股骨干骨折钢板内固定失败32例原因分析
【摘要】 目的 分析股骨干骨折内固定失败的原因。方法 回顾性分析1996～2006年股骨干骨折钢板内固定治疗失败的原因。结果 失败原因主要是第一次手术未获得解剖复位；未达到牢固的固定；部分病人未第一次固定加植骨；不正确的功能练习和过早负重。结论 手术时牢固的固定和植骨术均能再愈合。
【关键词】 股骨干;骨折;内固定
股骨干骨折内固定治疗是常规治疗股骨干骨折的方法之一。因为股骨干周围有丰厚的肌肉，骨折部位要承受强大的应力是不利于骨折稳定的主要因素，如不能正确掌握和应用内固定技术，很可能发生内固定失败、骨折不愈合、关节运动障碍等严重并发症。我院近年共收治股骨干骨折钢板内固定失败患者32例，本文分析其失败原因，并指出防治措施。
1 临床资料
1996～2006年共收治32例股骨干骨折内固定治疗失败者，男28例，女4例；年龄16～72岁，平均34岁。受伤原因：车祸伤24例(占75%)，重物砸伤4例(占12.5%)，其他伤4例(占12.5%)。损伤部位：中下段16例，中段10例，中上段6例。横断骨折6例，粉碎骨折12例，斜行骨折10例，螺旋骨折4例。失败者入院后一次手术治愈26例(占81.3%)，二次手术治愈5例(占15.6%)，三次手术治愈1例(占3.1%)。
国产普通钢板固定失败27例(占84%)，国产加压钢板失败4例(占13%)，进口AO钢板失败1例(占3%)。
术后全部人都曾用过石膏外固定或骨牵引。发生钢板内固定失败的时间是6个月内者18例(56.3%)，6～11个月者14例(占43.8%)。失败最多是国产普通钢板的弯曲变形。
2 讨论
股骨干骨折内固定治疗的优点是能获得解剖复位，骨折断端稳定利于愈合，早期开展膝关节功能练习。钢板内固定属于偏离中轴的固定，钢板所承受的弯曲应力大于髓内固定，并不是固定股骨干骨折的理想内固定物。近年来内锁髓内针的应用克服了普通髓内针固定对抗扭转应力较弱的不足，又适于粉碎性骨折，也更符合生物力学要求，尤其是采用间接闭合复位方法固定更有优点，是目前治疗股骨干骨折的可靠方法。但在相当多的基层单位，钢板内固定仍然是治疗股骨干骨折的主要手段。因此，如何正确选择和使用钢板内固定，防止失败仍是值得注意的问题。结合本组病例，重点讨论失败的原因和防治。
2.1 骨折未达到解剖复位 本组有24例(占75%)第一次手术复位固定的骨折端有超过2mm的间隙，或骨折端有缺损。骨折端有间隙使骨折端不稳定，也对骨折愈合不利。解剖复位的目的不仅是恢复正常轴线，也是牢固固定的先决条件，应力通过骨传导而不是通过钢板传导，也使钢板承受的应力减少到最低，解剖复位既有利于愈合又保护了钢板，是防止失败的最重要的条件。
2.2 未达到牢固的固定 本组有21例(占65.6%)第一次手术时钢板长度不够或螺丝钉不符合要求。钢板置股骨干前侧者23例(占71.9%)。钢板长度不够或螺丝钉不符合要求者把持力差，是钢板固定失败的重要原因，应特别注意折断端之间的拉力螺丝钉或钢板预弯未获得骨折端的加压力，尽量消灭骨折端间隙，提高骨折的稳定性。股骨干钢板应放置在外侧或后外侧，后外侧是张力侧，可对抗肌张力，而钢板放在股骨干前侧，虽然操作方便，但对抗张力差。钢板的长度至少是股骨干直径的5倍，近端主骨分别至少有4枚螺丝钉固定。螺丝钉不应剪断，长度适宜并穿过对侧皮质。钻头直径适宜，AO操作要求在钻孔后用丝锥攻丝。骨质疏松时尤应注意选择好钻头直径大小。
2.3 适当扩大一期植骨的适应证 有骨缺损或粉碎性骨折者未能一期植骨，可能是引起钢板固定失败原因的8例(占25%)。骨缺损或粉碎性骨折由于骨折端接触不完整不利于加压固定，也不利于骨折固定的稳定性和愈合，应在第一次手术时或再次手术时植骨固定治疗。
2.4 未能正确指导术后功能锻炼和过早负重 原始内固定不稳定，术后外固定或骨牵引使膝关节屈伸受限，过早的功能练习增加了骨折端的应力，是钢板固定失败的另一常见原因，功能练习的时间和方法应结合患者体重，固定的时间，牢固程度逐步递增，不能因近年来的钢板材料强度的增高，而骨折端未获得加压就过早过多的活动，活动时要注意保护骨折端钢板承受的应力和剪力。
钢板固定本身并不能缩短骨折愈合的时间，股骨干的新鲜骨折平均愈合时间是14.7周，所以应避免在3个月内负重，负重也应部分负重逐步过渡到完全负重。负重的指导应依据X线提示的骨折愈合进展情况而定。
本组病例全部采用重新内固定加植骨的方法治愈，其中26例采用加压钢板固定加植骨，6例为内锁髓内针固定加植骨。骨折愈合在内固定材料失败前就已愈合，就不存在固定材料失败，如由于各种原因的内固定材料和方法使固定不牢固，就可能发生骨折不愈合。如果单凭内固定材料强度增加和进步，而忽视手术中操作及术后的康复指导，仍可发生股骨干骨折钢板固定的失败。
