全髋关节置换术中髋臼骨缺损的分型
随着人工髋关节置换技术(total hip replacement，THR)的广泛开展，因各种原因需进行人工髋关节翻修术的患者日渐增多。THR的近期疗效满意是一致公认的，而长期随访资料显示假体松动、骨溶解是当前全髋关节置换术最重要的并发症之一。由于磨损、炎症等引起的骨溶解与缺损给翻修手术带来极大困难，同时在手术操作过程中，由于需要彻底清除残留骨水泥，或者需要拔出假体，也可造成骨残端进一步缺损或骨折。解决骨缺损的问题成为髋关节翻修手术的重要环节，也是翻修手术的难点。本文就髋关节翻修术中髋臼骨缺损的分类作一介绍。目前，关于髋关节翻修术中髋臼骨缺损的分类方法很多，国外有AAOS分类、Paprosky分类、Gross分类、EnghGlassman分类以及Gustilo & Pastenak分类等。其中以AAOS分类和Paprosky分类两种方法最为常用。国内主要有重庆髋臼骨缺损分类法。
1 AAOS分类法
AAOS(American Academy of Orthopaedic Surgeons)分类法是由D′ Antonio[1]1989年提出，随后得到AAOS组织的推荐，既适用于原发性髋臼异常，也适用于髋臼翻修病例。这种分类的基本特点是区分节段性骨缺损和腔隙性骨缺损。节段性骨缺损是指组成髋臼半球形的四周壁结构有部分缺损，而腔隙性骨缺损是指髋臼四周壁完整无缺，而其内在骨小梁、松质骨有缺损，致使髋臼变深，髋臼缘仍存在。其缺损可在臼的上方、前方、后方或整个臼窝深陷[2]。AAOS分类共分为五型，Ⅰ型：髋臼节段性骨缺损；Ⅰa型：边缘性髋臼骨缺损；Ⅰb型：中央性髋臼内壁骨缺损；Ⅱ型：髋臼腔隙性骨缺损；Ⅲ型：髋臼联合性(节段性兼腔隙性)骨缺损；Ⅳ型：骨盆连续性中断；Ⅴ型：髋臼融合。骨盆连续性中断是指骨缺损从前柱扩展到后柱，而将髋臼分成上、下两半，造成骨盆结构不稳定。髋臼融合是指髋臼被骨性组织充填并不伴有骨缺损，此时找到髋臼的位置很困难，属于技术上的缺憾。虽然AAOS分类法给髋臼侧骨缺损以精确的命名，但不能很好地反映骨缺损的程度和残余骨量对髋臼假体的支持能力，对选择何种方法进行髋臼重建也缺乏预见性，因此对手术前制定手术计划帮助不大。
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2 Paprosky分类法
Paprosky分类法[3]根据前后骨盆、髋关节X线片中髋关节中心上移、坐骨支骨溶解、髋关节中心内移和泪滴骨溶解的程度作为衡量的依据，强调髋臼缘、髋臼顶和前后壁以及髋臼前后柱的稳定性。根据这些信息，可以在术前较为准确地评估缺损的程度，对拟订髋臼重建方案具有重要意义[4]。Ⅰ型：髋臼壁无重要的骨缺损，未侵犯到内侧壁，前后柱仍保持完整。Ⅱ型：髋臼有缺损，但仍能发挥支撑假体的作用，前后柱得以维持，但松质骨几乎完全消失。Ⅲ型：髋臼的前后柱、顶部以及底部出现大的缺损(见表1)。缺点是分类方法较复杂。
3 Gross分类法
Gross分类法[5]将髋臼骨缺损分为包容型和非包容型骨缺损两型。Ⅰ型为包容性缺损，即腔性缺损，即髋臼壁完整；Ⅱ型为非包容性缺损，进一步分为ⅡA与ⅡB两种亚型。ⅡA型为髋臼顶壁或部分髋臼柱缺损，髋臼缘部分缺损，但髋臼壁缺失面积不超过髋臼面积的50%。ⅡB型为髋臼柱缺失，是指一个或两个髋臼柱缺损，并伴有髋臼壁缺损，缺损面积大于髋臼面积的50%。此分类更像是根据术中所见提出的分类，对术中决定治疗方案有较大参考价值。
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4 EnghGlassman分类法[6]
分为轻、中、重三型。轻型：基本完整的髋臼缘和极少的空腔缺损；中型：包括较多的髋臼缘和较少的空腔缺损；重型：缺损包括较多的髋臼缘和空腔缺损。其中骨盆不连续型属于重型。
5 Gustilo & Pasternak分类法[7]
分为四型，Ⅰ型：指少量骨缺损，不影响假体再次植入；
表1 Paprosky分类法 略
重度注：髋关节中心上移程度：“不明显”指上移在闭孔横线上方3 cm以内；“明显”指在该线3 cm以上。坐骨支骨溶解程度：“轻度”指距离闭孔横线下方0～7 mm内有骨溶解；“中度”指在该线以下8～14 mm内有骨溶解；“重度”指在该线下15 mm或更远部位有骨溶解。髋关节中心内移程度：“Ⅰ度”指在Kohler线外侧；“Ⅱ度”指移至Kohler线处；“Ⅱ+度”指在Kohler线内侧，扩展至盆腔内；“Ⅲ度”指移至盆腔内；“Ⅲ+度”指明显移至盆腔内。泪滴骨溶解程度：“轻度”指外侧缘少量骨缺失；“中度”指外侧缘完全缺失；“重度”指外侧缘与内侧缘都有骨缺失。
