规范治疗是控制哮喘的关键
本报记者 尹红博
中国哮喘联盟近日在上海召开2007“世界哮喘日”发布会，会议透露，我国至少有2000万以上哮喘患者，然而仅有6%的患者接受过规范化的治疗。著名呼吸病专家钟南山院士指出，只要寻求正规的治疗，哮喘是能够被控制的。
专家认为，目前我国很多患者病情不能得到很好控制，其主要原因是对疾病本身及治疗的认识不足。当急性发作时，大部分患者会通过服用激素和氨茶碱暂时控制哮喘，当症状缓解后并未持续正规治疗。
还有一些患者对吸入性激素怀着莫须有的恐惧心理，擅自停药；部分患者乱用口服激素，虽然见效快，但由于是全身用药，长期大量服用后容易引起血糖升高、骨质疏松等症状，相对于局部用药的危害性要大。这些不规范的治疗导致很多患者肺功能受损，形成难治性哮喘。
现实生活中，很多病人对哮喘治疗效果的期望值很低，只要哮喘不是经常发作，无须入院急诊就觉得很不错了。中华医学会会长、中华医学会呼吸病学分会主任委员钟南山院士指出，这是一种非常错误的观念。因为这些病人的哮喘根本没有被完全控制，肺部功能仍然会受到损害，说不定将来还会出现慢性阻塞性肺部疾病。
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最后他指出，虽然哮喘不可根治，但是80%经过规范治疗的患者病情可得到完全控制或良好控制。
发病现状不乐观
据山东大学齐鲁医院肖伟教授介绍，世界卫生组织估计，目前全球支气管哮喘患者高达2.75亿人，各国哮喘患病率为1%～13%。
近l0年，随着全球范围内的空气污染和环境恶化，哮喘的患病率、发病率和死亡率呈逐年上升趋势，全球范围内，每年有超过l8万人死于哮喘。
从流行病学调查分析，呼吸系统疾病发病率占总人口患病率的16%，占城市总死亡率的第三位，哮喘发病率在工业化国家中约为5%。
尽管我国哮喘的患病率较西方国家为低，但近年来，我国哮喘患病率有增高趋势，2001年全国儿童哮喘协作组对中国0～14岁437837人的调查显示，哮喘累计患病率为1.97%，患病率为1.54%，显著高于1990年调查结果(1.01%)。
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同时，在全国范围内涉及我国l7个省、直辖市和自治区的资料流行病学调查资料显示：儿童哮喘患病率为0.12%～3.34%，成人哮喘患病率在0.40%～3.99%。
值得注意的是，调查发现相对高患病率的两种职业分别为从事农、林业(3%)及化学工业者(2.2%)。可能与经常接触花粉、农用化学品、化工原料及化学性刺激性气体有关。
哮喘发病原因多
山东省立医院林殿杰教授指出，哮喘的病因还不十分清楚，患者个体变应性体质及环境因素的影响是发病的危险因素。哮喘与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。
环境因素中主要包括某些激发因素，如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物；感染如细菌、病毒、原虫、寄生虫等；食物如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；药物如心得安、阿司匹林等；另外，气候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的激发因素。
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有过敏体质的人接触抗原后，使平滑肌发生痉挛，此为速发性哮喘反应。更常见的是不少患者在接触抗原数小时乃至数10小时后方始发作哮喘，称为迟发性哮喘反应。
林殿杰教授还谈到，以往认为气道平滑肌收缩引起气道狭窄是引起哮喘的唯一原因，因而治疗主旨在于解除支气管痉挛。
而现在认识到血小板活化因子等递质引起气道粘膜水肿、炎性细胞浸润、腺体分泌增加、粘液纤毛清除功能障碍，加上管腔内粘液栓阻塞也是哮喘发作的重要机制。
因此，林教授认为，治疗时除强调解痉外，还要兼顾针对非特异性的气道炎症用药。这对于迟发性哮喘尤为重要。
临床诊断要辨明
山东省立医院姜淑娟教授谈到，在治疗哮喘前一定要辨明症状。与哮喘相关的症状有咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰等。典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀等。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解。