作者单位：066000 河北秦皇岛,秦皇岛市第一医院骨科
(编辑：齐 永), 百拇医药(吕大为)
【关键词】 股骨干;骨折;内固定
股骨干骨折内固定治疗是常规治疗股骨干骨折的方法之一。因为股骨干周围有丰厚的肌肉，骨折部位要承受强大的应力是不利于骨折稳定的主要因素，如不能正确掌握和应用内固定技术，很可能发生内固定失败、骨折不愈合、关节运动障碍等严重并发症。我院近年共收治股骨干骨折钢板内固定失败患者32例，本文分析其失败原因，并指出防治措施。
1 临床资料
1996～2006年共收治32例股骨干骨折内固定治疗失败者，男28例，女4例；年龄16～72岁，平均34岁。受伤原因：车祸伤24例(占75%)，重物砸伤4例(占12.5%)，其他伤4例(占12.5%)。损伤部位：中下段16例，中段10例，中上段6例。横断骨折6例，粉碎骨折12例，斜行骨折10例，螺旋骨折4例。失败者入院后一次手术治愈26例(占81.3%)，二次手术治愈5例(占15.6%)，三次手术治愈1例(占3.1%)。
国产普通钢板固定失败27例(占84%)，国产加压钢板失败4例(占13%)，进口AO钢板失败1例(占3%)。
术后全部人都曾用过石膏外固定或骨牵引。发生钢板内固定失败的时间是6个月内者18例(56.3%)，6～11个月者14例(占43.8%)。失败最多是国产普通钢板的弯曲变形。
2 讨论
股骨干骨折内固定治疗的优点是能获得解剖复位，骨折断端稳定利于愈合，早期开展膝关节功能练习。钢板内固定属于偏离中轴的固定，钢板所承受的弯曲应力大于髓内固定，并不是固定股骨干骨折的理想内固定物。近年来内锁髓内针的应用克服了普通髓内针固定对抗扭转应力较弱的不足，又适于粉碎性骨折，也更符合生物力学要求，尤其是采用间接闭合复位方法固定更有优点，是目前治疗股骨干骨折的可靠方法。但在相当多的基层单位，钢板内固定仍然是治疗股骨干骨折的主要手段。因此，如何正确选择和使用钢板内固定，防止失败仍是值得注意的问题。结合本组病例，重点讨论失败的原因和防治。
2.1 骨折未达到解剖复位 本组有24例(占75%)第一次手术复位固定的骨折端有超过2mm的间隙，或骨折端有缺损。骨折端有间隙使骨折端不稳定，也对骨折愈合不利。解剖复位的目的不仅是恢复正常轴线，也是牢固固定的先决条件，应力通过骨传导而不是通过钢板传导，也使钢板承受的应力减少到最低，解剖复位既有利于愈合又保护了钢板，是防止失败的最重要的条件。
2.2 未达到牢固的固定 本组有21例(占65.6%)第一次手术时钢板长度不够或螺丝钉不符合要求。钢板置股骨干前侧者23例(占71.9%)。钢板长度不够或螺丝钉不符合要求者把持力差，是钢板固定失败的重要原因，应特别注意折断端之间的拉力螺丝钉或钢板预弯未获得骨折端的加压力，尽量消灭骨折端间隙，提高骨折的稳定性。股骨干钢板应放置在外侧或后外侧，后外侧是张力侧，可对抗肌张力，而钢板放在股骨干前侧，虽然操作方便，但对抗张力差。钢板的长度至少是股骨干直径的5倍，近端主骨分别至少有4枚螺丝钉固定。螺丝钉不应剪断，长度适宜并穿过对侧皮质。钻头直径适宜，AO操作要求在钻孔后用丝锥攻丝。骨质疏松时尤应注意选择好钻头直径大小。
2.3 适当扩大一期植骨的适应证 有骨缺损或粉碎性骨折者未能一期植骨，可能是引起钢板固定失败原因的8例(占25%)。骨缺损或粉碎性骨折由于骨折端接触不完整不利于加压固定，也不利于骨折固定的稳定性和愈合，应在第一次手术时或再次手术时植骨固定治疗。
2.4 未能正确指导术后功能锻炼和过早负重 原始内固定不稳定，术后外固定或骨牵引使膝关节屈伸受限，过早的功能练习增加了骨折端的应力，是钢板固定失败的另一常见原因，功能练习的时间和方法应结合患者体重，固定的时间，牢固程度逐步递增，不能因近年来的钢板材料强度的增高，而骨折端未获得加压就过早过多的活动，活动时要注意保护骨折端钢板承受的应力和剪力。
钢板固定本身并不能缩短骨折愈合的时间，股骨干的新鲜骨折平均愈合时间是14.7周，所以应避免在3个月内负重，负重也应部分负重逐步过渡到完全负重。负重的指导应依据X线提示的骨折愈合进展情况而定。
本组病例全部采用重新内固定加植骨的方法治愈，其中26例采用加压钢板固定加植骨，6例为内锁髓内针固定加植骨。骨折愈合在内固定材料失败前就已愈合，就不存在固定材料失败，如由于各种原因的内固定材料和方法使固定不牢固，就可能发生骨折不愈合。如果单凭内固定材料强度增加和进步，而忽视手术中操作及术后的康复指导，仍可发生股骨干骨折钢板固定的失败。
作者单位：066000 河北秦皇岛,秦皇岛市第一医院骨科
(编辑：齐 永), 百拇医药(吕大为)