以喉头水肿为主的青霉素迟发型过敏反应1例
青霉素过敏属Ⅰ型超敏反应,超敏反应的特点是反应迅速、强烈、消退快,不遗留组织损伤。但青霉素迟发型过敏反应与超敏反应的特点并不矛盾。现将笔者2006年抢救1例以喉头水肿为主要表现的青霉素迟发型过敏反应的病例体会报告如下。
1 病例资料
患者,女,56岁。因上呼吸道感染住院。平素身体健康,既往静滴过青霉素,无过敏表现。入院后行青霉素皮试,拟予输注青霉素及病毒唑治疗。青霉素皮试15min后,明确显示皮试阴性,护士为慎重起见,由医生及患者家属一起查证了皮试情况。此后在100ml生理盐水中加入480万u青霉素静滴,约输液10min、输液30ml时,患者出现了不适反应,首先是咽喉发痒、发干,旋即不能言语,呼吸极度困难,恐惧,口吐白沫、舌略向后坠、牙关紧闭，呼吸困难以吸气性困难为主，病人高度紧张、全身发抖,但仍处于清醒状态,血压升至正常高值,心率从正常水平增至115次/min,全身皮肤未有皮疹异常。经判断为青霉素过敏反应后,立即拔除青霉素液体,包括更换输液器管路,回抽并去除针头内的少量液体,静推地塞米松15mg。新的静脉管路中以10%的葡萄糖液250ml加入10%葡萄糖酸钙20ml静滴。予吸氧、侧卧位,以压舌板垫于牙列间,以防止舌咬伤,视病情需要,准备随时钳夹舌头以防止舌完全后坠。反复做好与病人的沟通工作，予安慰、鼓励，以期配合治疗。同时请相关科室做好气管插管及气管切开准备。静推地塞米松15min后，症状无明显缓解，再次静推地塞米松10mg，于发生过敏反应约40min后，病情趋于相对平稳，口吐白沫减少，但仍不能言语。此时，血压略高于正常，心率仍在110次/min左右，双肺呼吸音粗，但未闻及干湿性口罗音。与此同时，发现全身出现散在、边界不清、黄豆至蚕豆大小、突出皮肤表面的淡红色丘疹。予口服西替利嗪1mg，同时为慎防消化道应激性溃疡，予止酸药物治疗。距第二次静推地塞米松30min再次静推地塞米松10mg，考虑病情趋于平稳，发生肺水肿的可能性小，故予补液、促进体液排泄。于过敏反应发生约90min后，口吐白沫停止，患者能艰难、简单言语，于过敏6h左右，患者咽喉部不适感完全缓解，言语无障碍，恐惧、紧张趋于缓解，并少量进食，血压恢复正常水平。于过敏10h,皮疹消退。
2 讨论
2.1 青霉素过敏反应的特点
2.1.1 对于青霉素皮试阴性患者，不管以前是否输注过青霉素，在新一轮输注青霉素治疗时仍旧不能掉以轻心，要求护理人员短时间内及时巡视病房，要求患者家属绝对陪护在患者身边。青霉素的过敏反应特点，从过敏发生的时间早晚上，可以分为速发型与迟发型，但均属Ⅰ型超敏反应，以速发型多见。从过敏反应的程度来看，可分为休克型与非休克型。休克型以血压下降、休克为主，非休克型血压不下降，以包括皮肤在内的局部器官变态反应为主，该患者可归为迟发的非休克型过敏反应，但变态反应发生于咽喉部，有窒息的严重危险。
2.1.2 由于按正规操作执行青霉素皮试，临床中出现青霉素速发过敏性休克者较少，但临床中常可见到部分青霉素过敏者，在同病房或临近病房病人有使用青霉素治疗时，可出现恶心、头晕、面色苍白等症状、体征。所以，在临床中应尽量避免将青霉素过敏患者安置与需输注青霉素的患者同住一病房。
