浮肩损伤的手术治疗
摘要：目的 探讨浮肩损伤的治疗方法。方法回顾分析我院14 例浮肩损伤的病例，年龄20～51 岁；其中肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折12 例，合并肩锁关节脱位2 例。对于肩胛骨骨折合并锁骨干骨折者，采用切开复位AO重建钢板内固定；对于肩胛骨骨折合并锁骨远端骨折或肩锁关节脱位者，采用切开复位AO锁骨钩钢板内固定，全部病例均先复位和固定锁骨骨折或肩锁关节脱位。结果按照Herscovici的肩关节功能评定标准，本组病例优7 例，良5 例，可2 例。结论浮肩损伤采用切开复位AO重建钢板内固定，可恢复肩关节的动力平衡及稳定性，能早期进行功能锻炼，是一种较好的治疗方法。
关键词：浮肩损伤；手术治疗；内固定
浮肩损伤是不稳定肩胛骨骨折合并同侧锁骨骨折或肩锁关节脱位的一种表现，多由高能量损伤所致。我院自2000年6月至2006年3月共收治该损伤病例14 例，经手术治疗效果良好，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料自2000年6月至2006年3月共收治浮肩损伤14 例，其中男8 例，女6 例；年龄20～51 岁，平均32.8 岁。车祸外伤11 例，高处坠落伤3 例。均有不同程度的合并伤，其中合并肋骨骨折、血气胸或创伤性湿肺9 例，颅脑损伤3 例，胸腰椎骨折2 例，内脏破裂伤1 例，腋神经损伤1 例。伤后至手术时间3～16 d。
1.2 骨折类型本组肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折12 例，合并肩锁关节脱位2 例。其中合并锁骨骨折者，近端骨折1 例，中段骨折4 例，远端骨折7 例。
1.3 治疗方法术前常规行肩关节前后位、侧位X线片检查，并行CT平扫及三维重建，对怀疑肩袖损伤者行MRI检查。手术固定方法：对于肩胛骨骨折合并锁骨干骨折者，采用切开复位AO重建钢板内固定，对于肩胛骨骨折合并锁骨远端骨折或肩锁关节脱位者，采用切开复位AO锁骨沟钢板内固定。全部病例均先复位和固定锁骨骨折或肩锁关节脱位，肩胛骨骨折手术入路采用Judet肩胛骨倒L形后侧入路。
, 百拇医药
1.4 术后处理术后常规抗炎治疗，患侧予以三角巾或前臂吊带固定2～3周，术后疼痛缓解后可行被动功能锻炼，渐进性地转为主动功能锻炼。术后1、4、8、12周摄片复查，根据复查情况决定上肢负重。AO锁骨重建钢板一般在术后1年左右取出，而肩胛骨钢板及锁骨钩钢板一般不予取出。
1.5 治疗结果14 例患者骨折全部愈合，随访4～20个月，平均13个月。无切口感染及深部感染，无钢板及螺钉松动、断裂，无肩关节畸形。按照Herscovici的肩关节功能评定标准[1]，优：肩部不痛，恢复正常工作，活动不受限，外展肌力5级；良：肩部轻度疼痛，正常工作略有影响，活动稍有受限，外展肌力4级；可：肩部中度疼痛，对正常工作有较多影响，外展45°～90°，外展肌力3级；差：严重疼痛，不能工作，活动少于45°，外展肌力2级。本组病例优7 例，良5 例，可2 例。
图1 - 图2 略
2 讨论
, http://www.100md.com
浮肩损伤(floating shoulder injuries，FSI)是指任何能引起肩胛带不稳定的同侧肩胛骨及锁骨骨折。贾健等[2]将浮肩损伤分为真性和假性损伤，认为当肩胛骨骨折合并同侧锁骨骨折且合并韧带损伤致骨折稳定性严重破坏者为真性FSI，反之为假性FSI。一般认为，它是肩关节上部悬吊复合体(superior suspensory shoulder complex，SSSC)双重损伤的一种特殊类型。SSSC是稳定肩关节的重要结构，由肩胛骨关节盂、喙突、喙锁韧带、锁骨外侧端、肩锁关节和肩峰组成。上边界为锁骨干，下边界为肩胛骨体部外侧、肩胛冈。当肩关节悬吊复合体的稳定性受到严重破坏时，局部肌肉的拉力和患肢重量将使骨折远端向前、下、内侧旋转移位。