透视监控骨折复位，患肢中立位牵引复位，纠正患肢短缩、旋转畸形，恢复颈干角。DHS组手术方法采用髋关节外侧入路，将股外侧肌从其后缘适当剥离，显露股骨转子，具体手术方式采用AO[2]推荐手术方法。PFN组采用大转子近侧入路，钝性分离臂中肌达股骨大转子顶点区域，在髋内收位按Grosse[3]推荐手术方法置入PFN。
表1 DHS组与PFN组在年龄、骨折类型构成及骨质疏松情况方面的比较 略
1.3 围手术期处理所有患者均于术前半小时开始使用抗生素，至术后3～5 d，关闭切口，常规置引流24～36 h，并记录引流量。使用DHS固定病例，一般术后3 d即采用CPM机被动活动髋关节，术后2周扶双拐不负重下床活动，3个月即骨折愈合后完全负重。使用PFN固定病例，一般术后即允许患者坐起，术后3 d即可坐轮椅活动，1周后即可扶双拐部分负重活动，逐渐过渡到完全负重。对于严重骨质疏松者，两组患者均相应推迟负重时间，X线片显示有明显骨痂形成后方可完全负重。出院后每月随访一次，骨折临床愈合后每3个月一次。
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1.4 观察指标及数据处理记录观察项目分别为切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、骨折愈合时间、术后功能恢复程度、并发症。对所有数据采用SPSS 11.5统计软件进行分析，以P<0.05为差异有显著性意义(双尾检验)。
2 结果
所有病例均获随访，时间6～32个月，平均15.1个月。术后髋关节功能恢复程度在骨折平均临床愈合时间(术后第12周)进行，参照Harris髋关节功能评分标准评价术后功能。各项观察指标、疗效、并发症比较见表2～4。
表2 术中及术后观察资料比较 略
两组患者手术资料比较显示，在手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、骨折愈合时间上PFN组优于DHS组(P<0.05)，具有统计学意义；在疗效评定方面，PFN组优于DHS组(P<0.05)；在并发症方面，总发生率之间的差别无显著性意义，然而DHS内翻畸形明显高于PFN组(P<0.05)。
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3 讨论
股骨转子间骨折为老年人常见损伤，患者平均年龄70 岁。由于老年人骨质疏松，且转子间骨质松脆，故骨折常为粉碎性，不稳定型。早期手术治疗是目前公认的观点，稳定固定、早期活动、尽快恢复伤前的功能是治疗目标。考虑到老年人体质一般较差，合并内科疾患多，手术选择上更强调操作简单，创伤小，内固定确切有效。Curtis等[4]指出股骨近端承受大约体重2.5倍的应力，这要求内固定物具有很高的自身稳定性，同时内固定物在股骨颈内有很强的把持力。作为髓外固定系统的代表，DHS已经成为治疗股骨转子间骨折的重要手段之一。它固定于股骨上端外侧皮质，主要分担张应力。结构上由1根沿股骨头方向较粗的滑动螺钉和侧方套筒钢板组成，抗弯能力强，粗螺钉在套筒上滑动，有加压和滑动双重作用。螺钉在套筒上有防旋设计，具有一定的抗旋转能力，适合于各种类型的转子间骨折[5]。但对于不稳定型骨折，Wolfgang等[6]报道采用DHS内固定出现并发症及失败率高达21%。对于股骨转子内后臂缺乏支持的不稳定型骨折，由于股骨矩的压应力传导中断，导致过多的压应力作用于钉棒结合处，其应力可较小转子完整时增大一倍，极易引起钉棒疲劳性断裂，发生再骨折。为了增加DHS的稳定性必须对股骨转子间内侧支撑结构进行重建，因此相应增加了手术难度，扩大了手术范围，进一步增加了失血量。同时由于DHS为髓外偏心固定，对大转子外侧皮质相对完整性有较高的要求，若大转子外侧进针点粉碎，则不能应用DHS。有关学者认为不稳定型转子间骨折经DHS固定以后，以肢体缩短为代价增加骨折稳定性，而且手术创伤大，周围组织剥离多，血运破坏较重，因而主张应用于内侧皮质连续的稳定型转子间骨折。Haynes等[7]研究表明髓内固定因其杠杆力臂更短而比髓外固定在负重状态下更稳定，更符合生物力学，因此作为髓内固定系统的代表，Gamma钉在临床上一度得到广泛的应用。它由滑动髋螺钉结合髓内钉技术研制而成，由于它较标准DHS更靠近股骨矩，这就增加了植入物的力学强度，测试表明Gamma钉的失败负荷高达5 000 N。在固定不稳定型转子间骨折时不易造成骨折塌陷和肢体短缩，并且对于骨折稳定性要求不高，避免了骨折解剖重建的需要。只要螺钉放置在正确的位置，其稳定性足以满足患者早期主动活动和部分负重的要求，很好的解决了复位后小转子不完整，大转子粉碎骨折或其外侧皮质不完整等常见手术难题。同时它属于一种半闭合手术，创伤小，出血量少，不破坏骨膜及血管，因而手术范围、时间、出血量都大大减少。然而进一步的临床研究发现应用Gamma钉治疗转子间骨折，其并发症高达8%～15%[8]，主要有钉尾附近股骨干骨折，股骨颈螺钉切出等。这与Gamma钉本身过于坚强，外翻角度过大，与股骨近端解剖形态不完全相符及钉尾过粗密切相关。