2.1.3 除按要求执行青霉素皮试外，对于临床医生，千万不要认为，青霉素皮试阴性就不能发生青霉素过敏反应，从而误判病情，延误治疗。即使是局部器官非休克型青霉素过敏反应，同样也有生命危险。笔者见到青霉素迟发过敏反应发生于肾脏的报道[1],故同样不能排除可发生于肺组织或其他重要脏器。
2.2 青霉素过敏的抢救
2.2.1 抢救青霉素过敏患者[2],除准确判断病情外，要争分夺秒，在药物选择上：(1)除糖皮质激素外，可配合葡萄糖酸钙及其他抗组胺类药物；(2)若不存在肺水肿等风险，应及时补液加速体液代谢；(3)预防应激性溃疡；(4)患者神志清楚，要尽量消除其恐惧、紧张心理；(5)要根据不同脏器过敏反应的病情特点进行相应处理，防治并发症。
2.2.2 对于非休克型青霉素过敏，勿使用肾上腺素。部分刚步临床工作的医生，对青霉素过敏使用肾上腺素的概念根深蒂固且死搬硬套，不测血压、不摸脉搏，一见青霉素过敏就肌注肾上腺素，可能会产生适得其反的副作用，闹出笑话，甚至医疗纠纷。
2.3 确切的青霉素过敏史的重要性 值得一提的是，当上述该病人过敏病情完全恢复后，再次询问患者有无青霉素过敏史时，患者居然说，半年前曾输注青霉素时出现过一侧面部的一过性麻木，但未有其他不适，也不知是否是青霉素过敏，所以，在此次住院医护人员问及有无青霉素过敏史时，也就未向医护人员说明。这只能说明患者以及部分医务人员对青霉素过敏的知识太贫乏、太疏忽了。医护人员进行深刻仔细地询问过敏史，以及患者方面积极配合进行过敏史的回顾对于防范严重过敏事件是非常重要的。
【参考文献】
1 谷祖涛，孙玉蓉.青霉素迟发性过敏反应致死2例.山西临床医药，2000，5(9)：392.
2 张梅清，邱明霞，庄美平.青霉素皮试致过敏性休克1例的抢救与护理.中华医学实践杂志，2003，2(7)：36.
作者单位：844200 新疆疏勒，解放军第12中心医院
(编辑：邓 锋), http://www.100md.com(刘岩青,陈建辉)
1 病例资料
患者,女,56岁。因上呼吸道感染住院。平素身体健康,既往静滴过青霉素,无过敏表现。入院后行青霉素皮试,拟予输注青霉素及病毒唑治疗。青霉素皮试15min后,明确显示皮试阴性,护士为慎重起见,由医生及患者家属一起查证了皮试情况。此后在100ml生理盐水中加入480万u青霉素静滴,约输液10min、输液30ml时,患者出现了不适反应,首先是咽喉发痒、发干,旋即不能言语,呼吸极度困难,恐惧,口吐白沫、舌略向后坠、牙关紧闭，呼吸困难以吸气性困难为主，病人高度紧张、全身发抖,但仍处于清醒状态,血压升至正常高值,心率从正常水平增至115次/min,全身皮肤未有皮疹异常。经判断为青霉素过敏反应后,立即拔除青霉素液体,包括更换输液器管路,回抽并去除针头内的少量液体,静推地塞米松15mg。新的静脉管路中以10%的葡萄糖液250ml加入10%葡萄糖酸钙20ml静滴。予吸氧、侧卧位,以压舌板垫于牙列间,以防止舌咬伤,视病情需要,准备随时钳夹舌头以防止舌完全后坠。反复做好与病人的沟通工作，予安慰、鼓励，以期配合治疗。同时请相关科室做好气管插管及气管切开准备。静推地塞米松15min后，症状无明显缓解，再次静推地塞米松10mg，于发生过敏反应约40min后，病情趋于相对平稳，口吐白沫减少，但仍不能言语。此时，血压略高于正常，心率仍在110次/min左右，双肺呼吸音粗，但未闻及干湿性口罗音。与此同时，发现全身出现散在、边界不清、黄豆至蚕豆大小、突出皮肤表面的淡红色丘疹。予口服西替利嗪1mg，同时为慎防消化道应激性溃疡，予止酸药物治疗。距第二次静推地塞米松30min再次静推地塞米松10mg，考虑病情趋于平稳，发生肺水肿的可能性小，故予补液、促进体液排泄。于过敏反应发生约90min后，口吐白沫停止，患者能艰难、简单言语，于过敏6h左右，患者咽喉部不适感完全缓解，言语无障碍，恐惧、紧张趋于缓解，并少量进食，血压恢复正常水平。于过敏10h,皮疹消退。
