老年人髋部骨折围手术期的治疗分析
摘要：目的探讨老年髋部骨折患者住院期间并发症的预防和治疗方法。方法回顾性分析1998年1月至2005年1月156 例行手术治疗的老年髋部骨折患者的病例资料。结果全部患者平均住院19.3 d。术后29 例(18.6%)出现并发症，其中心血管系统(11 例)和中枢神经系统(10 例)并发症最多，未出现与手术相关的并发症。入院至手术时间平均5.1 d，其中7 d以上者36 例，术后出现并发症7 例(19.4%)；7 d及以内者120 例，出现并发症的患者22 例(18.3%)，两者间差异无统计学差异(χ2＝8.32，P>0.05)。结论老年人各脏器机能衰退，多同时合并各种内科疾病，手术治疗存在危险性；但只要术前准备充分，采取有效措施治疗内科合并症，尽量采用创伤小、快速的麻醉及手术方法，老年人髋部骨折的手术治疗就能够取得满意疗效。
关键词：老年人；股骨近端；骨折；手术并发症；围手术期
近年来，随着社会人口老龄化及社会活动的增加，老年人股骨骨折的发生率呈上升趋势。髋部是老年人骨折的好发部位，过去多采用非手术治疗，如牵引或穿矫形鞋等。由于非手术治疗需长时间卧床，因此并发症的发生率也较高。随着内固定物与治疗方法的不断改进，国内外治疗老年人股骨近端髋部骨折越来越趋向于手术治疗[1～2]。由于老年患者全身机能的衰退，术中、术后极有可能发生并发症。因此，如何预防和治疗这些并发症是影响手术疗效的重要因素。我们自1998～2005年手术治疗60 岁以上老年人髋部骨折156 例，随访129 例，疗效满意。现将围手术期的治疗回顾性分析如下。
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1 临床资料与方法
1.1 一般资料本组156 例，男65 例，女91 例；年龄：60～69 岁35 例，70～79 岁57 例，80～89 岁58 例，90 岁以上6 例，年龄最大93 岁，平均74.3 岁。入院至手术时间平均5.1 d，7 d以上者36 例，平均年龄78.1 岁；7 d及以内者120 例，平均年龄73.2 岁。
1.2 骨折类型股骨颈骨折72 例(46.1%)，其中GardenⅠ型1 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ型43 例，Ⅳ型20 例；股骨转子间骨折84 例(53.9%)，其中Evans Ⅰ型2 例，Ⅱ型31 例，Ⅲ型30 例，Ⅳ型21 例。左侧骨折72 例(46.2%)，右侧骨折84 例(53.8%)。合并其他部位骨折6 例，分别为Colles骨折3 例，肱骨骨折2 例，尺桡骨骨折1 例。
1.3 合并症本组术前有合并症者122 例(78.2%)，其中心血管系统最多为61 例(39.1%)，同时合并两种以上内科疾病者45 例(28.8%)。36 例7 d以上手术者中，25 例同时合并两种以上内科疾病。7 d及以内手术者120 例，同时合并两种以上内科疾病20 例。其他包括：类风湿关节炎2 例，青光眼1 例，肿瘤1 例(见表1)。
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1.4 治疗方法入院后进行详细查体和化验检查，了解患者受伤前的全身情况、生活能力、情绪和精神状态。积极治疗内科合并症，如将糖尿病患者血糖应控制在6.5～8.0 mmol/L；高血压患者应用降压药物使收缩压控制在20.0～22.0 kPa，舒张压控制在11.0～12.0 kPa；慢性支气
表1 各种合并症及发生率 略
管炎、肺部感染者应用抗生素静脉点滴控制感染；全身情况较差者应予以支持疗法；合并水电解质及酸碱平衡紊乱者应予以纠正。本组156 例，采用5种内固定物治疗(见表2)，主要是根据骨折类型及患者的耐受情况而定。采用局麻2 例，连续硬膜外麻醉139 例，全麻15 例。
表2 各种手术方式 略
2 结果
本组共收治60 岁以上的股骨近端髋部骨折患者156 例，其中129 例获得随访，随访时间6个月～3年，平均30个月。15 例行关节置换术者术中应用骨水泥后出现一过性血压下降，经静脉推注麻黄素30 mg后恢复正常，未出现休克。术后出现并发症29 例(18.6%)，中枢神经系统10 例(6.4%)，心血管系统11 例(7.1%)，呼吸系统3 例(1.9%)，电解质紊乱2 例(1.3%)，尿路感染2 例(1.3%)和褥疮1 例(0.6%)。未出现与手术相关的并发症。
