急性等容量血液稀释在颅脑手术中的应用
【关键词】 血液稀释；等容量；颅脑；手术
近年来，自体血回输在手术中的应用明显减少了异体血的输入量。笔者将急性等容量血液稀释(ANH)应用于颅脑手术，观察对血液保护、凝血功能及血液动力学的影响。
1 资料与方法
11 病例选择 40例ASAⅠ~Ⅱ级的颅脑手术患者，男17例，女23例。年龄(53±8)岁，体重(58±27)kg。其中脑膜瘤21例，胶质瘤19例。所有患者HB≥125 g/L、Hct≥39%、白蛋白≥35 g/L，无肝肾功能及凝血功能异常。随机分成血液稀释组(A组)和对照组(B组)，每组20例。
12 麻醉方法 术前30 min肌注鲁米那钠01 g，阿托品05 mg，入室后抽血测定血小板(PLT)计数、凝血酶原时间(PT)、部分凝血酶原激活时间(APTT)、纤维蛋白原浓度(FIB)及红细胞压积(Hct)，作为术前对照值(T1)。两组患者均经左侧桡动脉及右侧颈内静脉穿刺置管测定平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)和心率(HR)，同时开放静脉输入林格液500~700 ml。咪唑安定005~007 mg/kg，芬太尼4~6 μg/kg，维库溴铵01~02 mg/kg，依托咪酯03 mg/kg诱导气管插管，用Drager麻醉机机械通气，呼吸频率12次/分，潮气量10 ml/kg，吸入异氟醚维持麻醉，间断推注芬太尼、维库溴铵维持镇痛和肌松。
13 血液稀释 A组在麻醉平稳后、手术开始前经左侧桡动脉匀速放出自体血，放血量根据Gross公式，采血量(L)=7%体重(kg)×2(Hct术前Hct目标)/(Hct术前+Hct目标)，把目标血球压积定为30%左右。放出的血存放在含有ACD保养液的储血袋内，并按先后标号标记放于室温下，同时经右颈内静脉输入等容量的6% HAES(贺斯，德国费森尤斯卡比有限公司，批号J20020011)补充血容量，术中两组丢失的血液用6% HAES补充，尿和蒸发的水份用林格液补充。B组出血>15%血容量时输入异体血，A组出血>15%血容量时输入自体血，主要手术步骤完成后回输剩余自体血，把后抽的先输，先抽的因含有较高浓度的血红蛋白、血浆蛋白和血小板，最后输入以提高术后血红蛋白量和改善凝血功能，以保持血液动力学稳定。记录两组出血量、输血量，分别于手术开始1 h(T2)、术毕(T3)记录MAP、CVP和HR。抽取静脉血测定以上凝血指标和红细胞压积与T1作对照。称重法测定纱布含血量并计算术中总出血、输血量。
14 统计学处理 计量数据均以均数±标准差(x±s)表示，组内采用配对t检验。P<005为差异有显著性。
2 结果
两组病人性别、年龄、体重及手术时间等均无明显差异(P>005)，A组出血量(780±143) ml，B组出血量(850±137) ml，两者比较无明显差异(P>005)，B组有8例输入异体浓缩红细胞1~2单位，A组除回输自体血外，仅1例输异体浓缩红细胞2单位，两组比较有明显的差异(P<005)。两组病人手术开始1 h血小板均明显下降(P<001)，其他凝血指标无明显的变化，组间比较无明显差异，血液稀释组手术开始1 h血球压积下降到30%左右，见表1。MAP、CVP在手术开始1 h两组较术前都明显下降(P<001)，但尚在正常范围内，组间比较也无明显差异，见表2。
表1 两组病人凝血指标及血球压积的变化(略)
注：PLT组内与T1比较*P<001；Hct组间比较*P<005，组内与T1比较△P<001
表2 两组病人MAP、CVP和HR的变化(略)
MAP、CVP组内T2与T1比较*P<001
3 讨论
