高频电波刀在宫颈病变的应用
关键词: 宫颈疾病;电外科手术
宫颈病变是一个尚未限定的、比较泛化的概念，系指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤(含癌前病变)、畸形和子宫内膜异位症 [1] 。近年来本院妇科对121例宫颈病变患者采用高频电波刀的宫颈电圈切除术(LEEP)治疗，取得满意效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 2000年6月～2004年10月，本院门诊因宫颈病变应用LEEP治疗121例。年龄(36.7±6.7)岁(20～60岁)。病例选择:(1)阴道镜检查，病理活检提示宫颈上皮内瘤变(CIN)46例，其中CINⅠ25例，CINⅡ16例，CINⅡ～Ⅲ5例;(2)宫颈赘生物30例，其中肌瘤14例，息肉16例;(3)严重的慢性宫颈炎45例。
1.2 手术方法 患者取膀胱截石位，充分消毒宫颈后，碘试验显示病变区域。采用德国ERBE ICC80/50高频电波刀，电切功率25～30W，电凝(45±5)W。根椐病变范围选用不同型号环形电极。局部严密消毒后，于距碘不着色区外缘2～5mm进出刀，深度及范围根据宫颈肥大、糜烂程度而定，一般为6～10mm，颈管处加深5mm。若病变太大，无法一刀切除者，则采用分刀切除，直至病灶完全切净。球形电极电凝止血。对较大出血部位采用缝扎止血。
2 结 果
2.1 手术情况 出血量1～100mL，平均10mL左右。手术时间2～20min。术毕创面明胶海绵压迫及纱球填塞止血，24h后取出。
2.2 术后恢复情况 107例患者术后第1周阴道少量出血;13例出血持续至第3周末，与月经相接，量如月经;1例术后第2天阴道出血量超过月经量，经阴道纱布填塞，止血剂应用后血止;21例出现下腹闷痛。术后第2周几乎所有患者均阴道排液，量略少于月经，并持续至第四周。91例术后4～6周宫颈光滑，外形恢复常态。30例至术后8周仍有宫颈管黏膜外翻，其中17例至术后12周恢复正常。10例经活检钳钳咬或电灼1～2周后完全正常上皮化。术后第8～12周常规电子阴道镜检查，118例显示正常阴道镜图像。
本组有89例随访6～24个月，根据LEEP疗效判断标准 [2] ，治愈86例，治愈率96.63%;2例术后显示CIN仍持续存在，手术残留率2.25%;1例宫颈微偏腺癌误诊为慢性宫颈炎，误诊率为1.12%。
2.3 病理学分析及预后 45例慢性宫颈炎LEEP术后病理仍为慢性宫颈炎，其中1例术后3个月切口不愈，且反见加剧，病理活检后确诊为微偏腺癌，行广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，随访24个月无复发。46例CIN中，26例术前诊断为CINⅠ的病例中有10例于LEEP术后病理为慢性宫颈炎;16例术前为CINⅡ的病例中有2例于术后病理为CINⅠ，2例于术后3个月复查为CINⅢ，行子宫全切除术。30例术前诊断为宫颈赘生物的有21例于术后病理诊断为宫颈息肉，其中合并CINⅠ5例;9例诊断为宫颈肌瘤，其中合并CINⅠ2例。
3 讨 论
宫颈癌近年来发病率有增高且年轻化的趋势。CIN是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变。从宫颈炎发展为宫颈上皮内瘤变到宫颈癌常需十余年的时间，因此宫颈癌是目前唯一可预防的肿瘤，对癌前病变进行有效治疗可达到防癌治癌目的。以往对宫颈炎、宫颈轻、中度癌前病变的治疗常采用的物理治疗方法如冷冻疗法、电灼、微波治疗等，虽然简单易行，治疗费用低，但存在着无病理标本、治疗不彻底、容易遗漏或掩盖癌变的缺点，导致延误宫颈癌诊治;而采用宫颈锥切术或子宫切除术的方法，虽然病灶清除彻底，但创伤大，治疗费用高，子宫切除无法保持器官的完整性，生活质量受影响。LEEP则可避免上述问题，既切除宫颈病变组织，切除宫颈移行带，达到防癌目的，又可保持器官完整性，保留生育功能，提高生活质量，而且切除的组织标本可供病理学检查，减少误诊、漏诊。椐阚延静等报告，采用LEEP治疗宫颈糜烂一次性治愈率达95.56%，宫颈恢复正常大小达85.2%，宫颈整形效果显著，治疗效果优于物理治疗 [3] 。本组病例中严重慢性宫颈炎的治愈率达97.8%，CIN治愈率96.63%，与文献报告的95.07%及93.9%相近 [2，4] ，说明LEEP可有效地用于宫颈病变尤其是CIN的治疗，而且疗效 稳定。
