脑卒中后控血压 棘手！
不久前的一天，我们几位老同学欢聚一堂，畅谈参加临床工作后的见闻和心得。班上的学习委员吴国庆说：“近年来，高血压脑卒中在临床上十分常见。脑卒中后适当控制血压，是防止脑卒中范围进一步扩大、促进病愈的主要措施之一。但高血压脑卒中后控制血压非常棘手，过高过低都不行。趁此机会，我们不妨每人说一个怎样为高血压脑卒中患者控制血压、防止病情进一步发展的案例，以供大家今后在工作中参考——不论案例本身结果是好是坏，都要如实道来，不得隐瞒。”大家一致说好，纷纷打开了话匣子。
缺血性脑卒中降压过低——
病情加重
“我先说。”班上的“急先锋”史文涛抢先一步，“我遇上一个病例：一位55岁的女患者患有原发性高血压10多年，一直在社区卫生服务中心就诊，病情稳定。春节前的一天，她以‘春节服药不吉利’为由擅自停服降压药，3天后出现头晕头痛、恶心呕吐、心悸胸闷和四肢麻木等症状，家人急送她到我们医院就诊。我检查发现，她血压高达220/110毫米汞柱，诊断为高血压并缺血性脑卒中、脑血栓形成，为她进行降压、扩张血管、抗凝溶栓、脱水和其它对症支持治疗。但由于降压太快，1小时后把血压降至140/90毫米汞柱，以致她病情一度好转后出现加重，呈昏迷状态。幸好主任查房时发现，考虑为降压过低所致的脑缺血损伤加重，立即让我为她进行升压治疗，把收缩压控制在180毫米汞柱左右、舒张压控制在100～105毫米汞柱之间。经上述治疗3小时后，女患者病情终于稳定下来。好险啊!”
, http://www.100md.com
点评：高血压脑卒中缺血者占脑卒中的85%，临床上以脑血栓形成和脑栓塞多见。脑血栓形成和脑栓塞发生6小时后，病变中心区域缺血坏死已难以恢复，但其周围缺血区或水肿区经适当治疗可恢复功能，故称为“半暗带”，为急性期治疗的重点。急性期治疗关键是改善“半暗带”血供和降低血压——但不宜降得过低，因血压降得过低会使缺血区供血不足，导致缺血性脑损伤加重。故以往有高血压病史者收缩压以维持在180毫米汞柱左右、舒张压维持在100～105毫米汞柱为宜；对于以往血压偏高但未达标(140/90毫米汞柱)者，以收缩压维持在160～180毫米汞柱、舒张压维持在90～100毫米汞柱之间为宜。降压药物宜首选钙离子拮抗剂尼莫地平，因为尼莫地平具有选择性扩张脑血管作用较强的优点，非常适合高血压缺血性脑卒中患者使用；或选用尼群地平、尼卡地平、莫索地平、伊拉地平或拉西地平等。
出血性脑卒中降压不力——
脑疝形成
“我最近也遇到一个难治的高血压脑卒中病例。”班上的“胆小鬼”何小娟小声地说，“‘五一’期间，我接诊了一位64岁的男患者，他患高血压两年多了，一直到药店购买降压药口服，症状可缓解，但由于用药不规律，故血压时高时低。那天，他因劳累过度自觉头晕、头痛等症状加重，随即出现‘三偏’症状，即偏盲、偏瘫和偏身感觉障碍，故由家人急送我们医院求诊。我检查发现，他的血压高达230/130毫米汞柱，诊断为高血压并出血性脑卒中、脑出血，立即为他进行降压、止血、脱水、营养脑神经和其它对症支持治疗。但因担心降压太快导致脑供血不足继发脑梗塞，所以我使用剂量偏小的降压药，以致2小时后血压仍居高不下，‘三偏’症状也加重，脑疝形成，后急转上级医院高血压专科。上级医院医生在密切观察下加大了降压药剂量，30分钟后血压开始缓和下降；1小时后降至185/105毫米汞柱并维持，患者上述症状体征渐渐消失，脱离危险。”说到这儿，何小娟仍感内疚。
, 百拇医药
点评：本例医生虽然知道，出血性脑卒中常有一个血压先升后降的过程，早期血压升高为机体自我调节的表现，有利于脑血灌注，如一下子把血压降得过低，则可影响脑血供应，甚至继发脑梗塞，治疗起来更为困难。但话又说回来，如果一味担心血压降得过低导致上述后果而缩手缩脚，则可因血压迟迟不降而导致脑出血加重，脑疝形成等。为此，有专家认为，出血性脑卒中当血压超过220/130毫米汞柱时，应采取紧急降压措施，分秒必争，但以使血压在原来的基础上降低20%～25%为宜；如以往血压偏高但未达标者(如本例)，则以降低至160～170/95～100毫米汞柱为宜；以往血压达标者，则以降至180～185/105～100毫米汞柱为宜(如本例)。最好选用既可增加脑血流又不增加颅内压的药物，如钙离子拮抗剂尼群地平、血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、血管扩张剂硝酸甘油和硝普钠等；有人认为重度高血压用硝普钠，中度高血压用拉贝洛尔或乌拉地尔，同时使用脱水剂疗效好。