颅脑手术时间长，出血量多，术中一般需要输注异体血，但输入异体血存在传播肝炎和艾滋病等传染病的危险。研究已证明输异体血还可抑制受血者的免疫功能[1]，所以围术期的输血量与术后感染、肿瘤复发成正相关。因此减少输入异体血，进行自体输血日益为病人和医护工作者重视。笔者对本组20例颅脑手术患者实施了ANH，虽然术中两组出血量无明显差异，但A组通过血液稀释和补液的调整，丢失的血是稀释后的血液，相比之下血液的有形成分丢失减少了。所以术中输血量也远少于B组。两组患者手术开始1 h，血小板都有明显下降。血液稀释对凝血功能的影响主要是血液中的各种凝血因子受到不同程度稀释的结果，APTT是测定内源性凝血途径完整性的参数，PT是测定外源性凝血途径完整性的参数，而凝血因子只需为正常值的30%。血小板>60×109/L即可满足凝血功能的需要[2]。本组显示ANH期间PT、APTT、FIB无明显变化，血小板远大于以上数值，因此轻中度血液稀释不会影响凝血功能。本组放血和回输在3~5 h内完成，凝血因子和血小板得到较好的保护，术中术后未出现异常出血现象。两组病人MAP、CVP在手术开始1 h虽都有明显下降，但尚在正常范围内，可能与术中液体输入量不足有关。文献报道，氧运输在Hct介于25%~30%时最大[3]，血液稀释后，动脉血氧含量虽然低，但Hct降低使血液粘度下降，静脉回流增加，末梢阻力下降，心输出量增加，血流速度加快，组织灌流增加，组织氧合得以维持，甚至有所改善。本组病人血液稀释的目标Hct控制在30%左右是因为手术时边失血、边补充晶胶体，是血液稀释的继续，因此保持Hct在30%左右可防止术中患者不能耐受进一步的失血留有余地。综上所述，对颅脑手术，术前Hb和心肺功能正常，出血量在800 ml以上的患者，在麻醉诱导后实施ANH可明显减少异体血输入量，降低血源性疾病的传播。保护患者的免疫功能，对血液动力学、凝血功能无明显影响，操作简单，耗材少，是一种安全有效可供选择的血液保护方法。
参考文献
1陈移云，邓硕曾，吴克慧.同种输血可能是心脏术后感染的因素之一[J].临床麻醉学杂志，2002，18：523524
2. 陈方祥，刘怀琼，葛衡江，等.体腔血自体回输与凝血纤溶功能的变化[J].中华麻醉学杂志，1998，18：8283
3. 邓硕曾，纪宏文，刘进.体外实施血液保护技术两年少输血60万毫升[J].临床麻醉学杂志，1998，14：233234
滨州医学院附属医院麻醉科 滨州市 256603, 百拇医药(齐美 王耀岐 赵文香 闫玉荣)
近年来，自体血回输在手术中的应用明显减少了异体血的输入量。笔者将急性等容量血液稀释(ANH)应用于颅脑手术，观察对血液保护、凝血功能及血液动力学的影响。
1 资料与方法
11 病例选择 40例ASAⅠ~Ⅱ级的颅脑手术患者，男17例，女23例。年龄(53±8)岁，体重(58±27)kg。其中脑膜瘤21例，胶质瘤19例。所有患者HB≥125 g/L、Hct≥39%、白蛋白≥35 g/L，无肝肾功能及凝血功能异常。随机分成血液稀释组(A组)和对照组(B组)，每组20例。
12 麻醉方法 术前30 min肌注鲁米那钠01 g，阿托品05 mg，入室后抽血测定血小板(PLT)计数、凝血酶原时间(PT)、部分凝血酶原激活时间(APTT)、纤维蛋白原浓度(FIB)及红细胞压积(Hct)，作为术前对照值(T1)。两组患者均经左侧桡动脉及右侧颈内静脉穿刺置管测定平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)和心率(HR)，同时开放静脉输入林格液500~700 ml。咪唑安定005~007 mg/kg，芬太尼4~6 μg/kg，维库溴铵01~02 mg/kg，依托咪酯03 mg/kg诱导气管插管，用Drager麻醉机机械通气，呼吸频率12次/分，潮气量10 ml/kg，吸入异氟醚维持麻醉，间断推注芬太尼、维库溴铵维持镇痛和肌松。
13 血液稀释 A组在麻醉平稳后、手术开始前经左侧桡动脉匀速放出自体血，放血量根据Gross公式，采血量(L)=7%体重(kg)×2(Hct术前Hct目标)/(Hct术前+Hct目标)，把目标血球压积定为30%左右。放出的血存放在含有ACD保养液的储血袋内，并按先后标号标记放于室温下，同时经右颈内静脉输入等容量的6% HAES(贺斯，德国费森尤斯卡比有限公司，批号J20020011)补充血容量，术中两组丢失的血液用6% HAES补充，尿和蒸发的水份用林格液补充。B组出血>15%血容量时输入异体血，A组出血>15%血容量时输入自体血，主要手术步骤完成后回输剩余自体血，把后抽的先输，先抽的因含有较高浓度的血红蛋白、血浆蛋白和血小板，最后输入以提高术后血红蛋白量和改善凝血功能，以保持血液动力学稳定。记录两组出血量、输血量，分别于手术开始1 h(T2)、术毕(T3)记录MAP、CVP和HR。抽取静脉血测定以上凝血指标和红细胞压积与T1作对照。称重法测定纱布含血量并计算术中总出血、输血量。