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哮喘的发病特征有四个。一是发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重。二是时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。三是季节性：常在秋冬季节发作或加重。四是可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。认识这些特征，有利于哮喘的诊断与鉴别。
哮喘在缓解期可无异常体征。发作期多数有广泛的呼气为主的哮鸣音，呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快等体征。
许多哮喘患者即使就诊当时没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度不同程度地出现症状(喘息、咳嗽、胸闷)，因此需要依据就诊前一段时间的发作频率、严重程度、需要用药物和肺功能情况对其病情进行总的估价。
另外，姜淑娟教授还指出，哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重，常有呼吸困难和喘鸣，伴有呼气流量降低。对病情严重程度作出正确评估，是给予及时有效治疗的基础。对重症哮喘的认识，是避免哮喘引起死亡的关键。
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症状急迫先治标
山东省千佛山医院呼吸内科石彦明教授和王英田医师介绍说，哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，严重者可在数分钟至几小时内即可危及生命。哮喘急性发作期的治疗主要分四种。
首先是氧疗。患者哮喘急性发作时通过鼻导管或面罩吸氧可尽快缓解症状，改善各器官缺氧状态。
第二是药物治疗。糖皮质激素是治疗哮喘急性发作最为关键的药物，如哮喘控制不佳急性发作，可考虑全身应用糖皮质激素，可通过口服或静脉途径给药，一般口服糖皮质激素约4小时后起效，而静脉应用甲强龙或氢化可的松起效更快。并据患者严重程度选用恰当应用剂量及疗程，待病情得到缓解及早应用吸入糖皮质激素。
另外还有β2受体激动剂和茶碱类药物。此类药物可迅速舒张气道平滑肌。茶碱除了具有舒张支气管平滑肌的作用之外，还具有强心、利尿、兴奋呼吸肌及抗气道炎症的作用。
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第三是机械通气治疗。对于药物治疗无效，喘憋持续不能缓解的患者，可酌情考虑选择机械通气治疗。
第四是其他治疗。如适当补充液体及能量；及时清除痰液；纠正酸碱失衡；在有感染指征时使用抗生素等等。
症状缓解宜治本
济南军区总院张劭夫教授、徐德斌医师介绍说，哮喘非急性发作期治疗的主要目的是防止哮喘再次急性发作。
哮喘经过急性期治疗症状得到控制，但哮喘的慢性炎症病理生理改变仍然存在，因此必须制定哮喘的长期治疗方案。
两位专家指出，哮喘非急性发作期治疗根据病情轻重分5级。第1级治疗为按需使用缓解药，只适用于未经治疗、偶发日间症状，且持续时间短暂，相当于哮喘控制的患者。
而第2至5级治疗均按需使用缓解药和规律使用控制药。大多数有持续症状，未经治疗的哮喘患者，都可选择第2级，如果初诊症状提示为未控制的重度哮喘则应选择第3级。
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第3级为缓解药加l种或2种控制药。患者应用第4级治疗哮喘控制仍然不佳，并有活动受限和频繁加重时，应用第5级治疗，在其它控制药基础上加用口服糖皮质激素。
此外，两位专家还谈到，对所有哮喘患者都应进行哮喘教育和环境控制。哮喘达到控制后，必须进行持续监测，以维持哮喘控制，并确立治疗的最低级别和最小剂量。
两位专家还指出，应用哮喘控制药物后，大多数患者症状在数天内开始改善，但需3～4个月后疗效才最充分。
在哮喘达到并维持控制至少3个月后降级治疗。使用最小剂量控制药维持控制1年，没有复发症状，则可停用控制药。
治疗目标在控制
哮喘治疗的目标是达到和维持临床控制。
山东大学齐鲁医院董亮教授介绍说，哮喘控制包括两层含义。
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第一，促使患者达到哮喘控制，即达到最理想的哮喘控制水平。
第二，维持长期的哮喘控制，即需要最低有效剂量控制药物进行长期维持治疗，以达到持续、稳定的哮喘控制。
据董亮教授介绍，哮喘控制水平分为三级：控制，部分控制，未控制。
要达到哮喘控制，需要对患者的哮喘控制水平进行评估，近年推出的哮喘控制测试(ACT)即是满足以上条件的一种快速、简易和有效的哮喘管理工具，它有助于患者准确地评估哮喘控制水平，并提高其对达到哮喘控制的期望值。
同时，董亮教授还谈到，根据评估结果采用适当的升级或降级治疗方案。
首先，对于达到哮喘控制的患者，需确定并维持最低控制剂量，采用降级治疗方案。
而对于哮喘部分控制的患者，应考虑升级治疗以达到哮喘控制。