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3 讨论
3.1 老年人股骨近端髋部骨折围手术期治疗的重要性老年人由于身体机能衰退而容易发生多脏器的退化和疾病。本组老年患者中同时合并各种内科疾病者122 例(占78.2%)，同时合并两种以上内科疾病者45 例(占28.8%)。合并症涉及心血管、神经、呼吸、泌尿等多个系统，所以老年人股骨近端骨折的治疗有一定的特殊性与复杂性。现代医疗设备和医疗技术的不断改进，为手术治疗老年患者髋部骨折提供了有利的条件，患者可以早期康复，避免了长期卧床带来的并发症。但老年人对手术耐受性较差，术中、术后容易发生心脏骤停、血栓形成、多脏器功能衰竭等严重并发症。Lawrence等[3]报告，髋部骨折术后并发症的发生率为19%，其中心血管系统、呼吸系统的并发症最多，分别为8%和4%。本组共有18.6%的病例术后出现并发症，其中中枢神经系统6.4%，心血管系统6.4%，呼吸系统1.9%，电解质紊乱1.3%，尿路感染1.3%和褥疮0.6%，与其他研究报告结果相似[3]。由此可见，对于老年人髋部骨折的手术治疗，预防和控制并发症是影响疗效的关键因素之一，必须加强围手术期的治疗。术前必须充分估计患者对各种术式和内固定的耐受性，务必做到创伤小、固定牢、手术时间短，术后尽可能早期进行功能锻炼及离床活动。这样才能使患者尽快达到生活自理，减少并发症的发生。
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3.2 围手术期治疗的注意事项
3.2.1 手术时机有报道指出，对髋部骨折手术时间的延迟可导致并发症和死亡率的增加。所以，有学者主张早期手术，甚至是骨折后24 h手术。本组病例入院至手术时间平均5.1 d，其中7 d以上者36 例，术后出现并发症7 例(占19.4%)；而7 d及以内者120 例，出现并发症22 例(占18.3%)，两者间无明显差异。本组资料同时显示，7 d以上手术的患者一般年龄较大，内科合并症也较多。我们认为这是使并发症发生率出现差异的原因。本组术前治疗内科合并症和调整身体状态延迟了手术时机，但我们认为对高龄患者进行适当的内科调整是非常必要的，毕竟只有充分保证围手术期安全，才能保证手术的远期效果。
3.2.2 合并症的治疗本组患者有内科合并症的122 例(78.2%)，其中心血管系统最多为61 例(39.1%)。对老年人应进行全面、系统的检查，发现合并症，并予以相应治疗，这是减少手术并发症，提高手术成功率的关键。另外，由于老年人内科合并症常常涉及多个系统，治疗较为复杂，最好与有关科室合作，迅速、有效地控制并存疾患，达到理想的全身状况。如心肌梗死发作超过2个月，现处于稳定期的患者，应给予扩张冠状动脉药物进行保护性治疗；高血压患者术前应适当用药，使血压保持在较稳定的水平；对于有呼吸系统慢性炎症的患者，要雾化吸入，净化呼吸道，清除呼吸道分泌物；对于糖尿病患者，应控制其血糖、尿糖，术前血糖要控制在8.0 mmol/L以下；有潜在感染倾向者，术前应进行预防性抗生素治疗。
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3.2.3 麻醉方法选择首先应选用对患者呼吸、循环系统影响小、作用短暂、可控性强的麻醉方法。我们认为，连续硬膜外麻醉较适合于老年患者。本组中有15 例患者采用气管插管麻醉，2 例术后出现肺部感染；122 例采用连续硬膜外麻醉，仅有2 例术后出现肺部感染。对于骨折稳定、拟采用加压螺纹钉内固定者，局部麻醉也是一种较佳的选择。由于老年人对麻醉药的耐受性差，所以在应用全麻时，应注意用药量，掌握麻醉深度，严重监测术中血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度情况。关节置换术中骨水泥注入股骨髓腔时可能引起低血压、低氧血症、心律失常甚至心跳骤停而死亡[4]。本组15 例行关节置换术者术中应用骨水泥后出现一过性血压下降，经静脉推注麻黄素30 mg后恢复正常。由此可见，术中的严密监护、及时治疗十分重要。
