解剖型钢板治疗股骨粗隆间粉碎性骨折
摘要：目的探讨解剖型钢板对于股骨粗隆间粉碎性骨折的治疗效果。方法对16 例股骨粗隆间粉碎性骨折采用骨折切开复位，解剖钢板内固定。结果16 例患者中15 例随访6个月～3年，1 例发生轻度髋内翻，余14 例骨折愈合，髋关节功能恢复满意。结论应用解剖型钢板治疗股骨粗隆间粉碎性骨折操作简单方便，固定牢靠，是一种效果良好的内固定方法。
关键词：股骨粗隆间粉碎性骨折；解剖型钢板；骨折固定术
股骨粗隆间骨折是老年人的多发骨折，其手术方法很多，方法不同其疗效也不同。而股骨粗隆间粉碎性骨折因其解剖特殊性，使治疗更复杂化。自2001～2006年应用解剖型钢板治疗16 例，取得了较好的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料本组16 例，男10 例，女6 例；年龄41～79 岁，平均65 岁。摔伤8 例，坠落伤5 例，车祸伤3 例。按Evans分类，Ⅲ型9 例，Ⅳ型7 例，均为闭合性骨折。
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1.2 治疗方法患者入院后常规行骨牵引3～7 d。根据其全身检查结果，积极有效控制并存病和并发症。手术在连续硬外麻醉下进行，辅以C型臂X线机监视。患者平卧位，术侧臂部稍垫高，取大腿近端外侧切口，显露骨折端。探查骨折情况进行骨折复位，待复位满意后用解剖型钢板固定。此前对股骨干大骨块以钢丝捆扎，小粗隆骨折块以拉力螺钉固定。将钢板紧贴股骨大粗隆与股骨干上，钢板头部以1～2枚克氏针临时固定，防止钢板移位。在钢板近端固定螺孔中先以3枚直径2.5 mm等长导针沿股骨颈方向平行钻入股骨颈内，注意前倾角，确保导针尖在关节面下2 cm不钻穿股骨头，最下1枚导针通过股骨矩。拔除克氏针，根据导针进入长度取3枚松质骨螺钉拧入股骨颈内，用C型臂X线机检查螺钉在股骨头内位置满意后，以皮质骨螺钉固定骨折远端。术后常规应用抗生素5～7 d，患肢膝部垫枕微屈20°～30°，术后3 d开始股四头肌锻炼，并逐渐进行关节功能锻炼。
2 结果
16 例病人手术切口均一期愈合。术后15 例随访6个月～3年，平均1.6年。均骨折愈合，1 例轻度髋内翻畸形。髋关节功能根据Merle D′Aubignc评分标准[1]，优10 例，良4 例，差1 例(典型病例图片见图1～3)。
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图1 - 图3 略
3 讨论
3.1 手术内固定治疗股骨粗隆间骨折的几种方法比较股骨粗隆间骨折老人多见，多数有不同程度的骨质疏松以及合并一种甚至多种其他疾病，给治疗带来了一定的困难。伤后长期卧床容易产生多种合并症使治疗更为复杂化。现多主张对有条件的股骨粗隆间骨折患者尽早行手术内固定治疗[2]，以获得稳定的复位，恢复患者的活动能力，减少长期卧床造成的严重并发症。以往固定股骨粗隆间骨折所用的器材如鹅头钉、角钢板等因设计不足或材料强度不够，现已较少应用。DHS是常用固定器，疗效肯定，但对于不稳定性骨折，由于颈后内侧皮质缺损，压应力不能通过股骨矩传导，内植物上应力增大，螺钉切割股骨头，钢板疲劳断裂，骨折不愈合或畸形愈合等并发症发生率高[3]。同时，对大转子外侧皮质的相对完整性有较高要求，若大转子外侧皮质的进钉点粉碎，则不宜使用。Gamma钉呈中心型固定，虽符合力学原理，但对粗隆部碎块难于固定，在不稳定型骨折、肥胖者或股骨上段有过度弯曲畸形的病例，置钉时常发生进钉点股骨转子间再骨折，若操作不规范，甚至会导致股骨干骨折[4]。PFN系统因手术创伤小，骨折固定牢固，现已广泛应用。但对老年骨质疏松，或置钉困难者，同样存在股骨干骨折、螺钉切割股骨头颈等并发症。
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3.2 解剖型钢板内固定的优点股骨近端解剖型钢板是根据骨骼特定部位的解剖形态定做的，与骨骼外形匹配，包容性好，使严重的粉碎性骨折复位变得简单易行。螺钉与钢板分开，连接灵活、操作简单。钢板头部有3孔呈倒品字形，用拉力螺钉经股骨颈成多点固定，固定螺钉直径较小，可朝不同方向进钉接近颈部皮质，其中下方2孔也可固定于股骨矩上，对骨折近端有较强固定，有较强的抗股骨颈旋转作用和抗弯能力，这有利于患肢的早期活动及负重。在粗隆部及粗隆下粉碎性复杂骨折中，将碎骨块逐一复位固定后，再以解剖型钢板固定。由于钉板结构连接方便，螺钉固定角度灵活，使复杂骨折复位固定变得容易且较为牢靠，手术时间大大缩短，特别适用于股骨粗隆部、粗隆下的粉碎性骨折。