Albareda等[9]认为股骨干骨折是Gamma钉特定并发症难以克服，从而限制了Gamma钉在临床上的进一步使用。PFN在继承Gamma钉优点的基础上，又作了进一步的改良，较好的克服了其缺点，包括减小直径，不必扩髓，髓内钉外翻角度减少为6°，上端可置两枚螺钉于股骨头，远端锁钉与主钉远端距离较长，且远端设计为58 mm长可屈性减压滑槽。这些改进有效的减少了手术创伤和局部骨量的丢失并降低了拉力螺钉对股骨头剪切力和主钉远端的应力集中，增加了骨折断端压力，显著降低了股骨干骨折等严重并发症。本研究中34 例患者采用PFN治疗，优良率达90.63%，疗效满意，明显优于DHS组，且术中术后资料显示PFN创伤小，骨折愈合早。在术后功能活动上，PFN组早于DHS组，但术后并发症并不比后者高。对转子间骨折我们不仅要根据骨折类型选用适当的内固定物，同时还应加强围手术期处理及规范手术操作，提高疗效及进一步降低术中术后并发症。同时我们认为以下方面应该引起重视：a)必须重视导致股骨转子间骨折的病因——骨质疏松。在早期手术治疗并强化内固定的同时，必须加强预防和治疗骨质疏松。它对于降低转子间骨折致残率，提高疗效及生存率，减少并发症尤为重要。b)按实际情况严格掌握和指导患者术后下地负重时机及功能锻炼是避免术后并发症的关键。对于严重骨质疏松者，身体过度肥胖者，尤其术中复位，内固定物位置欠佳者不宜早期负重，待10～12周行X线片证实骨折愈合后方可负重行走。c)重视不稳定型骨折的复位，转子间骨折移位程度与治疗效果成反比，正确复位是内固定物生效的前提。对于不稳定型骨折，复位程度差，往往是内固定物失效的重要原因。尽管PFN不强调解剖复位，但良好的复位能促进骨折愈合及可早期下床活动。通过临床应用及统计学分析，我们认为PFN治疗老年不稳定型股骨转子间骨折较DHS有明显的优势，具有创伤小、出血量少、操作简单、抗旋转确实、骨折并发症少、适应证广的特点，是治疗不稳定型股骨转子间骨折的理想方法。
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2004：866.〖1〗
[2]荣国威，翟桂华，刘沂，等.骨科内固定[M].第3版.北京：人民卫生出版社，1995：191195.〖1〗
[3]Grosse A，Taglang G.A new device for the treatment of trochanteric fractures of the femur with a new nail [J].J Bone Joint Surg(Am)，1990，62：11851189.〖1〗
[4]Curtis MJ，Jinnah RH，Wilson V，et al.Proximal femoral fracture：a biomechanical study to compare intramedullary and extramedullary fixation[J].Injury，1994，25(2)：99.〖1〗
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[5]荣国威，翟桂华，刘沂，等.骨科内固定[M].第3版.北京：人民卫生出版社，1995：191195.〖1〗
[6]Wolfgang GL，Bryant MH，O′Neil JP.Treatment of intertrochanteric fracture of the femur using sliding screw plate fixation[J].Clin Orthop，1982，(163)：148.〖1〗
[7]Haynes RC，Poll RG，Miles AW，et al.Failures of femoral head fixation：a cadaveric analysis of lag screw cut out with the gamma locking nail and AO DHS [J].Injury，1997，28(5-6)：337341.〖1〗
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[8]Domingo LJ，Cecilia D，Herrera A，et al.Trochanteric fractures treated with a proximal femoral nail[J].Int Orthop，2001，25(5)：298301.〖1〗
[9]Albareda J，Laderiga A，Palanca D，et al.Compressions and technical problems with the Gamma nail[J].Int Orthop，1996，20(1)：4750.
作者简介：吴亚鹏(1976- )，男，主治医师，郧阳医学院附属太和医院，442000。
(1.湖北郧阳医学院附属太和医院脊柱外科，湖北 十堰 442000；2.郧阳医学院附属太和医院神经外科，湖北 十堰442000；3.成都铁路中医院骨科，四川 成都610081), 百拇医药(吴亚鹏1，张琼2，李开南3，王达义1，温国宏1)