健康保险欲重构医药利益链
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政府、学界、企业等多个部门都在关注中国健康保险的发展和对行业可能带来的影响。
国外经验证明，保险公司在医保体系中完全可以承担起控制医疗费用、提升医疗质量、控制风险的制衡作用，这在解决中国的“看病难、看病贵”问题上是否也存在可行性？
4月25日，一场“健康保险管理国际研讨会”在广州举行，与会者的话题理所当然围绕正在中国风生水起的健康保险市场，但在医改大政即将出台的背景下，这个话题被延伸至中国医药产业未来将出现的一种新的利益分配趋向。“发展商业健康保险有利于推动中国卫生医疗体制改革，进而促进整个医药产业的改革与发展。”一位保监会官员说。
在现有国情下，医药利益链条中要加入这样一个有话语权的新角色显然还需要缓冲，不过这可能只是时间问题。
商业保险的角色
, 百拇医药 保罗·葛莱森(Paul Gregersen)是英国保柏(BUPA)公司中国代表处的首席代表。去年8月，BUPA在北京设立了代表处，欲把业务拓展至中国。依照中国政府相关规定，2年之后BUPA便可以在中国申请成立独资公司。
作为世界三大专业医疗保险公司之一，BUPA的服务已覆盖到全球190个国家的820万名顾客。“BUPA到中国，是要把BUPA在其他国家取得的成功经验带到中国，BUPA也愿意为中国的医改及健康保险发展做出贡献。”保罗·葛莱森说。
正如葛莱森所言，从BUPA在中国成立代表处之日起，这家公司的名字便经常高调出现在各种与健康保险有关的会议论坛中。在外界看来，BUPA一方面在利用各种渠道推广其品牌与理念；另一方面亦希望在今后两年里，通过对中国医疗保险市场的研究和分析，为BUPA在中国开展业务找到合理的定位。
事实上，自2005年以来，已有越来越多像BUPA这样的跨国保险公司来到中国，中国快速兴起的商业健康保险市场正是他们的兴趣所在。
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据统计，2006年，全国健康保险保费收入达到375.66亿元，同比增长20.46%。而自2002年以来，我国商业健康保险年均增长速度已经达到46%。
中国展开的新一轮医改也提供了大量的商业机会。目前的政策思路已经显示，政府希望在基本医疗保险体系下，通过商业健康保险、企业补充医疗保险等多种形式构建起多层次医疗保障体系。但在利益之外，政府更希望这些商业保险公司能发挥出对医疗服务过程的管理和风险控制，强化医疗保障第三方监督与管理的作用和功能，进而优化整个医药产业的发展水平。
对此，中国保监会主席助理陈文辉有过这样一段论述：首先，借助商业保险这种市场化、社会化的风险管理机制，医药企业能够有效地将风险转移，提高经营成果的确定性和稳定性，有效刺激投资；其次，国外的健康管理组织、健康维护组织融保险组织与医疗组织于一体，通过直接采购医药用品已经成为医药产业的主要消费者；第三，商业保险也可以通过设立科研项目等方式支持医药产业的研究和发展。
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“商业健康保险的发展，还可以扩大医药产业的需求以拉动医药产业发展。”在陈文辉看来，一个成熟的医保合作机制将促进医药行业发展水平进一步提升。
从收购医院开始？
在此次研讨会上，中山大学社会保障研究中心主任申曙光的报告引起了很多业内人士的共鸣。“尽管保险可以对医疗的需方和供方的行为进行某种程度的规范与约束，但是从目前我国的健康保险发展水平看，还面临很多难题。”申曙光指出。
一方面，迫于财力和效率，目前我国社会医疗保险的覆盖率保障程度不高，没有发挥出应有的作用；另一方面，商业健康保险发展缓慢，整体规模尚小、风险控制能力有待提高。从2006年的数字看，商业健康险所占比例不足当年人身险的9%，在与医疗机构合作中没有话语权和主导权。
要从根本上克服这些难题，就目前看，显然还存在很大的体制性障碍。尤其是如何防范道德风险、降低医疗费用成本、对医疗服务提供者的行为进行有效的控制迄今仍是一个世界性难题。
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“合作关系是最重要的。”葛莱森说，“要控制医疗费用，首先希望医院和医生愿意与我们对话，才能进一步讨论如何建立一个为客户提供高效服务的体系。”
这一点和申曙光的看法一致。他在报告里，主要向与会者介绍“管理式医疗”的理念。管理式医疗是一种集医疗服务提供和费用管理为一体的医疗保障模式，保险人直接参与医疗服务体系的管理。在申曙光看来，这是代表着未来风险控制的发展趋势的医疗保险模式，但是在中国引入，最掣肘的问题也将来自保险公司与医疗机构的关系上。
因此，“建立医疗服务提供者和保险公司之间的战略合作关系”无疑是未来的必行之路，不仅关乎健康保险的发展前途，也关系到医保各体系之间能否协同发挥正面效用。
申曙光说，可以考虑两个途径：一个是以兼业代理的方式解决医院参与医疗保险经营管理的法律地位；另一个则是保险公司(集团)对进行医院的收购。
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而这些构想可能将率先在以BUPA为代表的外资健康保险公司实现。实际上，在英国，BUPA除了是商业保险的提供商，还经营26家医院、290多家疗养院和50家健康评估中心。2年后，BUPA也计划在北京、上海、广州三地寻找合作伙伴，开拓中国的医疗市场。
实际上，政府层面也有意进行这种尝试。2006年6月，新颁布的《国务院关于保险业改革发展的若干意见》中指出，支持相关保险机构投资医疗机构。有关官员也表示“下一步，要积极探索在保险公司与医疗服务提供者之间建立起‘风险共担、利益共享’的合作与制约机制。同时，鼓励保险公司投资医疗机构，与医药服务集团建立利益联盟或战略合作伙伴，逐步建立全方位的医疗风险控制网络，提升健康保险的风险管理能力。”
这是否意味着医药利益格局即将重构？“由于具体的政策还需要明细，要落实也牵扯到方方面面的关系，所以现阶段这一政策还处于探索阶段，尚没有实质性的进展。但从国外的经验看，这应该是大势所趋。”中国保监会人身保险监管部制度处处长龚贻生说。
(本报记者郑智敏对本文亦有贡献), http://www.100md.com(赖强 摄影报道)