3.3 发生髋内翻的原因股骨近端解剖型钢板治疗股骨粗隆间粉碎骨折，由于是髓外固定系统，其牢固性不及髓内固定系统[5]。术中注意在股骨近端内侧有碎骨块的应予以复位固定。本组1 例手术后发生髋内翻畸形，分析其原因是术中小粗隆严重粉碎整复困难，使骨折压力侧失去支撑，在负重过程中应力作用下发生钉板松动导致髋内翻畸形。蔡迎峰等[6]认为股骨小粗隆缺损(治疗中未作固定)，是造成治疗股骨粗隆间骨折内固定失败的重要原因。故在治疗粗隆间粉碎骨折时，对位于内后侧的小粗隆应作重点处理。
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参考文献：
[1]Kuderna H，Bohler N，Collon DJ.Treatment of the intertrochanteric and subtrochanteric fracture of the hip by Ender method[J].Bone Joint Surg (Am)，1976，58(5)：604611.〖1〗
[2]Kitamura S，Hasegawa Y，Suzuki S，et al.Functional outcome after hip fracture in Japan[J].Clin Orthop Relat Res，1998，(348)：2936.〖1〗
[3]谢瑞卿，张绍安，徐向峰，等.不稳定性股骨转子间骨折治疗分析[J].骨与关节损伤杂志，2004，19(7)： 484485.〖1〗
, 百拇医药
[4]张朝，滕云升，郭永明，等.股骨重建钉治疗股骨不稳定粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20(10)：699700.〖1〗
[5]张经纬，蒋篧，张先龙，等.股骨转子间骨折不同手术方法比较[J].中华骨科杂志，2005，25(1)：10.〖1〗
[6]蔡迎峰，陈胜，张维.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义[J].骨与关节损伤杂志，2001，15(3)：178179.
作者简介：陈根平(1960- )，男，副主任医师，湖南省岳阳市三医院，414000。
(湖南省岳阳市三医院，湖南 岳阳414000), 百拇医药(陈根平，沈为栋)
关键词：股骨粗隆间粉碎性骨折；解剖型钢板；骨折固定术
股骨粗隆间骨折是老年人的多发骨折，其手术方法很多，方法不同其疗效也不同。而股骨粗隆间粉碎性骨折因其解剖特殊性，使治疗更复杂化。自2001～2006年应用解剖型钢板治疗16 例，取得了较好的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料本组16 例，男10 例，女6 例；年龄41～79 岁，平均65 岁。摔伤8 例，坠落伤5 例，车祸伤3 例。按Evans分类，Ⅲ型9 例，Ⅳ型7 例，均为闭合性骨折。
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1.2 治疗方法患者入院后常规行骨牵引3～7 d。根据其全身检查结果，积极有效控制并存病和并发症。手术在连续硬外麻醉下进行，辅以C型臂X线机监视。患者平卧位，术侧臂部稍垫高，取大腿近端外侧切口，显露骨折端。探查骨折情况进行骨折复位，待复位满意后用解剖型钢板固定。此前对股骨干大骨块以钢丝捆扎，小粗隆骨折块以拉力螺钉固定。将钢板紧贴股骨大粗隆与股骨干上，钢板头部以1～2枚克氏针临时固定，防止钢板移位。在钢板近端固定螺孔中先以3枚直径2.5 mm等长导针沿股骨颈方向平行钻入股骨颈内，注意前倾角，确保导针尖在关节面下2 cm不钻穿股骨头，最下1枚导针通过股骨矩。拔除克氏针，根据导针进入长度取3枚松质骨螺钉拧入股骨颈内，用C型臂X线机检查螺钉在股骨头内位置满意后，以皮质骨螺钉固定骨折远端。术后常规应用抗生素5～7 d，患肢膝部垫枕微屈20°～30°，术后3 d开始股四头肌锻炼，并逐渐进行关节功能锻炼。
2 结果
16 例病人手术切口均一期愈合。术后15 例随访6个月～3年，平均1.6年。均骨折愈合，1 例轻度髋内翻畸形。髋关节功能根据Merle D′Aubignc评分标准[1]，优10 例，良4 例，差1 例(典型病例图片见图1～3)。
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图1 - 图3 略
