【摘要】 病案质量的优劣直接反映一个医院的医疗水平和医务人员的医疗技术素质，它还是医疗信息来源和法律依据的第一手资料，为医疗、伤残、事故处理、社会保险等提供重要的依据。分析病案质量存在问题，探讨改进措施，从而提高病案书写质量。

    【关键词】 病案质量；缺陷；改进措施

    从事病案管理工作10余年，检查发现回收到病案室的出院病案几乎每一份都存在或多或少的问题。而自进入21世纪，我国社会主义市场经济快速发展，法制建设日趋完善，全民法律意识逐步提高,病案除了在医教研过程中继续发挥着重要作用外，病案还是医疗纠纷、医疗事故判定、伤残鉴定、司法鉴定等责任判定的重要法律依据。随着患者维护意识的不断增强，尤其是在《医疗事故处理条例》出台后，医疗纠纷呈逐年上升的趋势，而一些医务人员还没有适应这一发展趋势，法制观念淡薄，自我保护意识不强，对 病案质量的重要性认识不足，以致在出现医疗纠纷时，医院 经常因患方提出病案记录中的缺陷问题而处于被动地位。现就从分析我院病案质量缺陷问题，提出改进措施。

    1 病案质量缺陷

    1.1 病案首页质量缺陷

    1.1.1 漏诊部分重要诊断 如产科病历漏诊“脐带绕颈”、“胎儿宫内窘迫”、“新生儿窒息”等诊断，在新生儿健康出现不良后果时，则易引起医疗纠纷。

    1.1.2 出院诊断顺位选择错误或诊断错误 出院情况一栏选择错误。

    1.1.3 病案首页中部分项目漏填或错填 如错填住院号、姓名同音不同字、漏填职业、患者家属联系人、药物过敏史错填或漏填；HBsAg填写错误 ......