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Ⅱ型：髋臼和股骨髓腔明显扩大、变薄，但壁无缺损；Ⅲ型：指壁有缺损；而Ⅳ型指有大块缺损，整个骨结构有塌陷。
6 重庆髋臼骨缺损分类法
王爱民等[8]提出的重庆髋臼骨缺损的分类法，是根据骨缺损的形态改变将其分成三型。A型为节段型缺损，其中根据缺损的程度又分为Ⅰ～Ⅲ度，Ⅰ度为单部位缺损即上部、前部、后部和中央部中的任何一部的缺损，Ⅱ度为任何二部位的联合缺损，Ⅲ度为任何三部位或全髋臼缺损；B型为空腔型缺损，其中根据缺损的程度又分为1～3度，1度为臼壁的缺损未超过其厚度的50%，2度为臼壁缺损的厚度为50%～100%，但臼壁尚未磨穿，3度为臼壁的缺损超过100%；C型为混合型缺损，是上述两种类型的不同组合，分别记录为Ⅰ/1度、Ⅱ/3度等。这一分类法比较简单、明了，对治疗及预后的判断有指导作用，但仍需进一步临床论证。关于髋臼骨缺损分类的方法很多，而且各有优缺点，没有统一的分类标准。Campbell等[9]学者研究发现，让不同的医生分别用AAOS、Gross和Paprosky分类法对髋臼骨缺损患者进行评估，结果同组间相同率为中等，而两组间相同率仅为轻度，对这些分类方法的实用性提出了质疑。而且大部分分类方法均是依据X线片以及术中所见，CT在其中的作用尚未重视。目前大多数学者同意将髋臼骨缺损分为两种基本类型，即包容性缺损和非包容性缺损。前者又称腔性缺损，是指髋臼腔骨性结构的容量性丢失，但髋臼壁和髋臼柱是完整的。后者也称为节段性缺损，它是指髋臼的支撑半球(包括髋臼内侧壁)的任何一部分的完全性缺失。
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参考文献：
[1]D′ Antonio JA，Capello WN，Borden LS，et al.Classification and management of acetabular abnormalities in total hip arthroplasty[J].Clin Orthop，1989，(243)：126137.〖1〗
[2]仉建国，翁习生，邱贵兴.人工髋关节翻修术中对髋臼骨缺损的处理[J].中华骨科杂志，2000，20(4)：252253.〖1〗
[3]Paprosky WG，Magnus RE.Principles of bone grafting in revision total hip arthroplasty：acetabular technique[J].Clin Orthop，1994，(298)：147155.〖1〗
, 百拇医药
[4]郑启新.全髋关节置换术中髋臼骨缺损的处理[J].国外医学骨科学分册，2005，26(1)：46.〖1〗
[5]Garbuz D，Morsi E，Mohamed N，et al.Classification and reconstruction in revision acetabular arthroplasty with bone stock deficiency[J].Clin Orthop，1996，(324)：98107.〖1〗
[6]Paprosky WG，Burnett R，Stephen J.Current topics in revision total hip replacement：acetabular deficiency and its management[J].Techni Orthop，2001，16(3)：227236.〖1〗
[7]Gustilo RB，Pasternak HS.Revision total hip arthroplasty with titanium in growth prosthesis and bone grafting for failed cemented femoral component loosening[J].Clin Orthop，1998，(235)：111119.〖1〗
, 百拇医药
[8]王爱民，孙红振，杜全印，等.髋臼骨缺损髋关节置换31 例[J].中华创伤杂志，2003，19(11)：651654.〖1〗
[9]Campbell DG，Garbuz DS，Masri BA，et al.Reliability of acetabular bone defect classification systems in revision total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty，2001，16(1)：8386.收稿日期：20061120