再者，对于哮喘未控制患者，需采用升级治疗直至达到哮喘控制。, http://www.100md.com
中国哮喘联盟近日在上海召开2007“世界哮喘日”发布会，会议透露，我国至少有2000万以上哮喘患者，然而仅有6%的患者接受过规范化的治疗。著名呼吸病专家钟南山院士指出，只要寻求正规的治疗，哮喘是能够被控制的。
专家认为，目前我国很多患者病情不能得到很好控制，其主要原因是对疾病本身及治疗的认识不足。当急性发作时，大部分患者会通过服用激素和氨茶碱暂时控制哮喘，当症状缓解后并未持续正规治疗。
还有一些患者对吸入性激素怀着莫须有的恐惧心理，擅自停药；部分患者乱用口服激素，虽然见效快，但由于是全身用药，长期大量服用后容易引起血糖升高、骨质疏松等症状，相对于局部用药的危害性要大。这些不规范的治疗导致很多患者肺功能受损，形成难治性哮喘。
现实生活中，很多病人对哮喘治疗效果的期望值很低，只要哮喘不是经常发作，无须入院急诊就觉得很不错了。中华医学会会长、中华医学会呼吸病学分会主任委员钟南山院士指出，这是一种非常错误的观念。因为这些病人的哮喘根本没有被完全控制，肺部功能仍然会受到损害，说不定将来还会出现慢性阻塞性肺部疾病。
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最后他指出，虽然哮喘不可根治，但是80%经过规范治疗的患者病情可得到完全控制或良好控制。
发病现状不乐观
据山东大学齐鲁医院肖伟教授介绍，世界卫生组织估计，目前全球支气管哮喘患者高达2.75亿人，各国哮喘患病率为1%～13%。
近l0年，随着全球范围内的空气污染和环境恶化，哮喘的患病率、发病率和死亡率呈逐年上升趋势，全球范围内，每年有超过l8万人死于哮喘。
从流行病学调查分析，呼吸系统疾病发病率占总人口患病率的16%，占城市总死亡率的第三位，哮喘发病率在工业化国家中约为5%。
尽管我国哮喘的患病率较西方国家为低，但近年来，我国哮喘患病率有增高趋势，2001年全国儿童哮喘协作组对中国0～14岁437837人的调查显示，哮喘累计患病率为1.97%，患病率为1.54%，显著高于1990年调查结果(1.01%)。
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同时，在全国范围内涉及我国l7个省、直辖市和自治区的资料流行病学调查资料显示：儿童哮喘患病率为0.12%～3.34%，成人哮喘患病率在0.40%～3.99%。
值得注意的是，调查发现相对高患病率的两种职业分别为从事农、林业(3%)及化学工业者(2.2%)。可能与经常接触花粉、农用化学品、化工原料及化学性刺激性气体有关。
哮喘发病原因多
山东省立医院林殿杰教授指出，哮喘的病因还不十分清楚，患者个体变应性体质及环境因素的影响是发病的危险因素。哮喘与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。
环境因素中主要包括某些激发因素，如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物；感染如细菌、病毒、原虫、寄生虫等；食物如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；药物如心得安、阿司匹林等；另外，气候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的激发因素。
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有过敏体质的人接触抗原后，使平滑肌发生痉挛，此为速发性哮喘反应。更常见的是不少患者在接触抗原数小时乃至数10小时后方始发作哮喘，称为迟发性哮喘反应。
林殿杰教授还谈到，以往认为气道平滑肌收缩引起气道狭窄是引起哮喘的唯一原因，因而治疗主旨在于解除支气管痉挛。
而现在认识到血小板活化因子等递质引起气道粘膜水肿、炎性细胞浸润、腺体分泌增加、粘液纤毛清除功能障碍，加上管腔内粘液栓阻塞也是哮喘发作的重要机制。
因此，林教授认为，治疗时除强调解痉外，还要兼顾针对非特异性的气道炎症用药。这对于迟发性哮喘尤为重要。
临床诊断要辨明
山东省立医院姜淑娟教授谈到，在治疗哮喘前一定要辨明症状。与哮喘相关的症状有咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰等。典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀等。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解。