为何部分病例LEEP术后病理报告无CIN或CIN级别降低，与术前病理不一致?钱德英等报告术前术后病理报告一致占40.39%，术后病理诊断级别下降占50.20%，术后病理诊断级别上升占6.40% [2] 。戴丽玉报告CINⅠ病例术后病理报告仍有CINⅠ存在，占64.00%，CINⅡ-Ⅲ病例术前、术后病理报告一致占85.00%，术后病理诊断级别下降占8.00% [5] 。本组术前术后病理报告一致占73.91%，术后病理诊断级别下降占4.35%，但在CINⅠ病例中，术前术后病理报告一致仅占60.00%。说明电子阴道镜下定位活检准确性极高，部分病灶在活检时已去除或活检在病变最严重的部位取材且病灶小，故术后病理诊断为慢性宫颈炎或术后病理诊断级别下降 [2，5] 。
有关LEEP的手术范围，据钱德英等介绍，切割范围包括周边3～5mm正常组织，总切割深度为15～18mm，术后CIN持续率为2.96% [2] 。卞美璐等介绍宫颈切割宽度超出正常组织1mm，切除颈管组织深度达15mm，术后CIN病变持续率为6.1% [4] 。笔者的经验是，在碘染直视下，对于CINⅠ、慢性宫颈炎和宫颈赘生物，于碘不着色区外缘2mm处进出刀;对于>CINⅠ者，于碘不着色区外缘5mm处进出刀，深度为6～10mm，颈管处加深5mm，术后CIN病变持续率为2.25%，无发生宫颈狭窄。郎景和认为，对微小浸润癌、原位癌和妊娠，以及要求切除组织深度>20mm，宽度>25mm者，则不宜行LEEP [1] 。
LEEP也存在着一些并发症，如感染、出血和宫颈管狭窄及宫颈管黏膜外翻。术后出血一般不多，大多少于月经量，个别患者出血量可达100mL。椐笔者的经验，减少术后出血的关键在于把握电切范围及深度，对术中较大出血处以缝扎止血为宜，过多的电凝止血有可能在术后晚期脱痂出血。术后应用抗生素、止血剂，阴道纱球填塞，加强术后创面护理，防止伤口感染可减少术后晚期创面落痂出血发生。宫颈管黏膜外翻，常被妇科医师误认为复发，可用活检钳咬除外翻之黏膜或电灼处理，1～2周后创面可完全上皮化。笔者认为其发生与术后创面炎症水肿有关。可加强创面管理，局部应用抗生素，其发生率明显减少。对术后创面持续不愈者，要警惕宫颈癌的可能。反复病理检查有助于早期发现、早期诊断。本组病例中有1例术后3个月方诊断为宫颈微偏腺癌，可能与病灶小漏切或病理科医师对其认识不足有关。据报道宫颈微偏腺癌较难诊断，误诊率高 [6] 。因此术后定期阴道镜检查及病理学检查有助于早期发现漏诊和误诊的宫颈癌。
参考文献:
[1] 郎景和.子宫颈上皮内瘤变的的诊断与治疗[J]. 中华妇产科杂志， 2001，36(5):261-263.
[2] 钱德英，岑坚敏，黄志宏，等.子宫颈电环切除术对203例宫颈上皮内瘤变的疗效研究[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 2003，8(19):473-475.
[3] 阚延静，申 艳，陈良玉.子宫颈环形电切术治疗慢性宫颈炎的临床疗效[J]. 江苏大学学报(医学版)， 2002，12(4):385-386.
[4] 卞美璐，刘晓华，孙蔼萍，等.高频电波刀用于子宫颈病变诊断与治疗的临床观察[J]. 中华妇产科杂志， 2000，35(3):160-162.
[5] 戴丽玉.阴道镜配合高频电波刀诊断治疗宫颈癌前病变[J].中国内镜杂志， 2002，8(7):92-95.
[6] 王晓彬，任 力，王伊洵.宫颈微偏性腺癌8例分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 2003，10(10):626-627.
作者单位: 泉州市人民医院妇产科，泉州 362000
作者简介: 曾华彬(1962～)，女，副主任医师.