作者简介：段王平(1981- )，男，医师，山西医科大学第二医院，030001。
(山西医科大学第二医院骨科，山西 太原030001), http://www.100md.com(段王平，卫小春)
1 AAOS分类法
AAOS(American Academy of Orthopaedic Surgeons)分类法是由D′ Antonio[1]1989年提出，随后得到AAOS组织的推荐，既适用于原发性髋臼异常，也适用于髋臼翻修病例。这种分类的基本特点是区分节段性骨缺损和腔隙性骨缺损。节段性骨缺损是指组成髋臼半球形的四周壁结构有部分缺损，而腔隙性骨缺损是指髋臼四周壁完整无缺，而其内在骨小梁、松质骨有缺损，致使髋臼变深，髋臼缘仍存在。其缺损可在臼的上方、前方、后方或整个臼窝深陷[2]。AAOS分类共分为五型，Ⅰ型：髋臼节段性骨缺损；Ⅰa型：边缘性髋臼骨缺损；Ⅰb型：中央性髋臼内壁骨缺损；Ⅱ型：髋臼腔隙性骨缺损；Ⅲ型：髋臼联合性(节段性兼腔隙性)骨缺损；Ⅳ型：骨盆连续性中断；Ⅴ型：髋臼融合。骨盆连续性中断是指骨缺损从前柱扩展到后柱，而将髋臼分成上、下两半，造成骨盆结构不稳定。髋臼融合是指髋臼被骨性组织充填并不伴有骨缺损，此时找到髋臼的位置很困难，属于技术上的缺憾。虽然AAOS分类法给髋臼侧骨缺损以精确的命名，但不能很好地反映骨缺损的程度和残余骨量对髋臼假体的支持能力，对选择何种方法进行髋臼重建也缺乏预见性，因此对手术前制定手术计划帮助不大。
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2 Paprosky分类法
Paprosky分类法[3]根据前后骨盆、髋关节X线片中髋关节中心上移、坐骨支骨溶解、髋关节中心内移和泪滴骨溶解的程度作为衡量的依据，强调髋臼缘、髋臼顶和前后壁以及髋臼前后柱的稳定性。根据这些信息，可以在术前较为准确地评估缺损的程度，对拟订髋臼重建方案具有重要意义[4]。Ⅰ型：髋臼壁无重要的骨缺损，未侵犯到内侧壁，前后柱仍保持完整。Ⅱ型：髋臼有缺损，但仍能发挥支撑假体的作用，前后柱得以维持，但松质骨几乎完全消失。Ⅲ型：髋臼的前后柱、顶部以及底部出现大的缺损(见表1)。缺点是分类方法较复杂。
3 Gross分类法
Gross分类法[5]将髋臼骨缺损分为包容型和非包容型骨缺损两型。Ⅰ型为包容性缺损，即腔性缺损，即髋臼壁完整；Ⅱ型为非包容性缺损，进一步分为ⅡA与ⅡB两种亚型。ⅡA型为髋臼顶壁或部分髋臼柱缺损，髋臼缘部分缺损，但髋臼壁缺失面积不超过髋臼面积的50%。ⅡB型为髋臼柱缺失，是指一个或两个髋臼柱缺损，并伴有髋臼壁缺损，缺损面积大于髋臼面积的50%。此分类更像是根据术中所见提出的分类，对术中决定治疗方案有较大参考价值。
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4 EnghGlassman分类法[6]
分为轻、中、重三型。轻型：基本完整的髋臼缘和极少的空腔缺损；中型：包括较多的髋臼缘和较少的空腔缺损；重型：缺损包括较多的髋臼缘和空腔缺损。其中骨盆不连续型属于重型。
5 Gustilo & Pasternak分类法[7]
分为四型，Ⅰ型：指少量骨缺损，不影响假体再次植入；
表1 Paprosky分类法 略
重度注：髋关节中心上移程度：“不明显”指上移在闭孔横线上方3 cm以内；“明显”指在该线3 cm以上。坐骨支骨溶解程度：“轻度”指距离闭孔横线下方0～7 mm内有骨溶解；“中度”指在该线以下8～14 mm内有骨溶解；“重度”指在该线下15 mm或更远部位有骨溶解。髋关节中心内移程度：“Ⅰ度”指在Kohler线外侧；“Ⅱ度”指移至Kohler线处；“Ⅱ+度”指在Kohler线内侧，扩展至盆腔内；“Ⅲ度”指移至盆腔内；“Ⅲ+度”指明显移至盆腔内。泪滴骨溶解程度：“轻度”指外侧缘少量骨缺失；“中度”指外侧缘完全缺失；“重度”指外侧缘与内侧缘都有骨缺失。
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Ⅱ型：髋臼和股骨髓腔明显扩大、变薄，但壁无缺损；Ⅲ型：指壁有缺损；而Ⅳ型指有大块缺损，整个骨结构有塌陷。
6 重庆髋臼骨缺损分类法