这种三维方向移位可使肩峰及盂肱关节周围肌群的起止关系和结构长度发生改变，从而导致肩关节的动力平衡失调。由于锁骨是连接肩胛带与躯干的唯一方式，发生浮肩损伤后肩胛带失去锁骨的骨性支撑悬吊作用，使肩胛骨骨折移位、不稳定。因此，有些作者认为，FSI只需单纯固定锁骨。但从本组病例术中复位情况看锁骨骨折或肩锁关节脱位获得稳定复位后，并非全部肩胛骨骨折均可得到满意的复位。本组患者均同时复位固定锁骨和肩胛骨，其优点有：a)可允许患者早期行功能锻炼，最大限度地避免创伤及手术后冻结肩的发生；b)改善外观，避免因移位的肩胛骨骨折畸形愈合而造成双肩不对称。本组病例中对于肩胛骨骨折合并锁骨干骨折者，采用切开复位AO重建钢板内固定；对于肩胛骨骨折合并锁骨远端骨折或肩锁关节脱位者，采用切开复位AO锁骨沟钢板内固定，肩胛骨均采用重建钢板内固定(见图1～2)。虽然肩胛骨为一扁形不规则骨，且大部分骨质均较薄弱，但肩胛颈外缘骨质构造较坚强，可供骨折内固定使用。对肩胛骨颈部骨折，其外缘骨嵴极适用于安置内固定物，且手术显露较内缘容易。对于浮肩损伤中锁骨骨折的手术治疗，应和单纯锁骨骨折的治疗有所区别，由于FSI是肩关节上部悬吊复合体双重损伤的一种特殊类型，单纯采用克氏针内固定无法控制骨折的旋转并且在肩胛关节活动时克氏针易发生迁移，从而产生克氏针松动滑脱、骨折成角、骨折不愈合等并发症。近年来，随着钢板材料和设计的改进和完善，锁骨骨折可采用重建钢板或专用锁骨板内固定，固定牢固且可抗旋转，但在术中应注意不能过多剥离骨膜。同时，锁骨属于不规则骨，呈S形，承载着来自上肢和躯干之间的负荷，因此术中要选择形状合适的钢板，适当的预弯有利于复位坚强固定。本组锁骨骨折全部采用钢板内固定，所有病例都骨性愈合。对于锁骨远端骨折或肩锁关节脱位者可采用锁骨钩钢板固定，其利用锁骨钩钢板的强度和杠杆原理对抗胸锁乳突肌的牵引力，避免内固定的松动或脱出。浮肩损伤由于其合并伤多，如果只局限于肩胛骨的诊断则极易漏诊。据报道[3]，合并肺部损伤发生率为37%，颅骨骨折发生率为8%，颈椎骨折发生率为12%。因此，浮肩损伤的诊断除术前常规行肩关节前后位、侧位X线片检查外，还需注意到身体其他部位的检查。为明确手术方式，术前还需行肩胛骨CT平扫及图像三维重建，图像三维重建能立体、清晰地显示肩胛骨解剖形态，特别是可多方位旋转，突破了传统平面成像技术的局限性，避免骨的重叠对肩胛骨形态显示的影响，能显示传统的X线片不易或不能显示的骨折，改善肩关节的可视性，从任意角度展现骨折块的立体形态，使肩胛骨、肩锁关节、盂肱关节等其他部位骨折更直观，从而在显示骨折移位、关节脱位的方向、范围、程度上及肩关节的稳定方面弥补了X线片和三维CT的不足[4]。因此，浮肩损伤虽然是一种严重的损伤，但只要术前能明确骨折的移位情况，及时手术并选择合适的内固定材料，患者效果良好。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Herscovici D Jr，Fiennes AG，Allgower M，et al.The flating shoulder.ipsilateral clavicle and scapular neck fracture[J].J Bone Joint Surg(Br)，1992，74(3)：362364.〖1〗
[2]贾健，裴福兴，郭录增，等.浮肩损伤[J].中华骨科杂志，2006，26(5)：294299.〖1〗
[3]Ruedi TP，Murphy WM.骨折治疗的AO原则[J].王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等主译.第1版.北京：华夏出版社，2003：255.〖1〗
[4]王劲，张雪林，李树祥，等.CT三维重建技术对肩胛骨骨折的诊断价值[J].中华骨科杂志，2003，23(10)：615618.