14 统计学处理 计量数据均以均数±标准差(x±s)表示，组内采用配对t检验。P<005为差异有显著性。
2 结果
两组病人性别、年龄、体重及手术时间等均无明显差异(P>005)，A组出血量(780±143) ml，B组出血量(850±137) ml，两者比较无明显差异(P>005)，B组有8例输入异体浓缩红细胞1~2单位，A组除回输自体血外，仅1例输异体浓缩红细胞2单位，两组比较有明显的差异(P<005)。两组病人手术开始1 h血小板均明显下降(P<001)，其他凝血指标无明显的变化，组间比较无明显差异，血液稀释组手术开始1 h血球压积下降到30%左右，见表1。MAP、CVP在手术开始1 h两组较术前都明显下降(P<001)，但尚在正常范围内，组间比较也无明显差异，见表2。
表1 两组病人凝血指标及血球压积的变化(略)
注：PLT组内与T1比较*P<001；Hct组间比较*P<005，组内与T1比较△P<001
表2 两组病人MAP、CVP和HR的变化(略)
MAP、CVP组内T2与T1比较*P<001
3 讨论
颅脑手术时间长，出血量多，术中一般需要输注异体血，但输入异体血存在传播肝炎和艾滋病等传染病的危险。研究已证明输异体血还可抑制受血者的免疫功能[1]，所以围术期的输血量与术后感染、肿瘤复发成正相关。因此减少输入异体血，进行自体输血日益为病人和医护工作者重视。笔者对本组20例颅脑手术患者实施了ANH，虽然术中两组出血量无明显差异，但A组通过血液稀释和补液的调整，丢失的血是稀释后的血液，相比之下血液的有形成分丢失减少了。所以术中输血量也远少于B组。两组患者手术开始1 h，血小板都有明显下降。血液稀释对凝血功能的影响主要是血液中的各种凝血因子受到不同程度稀释的结果，APTT是测定内源性凝血途径完整性的参数，PT是测定外源性凝血途径完整性的参数，而凝血因子只需为正常值的30%。血小板>60×109/L即可满足凝血功能的需要[2]。本组显示ANH期间PT、APTT、FIB无明显变化，血小板远大于以上数值，因此轻中度血液稀释不会影响凝血功能。本组放血和回输在3~5 h内完成，凝血因子和血小板得到较好的保护，术中术后未出现异常出血现象。两组病人MAP、CVP在手术开始1 h虽都有明显下降，但尚在正常范围内，可能与术中液体输入量不足有关。文献报道，氧运输在Hct介于25%~30%时最大[3]，血液稀释后，动脉血氧含量虽然低，但Hct降低使血液粘度下降，静脉回流增加，末梢阻力下降，心输出量增加，血流速度加快，组织灌流增加，组织氧合得以维持，甚至有所改善。本组病人血液稀释的目标Hct控制在30%左右是因为手术时边失血、边补充晶胶体，是血液稀释的继续，因此保持Hct在30%左右可防止术中患者不能耐受进一步的失血留有余地。综上所述，对颅脑手术，术前Hb和心肺功能正常，出血量在800 ml以上的患者，在麻醉诱导后实施ANH可明显减少异体血输入量，降低血源性疾病的传播。保护患者的免疫功能，对血液动力学、凝血功能无明显影响，操作简单，耗材少，是一种安全有效可供选择的血液保护方法。
参考文献
1陈移云，邓硕曾，吴克慧.同种输血可能是心脏术后感染的因素之一[J].临床麻醉学杂志，2002，18：523524
2. 陈方祥，刘怀琼，葛衡江，等.体腔血自体回输与凝血纤溶功能的变化[J].中华麻醉学杂志，1998，18：8283
3. 邓硕曾，纪宏文，刘进.体外实施血液保护技术两年少输血60万毫升[J].临床麻醉学杂志，1998，14：233234
滨州医学院附属医院麻醉科 滨州市 256603, 百拇医药(齐美 王耀岐 赵文香 闫玉荣)