3.2.4 术后处理本组结果表明，中枢神经系统并发症在老年人髋部骨折术后具有普遍性，其发生率为6.4%。Galanakis等[5]报告，术后出现急性精神紊乱的患者发生率达4.05%。精神障碍多发生在术后第1～5天，可能与高龄、抑郁症、低教育水平和术前电解质紊乱等有关，对患者功能恢复和死亡率有一定影响。一旦出现精神异常表现，应尽早排除脑血栓形成等疾病，及时处理。老年人股骨近端髋部骨折手术后的护理同样很重要，护理的好坏直接关系到骨折的愈合情况及并发症的发生。本组病例术后各种并发症的发生率为18.6%，较国内报道稍低，经回顾分析认为其与重视术后护理密切相关。
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参考文献：
[1]苏瑞鉴，覃子忠.老年髋部骨折及相关研究进展[J].实用骨科杂志，2002，8(6)：431432.〖1〗
[2]Shah MR，Aharonoff GB，Wolinsky P，et al.Outcome after hip fracture in idividuals ninety years of age and older[J].J Orthop Trauma，2001，15(1)：3439.〖1〗
[3]Lawrence VA，Hilsenbeck SG，Noveck H，et al.Medical complication and outcomes after hip fracture repair[J].Arch Intem Med，2002，162(18)：2 0532 057.〖1〗
, 百拇医药
[4]Motobe T，Hashiguchi T，Uchimura T，et al.Endogenous cannabinoids are candidates for lipid mediators bone cement implantation syndrome[J].Shock，2004，21(1)：812.〖1〗
[5]Galanakis P，Bickel H，Gradinger R，et al.Acute confusional state in the elderly following hip surgery：incidence，risk factors and complications[J].Int J Geriatr Psychiatry，2001，16(4)：349355.
作者简介：李志权(1974- )，男，副主任医师，广东省鹤山市人民医院，529700。
(广东省鹤山市人民医院骨外科，广东 鹤山529700), 百拇医药(李志权，曾雄，陈家鸣，闵敏，叶家就)
关键词：老年人；股骨近端；骨折；手术并发症；围手术期
近年来，随着社会人口老龄化及社会活动的增加，老年人股骨骨折的发生率呈上升趋势。髋部是老年人骨折的好发部位，过去多采用非手术治疗，如牵引或穿矫形鞋等。由于非手术治疗需长时间卧床，因此并发症的发生率也较高。随着内固定物与治疗方法的不断改进，国内外治疗老年人股骨近端髋部骨折越来越趋向于手术治疗[1～2]。由于老年患者全身机能的衰退，术中、术后极有可能发生并发症。因此，如何预防和治疗这些并发症是影响手术疗效的重要因素。我们自1998～2005年手术治疗60 岁以上老年人髋部骨折156 例，随访129 例，疗效满意。现将围手术期的治疗回顾性分析如下。
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1 临床资料与方法
1.1 一般资料本组156 例，男65 例，女91 例；年龄：60～69 岁35 例，70～79 岁57 例，80～89 岁58 例，90 岁以上6 例，年龄最大93 岁，平均74.3 岁。入院至手术时间平均5.1 d，7 d以上者36 例，平均年龄78.1 岁；7 d及以内者120 例，平均年龄73.2 岁。
1.2 骨折类型股骨颈骨折72 例(46.1%)，其中GardenⅠ型1 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ型43 例，Ⅳ型20 例；股骨转子间骨折84 例(53.9%)，其中Evans Ⅰ型2 例，Ⅱ型31 例，Ⅲ型30 例，Ⅳ型21 例。左侧骨折72 例(46.2%)，右侧骨折84 例(53.8%)。合并其他部位骨折6 例，分别为Colles骨折3 例，肱骨骨折2 例，尺桡骨骨折1 例。