作者简介：王旭(1967- )，男，副主任医师，福建省宁德市闽东医院骨科，352100。
(福建省宁德市闽东医院骨科，福建 宁德352100), 百拇医药(王旭，刘寿坤，温保军，袁翠华)
关键词：浮肩损伤；手术治疗；内固定
浮肩损伤是不稳定肩胛骨骨折合并同侧锁骨骨折或肩锁关节脱位的一种表现，多由高能量损伤所致。我院自2000年6月至2006年3月共收治该损伤病例14 例，经手术治疗效果良好，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料自2000年6月至2006年3月共收治浮肩损伤14 例，其中男8 例，女6 例；年龄20～51 岁，平均32.8 岁。车祸外伤11 例，高处坠落伤3 例。均有不同程度的合并伤，其中合并肋骨骨折、血气胸或创伤性湿肺9 例，颅脑损伤3 例，胸腰椎骨折2 例，内脏破裂伤1 例，腋神经损伤1 例。伤后至手术时间3～16 d。
1.2 骨折类型本组肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折12 例，合并肩锁关节脱位2 例。其中合并锁骨骨折者，近端骨折1 例，中段骨折4 例，远端骨折7 例。
1.3 治疗方法术前常规行肩关节前后位、侧位X线片检查，并行CT平扫及三维重建，对怀疑肩袖损伤者行MRI检查。手术固定方法：对于肩胛骨骨折合并锁骨干骨折者，采用切开复位AO重建钢板内固定，对于肩胛骨骨折合并锁骨远端骨折或肩锁关节脱位者，采用切开复位AO锁骨沟钢板内固定。全部病例均先复位和固定锁骨骨折或肩锁关节脱位，肩胛骨骨折手术入路采用Judet肩胛骨倒L形后侧入路。
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1.4 术后处理术后常规抗炎治疗，患侧予以三角巾或前臂吊带固定2～3周，术后疼痛缓解后可行被动功能锻炼，渐进性地转为主动功能锻炼。术后1、4、8、12周摄片复查，根据复查情况决定上肢负重。AO锁骨重建钢板一般在术后1年左右取出，而肩胛骨钢板及锁骨钩钢板一般不予取出。
1.5 治疗结果14 例患者骨折全部愈合，随访4～20个月，平均13个月。无切口感染及深部感染，无钢板及螺钉松动、断裂，无肩关节畸形。按照Herscovici的肩关节功能评定标准[1]，优：肩部不痛，恢复正常工作，活动不受限，外展肌力5级；良：肩部轻度疼痛，正常工作略有影响，活动稍有受限，外展肌力4级；可：肩部中度疼痛，对正常工作有较多影响，外展45°～90°，外展肌力3级；差：严重疼痛，不能工作，活动少于45°，外展肌力2级。本组病例优7 例，良5 例，可2 例。
图1 - 图2 略
2 讨论
, http://www.100md.com
浮肩损伤(floating shoulder injuries，FSI)是指任何能引起肩胛带不稳定的同侧肩胛骨及锁骨骨折。贾健等[2]将浮肩损伤分为真性和假性损伤，认为当肩胛骨骨折合并同侧锁骨骨折且合并韧带损伤致骨折稳定性严重破坏者为真性FSI，反之为假性FSI。一般认为，它是肩关节上部悬吊复合体(superior suspensory shoulder complex，SSSC)双重损伤的一种特殊类型。SSSC是稳定肩关节的重要结构，由肩胛骨关节盂、喙突、喙锁韧带、锁骨外侧端、肩锁关节和肩峰组成。上边界为锁骨干，下边界为肩胛骨体部外侧、肩胛冈。当肩关节悬吊复合体的稳定性受到严重破坏时，局部肌肉的拉力和患肢重量将使骨折远端向前、下、内侧旋转移位。这种三维方向移位可使肩峰及盂肱关节周围肌群的起止关系和结构长度发生改变，从而导致肩关节的动力平衡失调。由于锁骨是连接肩胛带与躯干的唯一方式，发生浮肩损伤后肩胛带失去锁骨的骨性支撑悬吊作用，使肩胛骨骨折移位、不稳定。因此，有些作者认为，FSI只需单纯固定锁骨。