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哮喘的发病特征有四个。一是发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重。二是时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。三是季节性：常在秋冬季节发作或加重。四是可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。认识这些特征，有利于哮喘的诊断与鉴别。
哮喘在缓解期可无异常体征。发作期多数有广泛的呼气为主的哮鸣音，呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快等体征。
许多哮喘患者即使就诊当时没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度不同程度地出现症状(喘息、咳嗽、胸闷)，因此需要依据就诊前一段时间的发作频率、严重程度、需要用药物和肺功能情况对其病情进行总的估价。
另外，姜淑娟教授还指出，哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重，常有呼吸困难和喘鸣，伴有呼气流量降低。对病情严重程度作出正确评估，是给予及时有效治疗的基础。对重症哮喘的认识，是避免哮喘引起死亡的关键。
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症状急迫先治标
山东省千佛山医院呼吸内科石彦明教授和王英田医师介绍说，哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，严重者可在数分钟至几小时内即可危及生命。哮喘急性发作期的治疗主要分四种。
首先是氧疗。患者哮喘急性发作时通过鼻导管或面罩吸氧可尽快缓解症状，改善各器官缺氧状态。
第二是药物治疗。糖皮质激素是治疗哮喘急性发作最为关键的药物，如哮喘控制不佳急性发作，可考虑全身应用糖皮质激素，可通过口服或静脉途径给药，一般口服糖皮质激素约4小时后起效，而静脉应用甲强龙或氢化可的松起效更快。并据患者严重程度选用恰当应用剂量及疗程，待病情得到缓解及早应用吸入糖皮质激素。
另外还有β2受体激动剂和茶碱类药物。此类药物可迅速舒张气道平滑肌。茶碱除了具有舒张支气管平滑肌的作用之外，还具有强心、利尿、兴奋呼吸肌及抗气道炎症的作用。
, http://www.100md.com
第三是机械通气治疗。对于药物治疗无效，喘憋持续不能缓解的患者，可酌情考虑选择机械通气治疗。
第四是其他治疗。如适当补充液体及能量；及时清除痰液；纠正酸碱失衡；在有感染指征时使用抗生素等等。
症状缓解宜治本
济南军区总院张劭夫教授、徐德斌医师介绍说，哮喘非急性发作期治疗的主要目的是防止哮喘再次急性发作。
哮喘经过急性期治疗症状得到控制，但哮喘的慢性炎症病理生理改变仍然存在，因此必须制定哮喘的长期治疗方案。
两位专家指出，哮喘非急性发作期治疗根据病情轻重分5级。第1级治疗为按需使用缓解药，只适用于未经治疗、偶发日间症状，且持续时间短暂，相当于哮喘控制的患者。
而第2至5级治疗均按需使用缓解药和规律使用控制药。大多数有持续症状，未经治疗的哮喘患者，都可选择第2级，如果初诊症状提示为未控制的重度哮喘则应选择第3级。
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第3级为缓解药加l种或2种控制药。患者应用第4级治疗哮喘控制仍然不佳，并有活动受限和频繁加重时，应用第5级治疗，在其它控制药基础上加用口服糖皮质激素。
此外，两位专家还谈到，对所有哮喘患者都应进行哮喘教育和环境控制。哮喘达到控制后，必须进行持续监测，以维持哮喘控制，并确立治疗的最低级别和最小剂量。
两位专家还指出，应用哮喘控制药物后，大多数患者症状在数天内开始改善，但需3～4个月后疗效才最充分。
在哮喘达到并维持控制至少3个月后降级治疗。使用最小剂量控制药维持控制1年，没有复发症状，则可停用控制药。
治疗目标在控制
哮喘治疗的目标是达到和维持临床控制。
山东大学齐鲁医院董亮教授介绍说，哮喘控制包括两层含义。
, 百拇医药
第一，促使患者达到哮喘控制，即达到最理想的哮喘控制水平。
第二，维持长期的哮喘控制，即需要最低有效剂量控制药物进行长期维持治疗，以达到持续、稳定的哮喘控制。
据董亮教授介绍，哮喘控制水平分为三级：控制，部分控制，未控制。
要达到哮喘控制，需要对患者的哮喘控制水平进行评估，近年推出的哮喘控制测试(ACT)即是满足以上条件的一种快速、简易和有效的哮喘管理工具，它有助于患者准确地评估哮喘控制水平，并提高其对达到哮喘控制的期望值。
同时，董亮教授还谈到，根据评估结果采用适当的升级或降级治疗方案。
首先，对于达到哮喘控制的患者，需确定并维持最低控制剂量，采用降级治疗方案。
而对于哮喘部分控制的患者，应考虑升级治疗以达到哮喘控制。
再者，对于哮喘未控制患者，需采用升级治疗直至达到哮喘控制。, http://www.100md.com