3 讨论
3.1 手术内固定治疗股骨粗隆间骨折的几种方法比较股骨粗隆间骨折老人多见，多数有不同程度的骨质疏松以及合并一种甚至多种其他疾病，给治疗带来了一定的困难。伤后长期卧床容易产生多种合并症使治疗更为复杂化。现多主张对有条件的股骨粗隆间骨折患者尽早行手术内固定治疗[2]，以获得稳定的复位，恢复患者的活动能力，减少长期卧床造成的严重并发症。以往固定股骨粗隆间骨折所用的器材如鹅头钉、角钢板等因设计不足或材料强度不够，现已较少应用。DHS是常用固定器，疗效肯定，但对于不稳定性骨折，由于颈后内侧皮质缺损，压应力不能通过股骨矩传导，内植物上应力增大，螺钉切割股骨头，钢板疲劳断裂，骨折不愈合或畸形愈合等并发症发生率高[3]。同时，对大转子外侧皮质的相对完整性有较高要求，若大转子外侧皮质的进钉点粉碎，则不宜使用。Gamma钉呈中心型固定，虽符合力学原理，但对粗隆部碎块难于固定，在不稳定型骨折、肥胖者或股骨上段有过度弯曲畸形的病例，置钉时常发生进钉点股骨转子间再骨折，若操作不规范，甚至会导致股骨干骨折[4]。PFN系统因手术创伤小，骨折固定牢固，现已广泛应用。但对老年骨质疏松，或置钉困难者，同样存在股骨干骨折、螺钉切割股骨头颈等并发症。
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3.2 解剖型钢板内固定的优点股骨近端解剖型钢板是根据骨骼特定部位的解剖形态定做的，与骨骼外形匹配，包容性好，使严重的粉碎性骨折复位变得简单易行。螺钉与钢板分开，连接灵活、操作简单。钢板头部有3孔呈倒品字形，用拉力螺钉经股骨颈成多点固定，固定螺钉直径较小，可朝不同方向进钉接近颈部皮质，其中下方2孔也可固定于股骨矩上，对骨折近端有较强固定，有较强的抗股骨颈旋转作用和抗弯能力，这有利于患肢的早期活动及负重。在粗隆部及粗隆下粉碎性复杂骨折中，将碎骨块逐一复位固定后，再以解剖型钢板固定。由于钉板结构连接方便，螺钉固定角度灵活，使复杂骨折复位固定变得容易且较为牢靠，手术时间大大缩短，特别适用于股骨粗隆部、粗隆下的粉碎性骨折。
3.3 发生髋内翻的原因股骨近端解剖型钢板治疗股骨粗隆间粉碎骨折，由于是髓外固定系统，其牢固性不及髓内固定系统[5]。术中注意在股骨近端内侧有碎骨块的应予以复位固定。本组1 例手术后发生髋内翻畸形，分析其原因是术中小粗隆严重粉碎整复困难，使骨折压力侧失去支撑，在负重过程中应力作用下发生钉板松动导致髋内翻畸形。蔡迎峰等[6]认为股骨小粗隆缺损(治疗中未作固定)，是造成治疗股骨粗隆间骨折内固定失败的重要原因。故在治疗粗隆间粉碎骨折时，对位于内后侧的小粗隆应作重点处理。
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参考文献：
[1]Kuderna H，Bohler N，Collon DJ.Treatment of the intertrochanteric and subtrochanteric fracture of the hip by Ender method[J].Bone Joint Surg (Am)，1976，58(5)：604611.〖1〗
[2]Kitamura S，Hasegawa Y，Suzuki S，et al.Functional outcome after hip fracture in Japan[J].Clin Orthop Relat Res，1998，(348)：2936.〖1〗
[3]谢瑞卿，张绍安，徐向峰，等.不稳定性股骨转子间骨折治疗分析[J].骨与关节损伤杂志，2004，19(7)： 484485.〖1〗
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[4]张朝，滕云升，郭永明，等.股骨重建钉治疗股骨不稳定粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20(10)：699700.〖1〗
[5]张经纬，蒋篧，张先龙，等.股骨转子间骨折不同手术方法比较[J].中华骨科杂志，2005，25(1)：10.〖1〗
[6]蔡迎峰，陈胜，张维.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义[J].骨与关节损伤杂志，2001，15(3)：178179.
作者简介：陈根平(1960- )，男，副主任医师，湖南省岳阳市三医院，414000。
(湖南省岳阳市三医院，湖南 岳阳414000), 百拇医药(陈根平，沈为栋)