2 讨论
2.1 青霉素过敏反应的特点
2.1.1 对于青霉素皮试阴性患者，不管以前是否输注过青霉素，在新一轮输注青霉素治疗时仍旧不能掉以轻心，要求护理人员短时间内及时巡视病房，要求患者家属绝对陪护在患者身边。青霉素的过敏反应特点，从过敏发生的时间早晚上，可以分为速发型与迟发型，但均属Ⅰ型超敏反应，以速发型多见。从过敏反应的程度来看，可分为休克型与非休克型。休克型以血压下降、休克为主，非休克型血压不下降，以包括皮肤在内的局部器官变态反应为主，该患者可归为迟发的非休克型过敏反应，但变态反应发生于咽喉部，有窒息的严重危险。
2.1.2 由于按正规操作执行青霉素皮试，临床中出现青霉素速发过敏性休克者较少，但临床中常可见到部分青霉素过敏者，在同病房或临近病房病人有使用青霉素治疗时，可出现恶心、头晕、面色苍白等症状、体征。所以，在临床中应尽量避免将青霉素过敏患者安置与需输注青霉素的患者同住一病房。
2.1.3 除按要求执行青霉素皮试外，对于临床医生，千万不要认为，青霉素皮试阴性就不能发生青霉素过敏反应，从而误判病情，延误治疗。即使是局部器官非休克型青霉素过敏反应，同样也有生命危险。笔者见到青霉素迟发过敏反应发生于肾脏的报道[1],故同样不能排除可发生于肺组织或其他重要脏器。
2.2 青霉素过敏的抢救
2.2.1 抢救青霉素过敏患者[2],除准确判断病情外，要争分夺秒，在药物选择上：(1)除糖皮质激素外，可配合葡萄糖酸钙及其他抗组胺类药物；(2)若不存在肺水肿等风险，应及时补液加速体液代谢；(3)预防应激性溃疡；(4)患者神志清楚，要尽量消除其恐惧、紧张心理；(5)要根据不同脏器过敏反应的病情特点进行相应处理，防治并发症。
2.2.2 对于非休克型青霉素过敏，勿使用肾上腺素。部分刚步临床工作的医生，对青霉素过敏使用肾上腺素的概念根深蒂固且死搬硬套，不测血压、不摸脉搏，一见青霉素过敏就肌注肾上腺素，可能会产生适得其反的副作用，闹出笑话，甚至医疗纠纷。
2.3 确切的青霉素过敏史的重要性 值得一提的是，当上述该病人过敏病情完全恢复后，再次询问患者有无青霉素过敏史时，患者居然说，半年前曾输注青霉素时出现过一侧面部的一过性麻木，但未有其他不适，也不知是否是青霉素过敏，所以，在此次住院医护人员问及有无青霉素过敏史时，也就未向医护人员说明。这只能说明患者以及部分医务人员对青霉素过敏的知识太贫乏、太疏忽了。医护人员进行深刻仔细地询问过敏史，以及患者方面积极配合进行过敏史的回顾对于防范严重过敏事件是非常重要的。
【参考文献】
1 谷祖涛，孙玉蓉.青霉素迟发性过敏反应致死2例.山西临床医药，2000，5(9)：392.
2 张梅清，邱明霞，庄美平.青霉素皮试致过敏性休克1例的抢救与护理.中华医学实践杂志，2003，2(7)：36.
作者单位：844200 新疆疏勒，解放军第12中心医院
(编辑：邓 锋), http://www.100md.com(刘岩青,陈建辉)