(编辑:何佳凤), http://www.100md.com
宫颈病变是一个尚未限定的、比较泛化的概念，系指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤(含癌前病变)、畸形和子宫内膜异位症 [1] 。近年来本院妇科对121例宫颈病变患者采用高频电波刀的宫颈电圈切除术(LEEP)治疗，取得满意效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 2000年6月～2004年10月，本院门诊因宫颈病变应用LEEP治疗121例。年龄(36.7±6.7)岁(20～60岁)。病例选择:(1)阴道镜检查，病理活检提示宫颈上皮内瘤变(CIN)46例，其中CINⅠ25例，CINⅡ16例，CINⅡ～Ⅲ5例;(2)宫颈赘生物30例，其中肌瘤14例，息肉16例;(3)严重的慢性宫颈炎45例。
1.2 手术方法 患者取膀胱截石位，充分消毒宫颈后，碘试验显示病变区域。采用德国ERBE ICC80/50高频电波刀，电切功率25～30W，电凝(45±5)W。根椐病变范围选用不同型号环形电极。局部严密消毒后，于距碘不着色区外缘2～5mm进出刀，深度及范围根据宫颈肥大、糜烂程度而定，一般为6～10mm，颈管处加深5mm。若病变太大，无法一刀切除者，则采用分刀切除，直至病灶完全切净。球形电极电凝止血。对较大出血部位采用缝扎止血。
2 结 果
2.1 手术情况 出血量1～100mL，平均10mL左右。手术时间2～20min。术毕创面明胶海绵压迫及纱球填塞止血，24h后取出。
2.2 术后恢复情况 107例患者术后第1周阴道少量出血;13例出血持续至第3周末，与月经相接，量如月经;1例术后第2天阴道出血量超过月经量，经阴道纱布填塞，止血剂应用后血止;21例出现下腹闷痛。术后第2周几乎所有患者均阴道排液，量略少于月经，并持续至第四周。91例术后4～6周宫颈光滑，外形恢复常态。30例至术后8周仍有宫颈管黏膜外翻，其中17例至术后12周恢复正常。10例经活检钳钳咬或电灼1～2周后完全正常上皮化。术后第8～12周常规电子阴道镜检查，118例显示正常阴道镜图像。
本组有89例随访6～24个月，根据LEEP疗效判断标准 [2] ，治愈86例，治愈率96.63%;2例术后显示CIN仍持续存在，手术残留率2.25%;1例宫颈微偏腺癌误诊为慢性宫颈炎，误诊率为1.12%。
2.3 病理学分析及预后 45例慢性宫颈炎LEEP术后病理仍为慢性宫颈炎，其中1例术后3个月切口不愈，且反见加剧，病理活检后确诊为微偏腺癌，行广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，随访24个月无复发。46例CIN中，26例术前诊断为CINⅠ的病例中有10例于LEEP术后病理为慢性宫颈炎;16例术前为CINⅡ的病例中有2例于术后病理为CINⅠ，2例于术后3个月复查为CINⅢ，行子宫全切除术。30例术前诊断为宫颈赘生物的有21例于术后病理诊断为宫颈息肉，其中合并CINⅠ5例;9例诊断为宫颈肌瘤，其中合并CINⅠ2例。
3 讨 论
宫颈癌近年来发病率有增高且年轻化的趋势。CIN是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变。从宫颈炎发展为宫颈上皮内瘤变到宫颈癌常需十余年的时间，因此宫颈癌是目前唯一可预防的肿瘤，对癌前病变进行有效治疗可达到防癌治癌目的。以往对宫颈炎、宫颈轻、中度癌前病变的治疗常采用的物理治疗方法如冷冻疗法、电灼、微波治疗等，虽然简单易行，治疗费用低，但存在着无病理标本、治疗不彻底、容易遗漏或掩盖癌变的缺点，导致延误宫颈癌诊治;而采用宫颈锥切术或子宫切除术的方法，虽然病灶清除彻底，但创伤大，治疗费用高，子宫切除无法保持器官的完整性，生活质量受影响。LEEP则可避免上述问题，既切除宫颈病变组织，切除宫颈移行带，达到防癌目的，又可保持器官完整性，保留生育功能，提高生活质量，而且切除的组织标本可供病理学检查，减少误诊、漏诊。椐阚延静等报告，采用LEEP治疗宫颈糜烂一次性治愈率达95.56%，宫颈恢复正常大小达85.2%，宫颈整形效果显著，治疗效果优于物理治疗 [3] 。本组病例中严重慢性宫颈炎的治愈率达97.8%，CIN治愈率96.63%，与文献报告的95.07%及93.9%相近 [2，4] ，说明LEEP可有效地用于宫颈病变尤其是CIN的治疗，而且疗效 稳定。