1.3 合并症本组术前有合并症者122 例(78.2%)，其中心血管系统最多为61 例(39.1%)，同时合并两种以上内科疾病者45 例(28.8%)。36 例7 d以上手术者中，25 例同时合并两种以上内科疾病。7 d及以内手术者120 例，同时合并两种以上内科疾病20 例。其他包括：类风湿关节炎2 例，青光眼1 例，肿瘤1 例(见表1)。
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1.4 治疗方法入院后进行详细查体和化验检查，了解患者受伤前的全身情况、生活能力、情绪和精神状态。积极治疗内科合并症，如将糖尿病患者血糖应控制在6.5～8.0 mmol/L；高血压患者应用降压药物使收缩压控制在20.0～22.0 kPa，舒张压控制在11.0～12.0 kPa；慢性支气
表1 各种合并症及发生率 略
管炎、肺部感染者应用抗生素静脉点滴控制感染；全身情况较差者应予以支持疗法；合并水电解质及酸碱平衡紊乱者应予以纠正。本组156 例，采用5种内固定物治疗(见表2)，主要是根据骨折类型及患者的耐受情况而定。采用局麻2 例，连续硬膜外麻醉139 例，全麻15 例。
表2 各种手术方式 略
2 结果
本组共收治60 岁以上的股骨近端髋部骨折患者156 例，其中129 例获得随访，随访时间6个月～3年，平均30个月。15 例行关节置换术者术中应用骨水泥后出现一过性血压下降，经静脉推注麻黄素30 mg后恢复正常，未出现休克。术后出现并发症29 例(18.6%)，中枢神经系统10 例(6.4%)，心血管系统11 例(7.1%)，呼吸系统3 例(1.9%)，电解质紊乱2 例(1.3%)，尿路感染2 例(1.3%)和褥疮1 例(0.6%)。未出现与手术相关的并发症。
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3 讨论
3.1 老年人股骨近端髋部骨折围手术期治疗的重要性老年人由于身体机能衰退而容易发生多脏器的退化和疾病。本组老年患者中同时合并各种内科疾病者122 例(占78.2%)，同时合并两种以上内科疾病者45 例(占28.8%)。合并症涉及心血管、神经、呼吸、泌尿等多个系统，所以老年人股骨近端骨折的治疗有一定的特殊性与复杂性。现代医疗设备和医疗技术的不断改进，为手术治疗老年患者髋部骨折提供了有利的条件，患者可以早期康复，避免了长期卧床带来的并发症。但老年人对手术耐受性较差，术中、术后容易发生心脏骤停、血栓形成、多脏器功能衰竭等严重并发症。Lawrence等[3]报告，髋部骨折术后并发症的发生率为19%，其中心血管系统、呼吸系统的并发症最多，分别为8%和4%。本组共有18.6%的病例术后出现并发症，其中中枢神经系统6.4%，心血管系统6.4%，呼吸系统1.9%，电解质紊乱1.3%，尿路感染1.3%和褥疮0.6%，与其他研究报告结果相似[3]。由此可见，对于老年人髋部骨折的手术治疗，预防和控制并发症是影响疗效的关键因素之一，必须加强围手术期的治疗。术前必须充分估计患者对各种术式和内固定的耐受性，务必做到创伤小、固定牢、手术时间短，术后尽可能早期进行功能锻炼及离床活动。这样才能使患者尽快达到生活自理，减少并发症的发生。
, http://www.100md.com
3.2 围手术期治疗的注意事项
3.2.1 手术时机有报道指出，对髋部骨折手术时间的延迟可导致并发症和死亡率的增加。所以，有学者主张早期手术，甚至是骨折后24 h手术。本组病例入院至手术时间平均5.1 d，其中7 d以上者36 例，术后出现并发症7 例(占19.4%)；而7 d及以内者120 例，出现并发症22 例(占18.3%)，两者间无明显差异。本组资料同时显示，7 d以上手术的患者一般年龄较大，内科合并症也较多。我们认为这是使并发症发生率出现差异的原因。本组术前治疗内科合并症和调整身体状态延迟了手术时机，但我们认为对高龄患者进行适当的内科调整是非常必要的，毕竟只有充分保证围手术期安全，才能保证手术的远期效果。