王爱民等[8]提出的重庆髋臼骨缺损的分类法，是根据骨缺损的形态改变将其分成三型。A型为节段型缺损，其中根据缺损的程度又分为Ⅰ～Ⅲ度，Ⅰ度为单部位缺损即上部、前部、后部和中央部中的任何一部的缺损，Ⅱ度为任何二部位的联合缺损，Ⅲ度为任何三部位或全髋臼缺损；B型为空腔型缺损，其中根据缺损的程度又分为1～3度，1度为臼壁的缺损未超过其厚度的50%，2度为臼壁缺损的厚度为50%～100%，但臼壁尚未磨穿，3度为臼壁的缺损超过100%；C型为混合型缺损，是上述两种类型的不同组合，分别记录为Ⅰ/1度、Ⅱ/3度等。这一分类法比较简单、明了，对治疗及预后的判断有指导作用，但仍需进一步临床论证。关于髋臼骨缺损分类的方法很多，而且各有优缺点，没有统一的分类标准。Campbell等[9]学者研究发现，让不同的医生分别用AAOS、Gross和Paprosky分类法对髋臼骨缺损患者进行评估，结果同组间相同率为中等，而两组间相同率仅为轻度，对这些分类方法的实用性提出了质疑。而且大部分分类方法均是依据X线片以及术中所见，CT在其中的作用尚未重视。目前大多数学者同意将髋臼骨缺损分为两种基本类型，即包容性缺损和非包容性缺损。前者又称腔性缺损，是指髋臼腔骨性结构的容量性丢失，但髋臼壁和髋臼柱是完整的。后者也称为节段性缺损，它是指髋臼的支撑半球(包括髋臼内侧壁)的任何一部分的完全性缺失。
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参考文献：
[1]D′ Antonio JA，Capello WN，Borden LS，et al.Classification and management of acetabular abnormalities in total hip arthroplasty[J].Clin Orthop，1989，(243)：126137.〖1〗
[2]仉建国，翁习生，邱贵兴.人工髋关节翻修术中对髋臼骨缺损的处理[J].中华骨科杂志，2000，20(4)：252253.〖1〗
[3]Paprosky WG，Magnus RE.Principles of bone grafting in revision total hip arthroplasty：acetabular technique[J].Clin Orthop，1994，(298)：147155.〖1〗
, 百拇医药
[4]郑启新.全髋关节置换术中髋臼骨缺损的处理[J].国外医学骨科学分册，2005，26(1)：46.〖1〗
[5]Garbuz D，Morsi E，Mohamed N，et al.Classification and reconstruction in revision acetabular arthroplasty with bone stock deficiency[J].Clin Orthop，1996，(324)：98107.〖1〗
[6]Paprosky WG，Burnett R，Stephen J.Current topics in revision total hip replacement：acetabular deficiency and its management[J].Techni Orthop，2001，16(3)：227236.〖1〗
[7]Gustilo RB，Pasternak HS.Revision total hip arthroplasty with titanium in growth prosthesis and bone grafting for failed cemented femoral component loosening[J].Clin Orthop，1998，(235)：111119.〖1〗
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[8]王爱民，孙红振，杜全印，等.髋臼骨缺损髋关节置换31 例[J].中华创伤杂志，2003，19(11)：651654.〖1〗
[9]Campbell DG，Garbuz DS，Masri BA，et al.Reliability of acetabular bone defect classification systems in revision total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty，2001，16(1)：8386.收稿日期：20061120
作者简介：段王平(1981- )，男，医师，山西医科大学第二医院，030001。
(山西医科大学第二医院骨科，山西 太原030001), http://www.100md.com(段王平，卫小春)