为何部分病例LEEP术后病理报告无CIN或CIN级别降低，与术前病理不一致?钱德英等报告术前术后病理报告一致占40.39%，术后病理诊断级别下降占50.20%，术后病理诊断级别上升占6.40% [2] 。戴丽玉报告CINⅠ病例术后病理报告仍有CINⅠ存在，占64.00%，CINⅡ-Ⅲ病例术前、术后病理报告一致占85.00%，术后病理诊断级别下降占8.00% [5] 。本组术前术后病理报告一致占73.91%，术后病理诊断级别下降占4.35%，但在CINⅠ病例中，术前术后病理报告一致仅占60.00%。说明电子阴道镜下定位活检准确性极高，部分病灶在活检时已去除或活检在病变最严重的部位取材且病灶小，故术后病理诊断为慢性宫颈炎或术后病理诊断级别下降 [2，5] 。
有关LEEP的手术范围，据钱德英等介绍，切割范围包括周边3～5mm正常组织，总切割深度为15～18mm，术后CIN持续率为2.96% [2] 。卞美璐等介绍宫颈切割宽度超出正常组织1mm，切除颈管组织深度达15mm，术后CIN病变持续率为6.1% [4] 。笔者的经验是，在碘染直视下，对于CINⅠ、慢性宫颈炎和宫颈赘生物，于碘不着色区外缘2mm处进出刀;对于>CINⅠ者，于碘不着色区外缘5mm处进出刀，深度为6～10mm，颈管处加深5mm，术后CIN病变持续率为2.25%，无发生宫颈狭窄。郎景和认为，对微小浸润癌、原位癌和妊娠，以及要求切除组织深度>20mm，宽度>25mm者，则不宜行LEEP [1] 。
LEEP也存在着一些并发症，如感染、出血和宫颈管狭窄及宫颈管黏膜外翻。术后出血一般不多，大多少于月经量，个别患者出血量可达100mL。椐笔者的经验，减少术后出血的关键在于把握电切范围及深度，对术中较大出血处以缝扎止血为宜，过多的电凝止血有可能在术后晚期脱痂出血。术后应用抗生素、止血剂，阴道纱球填塞，加强术后创面护理，防止伤口感染可减少术后晚期创面落痂出血发生。宫颈管黏膜外翻，常被妇科医师误认为复发，可用活检钳咬除外翻之黏膜或电灼处理，1～2周后创面可完全上皮化。笔者认为其发生与术后创面炎症水肿有关。可加强创面管理，局部应用抗生素，其发生率明显减少。对术后创面持续不愈者，要警惕宫颈癌的可能。反复病理检查有助于早期发现、早期诊断。本组病例中有1例术后3个月方诊断为宫颈微偏腺癌，可能与病灶小漏切或病理科医师对其认识不足有关。据报道宫颈微偏腺癌较难诊断，误诊率高 [6] 。因此术后定期阴道镜检查及病理学检查有助于早期发现漏诊和误诊的宫颈癌。
参考文献:
[1] 郎景和.子宫颈上皮内瘤变的的诊断与治疗[J]. 中华妇产科杂志， 2001，36(5):261-263.
[2] 钱德英，岑坚敏，黄志宏，等.子宫颈电环切除术对203例宫颈上皮内瘤变的疗效研究[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 2003，8(19):473-475.
[3] 阚延静，申 艳，陈良玉.子宫颈环形电切术治疗慢性宫颈炎的临床疗效[J]. 江苏大学学报(医学版)， 2002，12(4):385-386.
[4] 卞美璐，刘晓华，孙蔼萍，等.高频电波刀用于子宫颈病变诊断与治疗的临床观察[J]. 中华妇产科杂志， 2000，35(3):160-162.
[5] 戴丽玉.阴道镜配合高频电波刀诊断治疗宫颈癌前病变[J].中国内镜杂志， 2002，8(7):92-95.
[6] 王晓彬，任 力，王伊洵.宫颈微偏性腺癌8例分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 2003，10(10):626-627.
作者单位: 泉州市人民医院妇产科，泉州 362000
作者简介: 曾华彬(1962～)，女，副主任医师.
(编辑:何佳凤), http://www.100md.com