3.2.2 合并症的治疗本组患者有内科合并症的122 例(78.2%)，其中心血管系统最多为61 例(39.1%)。对老年人应进行全面、系统的检查，发现合并症，并予以相应治疗，这是减少手术并发症，提高手术成功率的关键。另外，由于老年人内科合并症常常涉及多个系统，治疗较为复杂，最好与有关科室合作，迅速、有效地控制并存疾患，达到理想的全身状况。如心肌梗死发作超过2个月，现处于稳定期的患者，应给予扩张冠状动脉药物进行保护性治疗；高血压患者术前应适当用药，使血压保持在较稳定的水平；对于有呼吸系统慢性炎症的患者，要雾化吸入，净化呼吸道，清除呼吸道分泌物；对于糖尿病患者，应控制其血糖、尿糖，术前血糖要控制在8.0 mmol/L以下；有潜在感染倾向者，术前应进行预防性抗生素治疗。
, 百拇医药
3.2.3 麻醉方法选择首先应选用对患者呼吸、循环系统影响小、作用短暂、可控性强的麻醉方法。我们认为，连续硬膜外麻醉较适合于老年患者。本组中有15 例患者采用气管插管麻醉，2 例术后出现肺部感染；122 例采用连续硬膜外麻醉，仅有2 例术后出现肺部感染。对于骨折稳定、拟采用加压螺纹钉内固定者，局部麻醉也是一种较佳的选择。由于老年人对麻醉药的耐受性差，所以在应用全麻时，应注意用药量，掌握麻醉深度，严重监测术中血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度情况。关节置换术中骨水泥注入股骨髓腔时可能引起低血压、低氧血症、心律失常甚至心跳骤停而死亡[4]。本组15 例行关节置换术者术中应用骨水泥后出现一过性血压下降，经静脉推注麻黄素30 mg后恢复正常。由此可见，术中的严密监护、及时治疗十分重要。
3.2.4 术后处理本组结果表明，中枢神经系统并发症在老年人髋部骨折术后具有普遍性，其发生率为6.4%。Galanakis等[5]报告，术后出现急性精神紊乱的患者发生率达4.05%。精神障碍多发生在术后第1～5天，可能与高龄、抑郁症、低教育水平和术前电解质紊乱等有关，对患者功能恢复和死亡率有一定影响。一旦出现精神异常表现，应尽早排除脑血栓形成等疾病，及时处理。老年人股骨近端髋部骨折手术后的护理同样很重要，护理的好坏直接关系到骨折的愈合情况及并发症的发生。本组病例术后各种并发症的发生率为18.6%，较国内报道稍低，经回顾分析认为其与重视术后护理密切相关。
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参考文献：
[1]苏瑞鉴，覃子忠.老年髋部骨折及相关研究进展[J].实用骨科杂志，2002，8(6)：431432.〖1〗
[2]Shah MR，Aharonoff GB，Wolinsky P，et al.Outcome after hip fracture in idividuals ninety years of age and older[J].J Orthop Trauma，2001，15(1)：3439.〖1〗
[3]Lawrence VA，Hilsenbeck SG，Noveck H，et al.Medical complication and outcomes after hip fracture repair[J].Arch Intem Med，2002，162(18)：2 0532 057.〖1〗
, 百拇医药
[4]Motobe T，Hashiguchi T，Uchimura T，et al.Endogenous cannabinoids are candidates for lipid mediators bone cement implantation syndrome[J].Shock，2004，21(1)：812.〖1〗
[5]Galanakis P，Bickel H，Gradinger R，et al.Acute confusional state in the elderly following hip surgery：incidence，risk factors and complications[J].Int J Geriatr Psychiatry，2001，16(4)：349355.
作者简介：李志权(1974- )，男，副主任医师，广东省鹤山市人民医院，529700。
(广东省鹤山市人民医院骨外科，广东 鹤山529700), 百拇医药(李志权，曾雄，陈家鸣，闵敏，叶家就)