但从本组病例术中复位情况看锁骨骨折或肩锁关节脱位获得稳定复位后，并非全部肩胛骨骨折均可得到满意的复位。本组患者均同时复位固定锁骨和肩胛骨，其优点有：a)可允许患者早期行功能锻炼，最大限度地避免创伤及手术后冻结肩的发生；b)改善外观，避免因移位的肩胛骨骨折畸形愈合而造成双肩不对称。本组病例中对于肩胛骨骨折合并锁骨干骨折者，采用切开复位AO重建钢板内固定；对于肩胛骨骨折合并锁骨远端骨折或肩锁关节脱位者，采用切开复位AO锁骨沟钢板内固定，肩胛骨均采用重建钢板内固定(见图1～2)。虽然肩胛骨为一扁形不规则骨，且大部分骨质均较薄弱，但肩胛颈外缘骨质构造较坚强，可供骨折内固定使用。对肩胛骨颈部骨折，其外缘骨嵴极适用于安置内固定物，且手术显露较内缘容易。对于浮肩损伤中锁骨骨折的手术治疗，应和单纯锁骨骨折的治疗有所区别，由于FSI是肩关节上部悬吊复合体双重损伤的一种特殊类型，单纯采用克氏针内固定无法控制骨折的旋转并且在肩胛关节活动时克氏针易发生迁移，从而产生克氏针松动滑脱、骨折成角、骨折不愈合等并发症。近年来，随着钢板材料和设计的改进和完善，锁骨骨折可采用重建钢板或专用锁骨板内固定，固定牢固且可抗旋转，但在术中应注意不能过多剥离骨膜。同时，锁骨属于不规则骨，呈S形，承载着来自上肢和躯干之间的负荷，因此术中要选择形状合适的钢板，适当的预弯有利于复位坚强固定。本组锁骨骨折全部采用钢板内固定，所有病例都骨性愈合。对于锁骨远端骨折或肩锁关节脱位者可采用锁骨钩钢板固定，其利用锁骨钩钢板的强度和杠杆原理对抗胸锁乳突肌的牵引力，避免内固定的松动或脱出。浮肩损伤由于其合并伤多，如果只局限于肩胛骨的诊断则极易漏诊。据报道[3]，合并肺部损伤发生率为37%，颅骨骨折发生率为8%，颈椎骨折发生率为12%。因此，浮肩损伤的诊断除术前常规行肩关节前后位、侧位X线片检查外，还需注意到身体其他部位的检查。为明确手术方式，术前还需行肩胛骨CT平扫及图像三维重建，图像三维重建能立体、清晰地显示肩胛骨解剖形态，特别是可多方位旋转，突破了传统平面成像技术的局限性，避免骨的重叠对肩胛骨形态显示的影响，能显示传统的X线片不易或不能显示的骨折，改善肩关节的可视性，从任意角度展现骨折块的立体形态，使肩胛骨、肩锁关节、盂肱关节等其他部位骨折更直观，从而在显示骨折移位、关节脱位的方向、范围、程度上及肩关节的稳定方面弥补了X线片和三维CT的不足[4]。因此，浮肩损伤虽然是一种严重的损伤，但只要术前能明确骨折的移位情况，及时手术并选择合适的内固定材料，患者效果良好。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Herscovici D Jr，Fiennes AG，Allgower M，et al.The flating shoulder.ipsilateral clavicle and scapular neck fracture[J].J Bone Joint Surg(Br)，1992，74(3)：362364.〖1〗
[2]贾健，裴福兴，郭录增，等.浮肩损伤[J].中华骨科杂志，2006，26(5)：294299.〖1〗
[3]Ruedi TP，Murphy WM.骨折治疗的AO原则[J].王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等主译.第1版.北京：华夏出版社，2003：255.〖1〗
[4]王劲，张雪林，李树祥，等.CT三维重建技术对肩胛骨骨折的诊断价值[J].中华骨科杂志，2003，23(10)：615618.
作者简介：王旭(1967- )，男，副主任医师，福建省宁德市闽东医院骨科，352100。
(福建省宁德市闽东医院骨科，福建 宁德352100), 百拇医药(王旭，刘寿坤，温保军，袁翠华)