恢复期、后遗症期停止降压——
脑卒中复发
, 百拇医药
“终于轮到我说了。”我停下手中的记录，清清嗓子说：“一位65岁的女患者患有原发性高血压病13年，1年前因并发脑卒中入我们医院治疗，3个月后痊愈出院。出院时我吩咐她继续口服降压药，以防止血压升高，脑卒中复发。患者刚开始时听从我的吩咐，但服降压药8个月后未见高血压症状出现，她便以为高血压已‘根治’，擅自停服降压药。停药1 个月后，她又出现头晕、头痛等症状，故回医院找我。我告知她高血压为终身疾病，她现正处于脑卒中恢复期，需要继续服用降压药，以防复发。但患者以为我在‘推销药品’，未加理会，回家后继续停药——这是她家人事后告诉我的。半个月后，她因头晕、头痛症状加剧，并出现口眼歪斜、言语不利和二便失禁等症状，由家人急送回我们医院再次求诊。我诊断为高血压脑卒中恢复期、脑卒中复发。但因她病程长，病情重，经抢救6小时无效，12小时后死于多器官系统功能衰竭。可悲可叹!”
点评：高血压脑卒中除急性期易于反跳外，在恢复期或后遗症期也易于复发，且后者更容易被患者忽视，故脑卒中恢复期或后遗症期复发成为影响患者预后的重要因素。有临床研究发现，高血压脑卒中复发率为27%。大量研究资料表明，在恢复期或后遗症期继续采取降压措施，可防止血压升高、脑卒中复发。对于恢复期或后遗症期的患者，一般情况下，建议在保证脑供血的前提下，把血压降至140～150/90毫米汞柱左右；原收缩压偏高但未达标者，建议降至120/80毫米汞柱左右，并坚持长期服药，且应选用既有良好降压效果又有扩张脑血管作用的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利，或以血管紧张素转换酶抑制剂与利尿剂联用。国内有研究表明，选用有利尿和轻度扩张脑血管作用的降压药吲满速尿可预防脑卒中复发；此外，某些钙拮抗剂如尼莫地平等也可选用。, 百拇医药(陈金伟)
缺血性脑卒中降压过低——
病情加重
“我先说。”班上的“急先锋”史文涛抢先一步，“我遇上一个病例：一位55岁的女患者患有原发性高血压10多年，一直在社区卫生服务中心就诊，病情稳定。春节前的一天，她以‘春节服药不吉利’为由擅自停服降压药，3天后出现头晕头痛、恶心呕吐、心悸胸闷和四肢麻木等症状，家人急送她到我们医院就诊。我检查发现，她血压高达220/110毫米汞柱，诊断为高血压并缺血性脑卒中、脑血栓形成，为她进行降压、扩张血管、抗凝溶栓、脱水和其它对症支持治疗。但由于降压太快，1小时后把血压降至140/90毫米汞柱，以致她病情一度好转后出现加重，呈昏迷状态。幸好主任查房时发现，考虑为降压过低所致的脑缺血损伤加重，立即让我为她进行升压治疗，把收缩压控制在180毫米汞柱左右、舒张压控制在100～105毫米汞柱之间。经上述治疗3小时后，女患者病情终于稳定下来。好险啊!”
, http://www.100md.com
点评：高血压脑卒中缺血者占脑卒中的85%，临床上以脑血栓形成和脑栓塞多见。脑血栓形成和脑栓塞发生6小时后，病变中心区域缺血坏死已难以恢复，但其周围缺血区或水肿区经适当治疗可恢复功能，故称为“半暗带”，为急性期治疗的重点。急性期治疗关键是改善“半暗带”血供和降低血压——但不宜降得过低，因血压降得过低会使缺血区供血不足，导致缺血性脑损伤加重。故以往有高血压病史者收缩压以维持在180毫米汞柱左右、舒张压维持在100～105毫米汞柱为宜；对于以往血压偏高但未达标(140/90毫米汞柱)者，以收缩压维持在160～180毫米汞柱、舒张压维持在90～100毫米汞柱之间为宜。降压药物宜首选钙离子拮抗剂尼莫地平，因为尼莫地平具有选择性扩张脑血管作用较强的优点，非常适合高血压缺血性脑卒中患者使用；或选用尼群地平、尼卡地平、莫索地平、伊拉地平或拉西地平等。
出血性脑卒中降压不力——
脑疝形成
“我最近也遇到一个难治的高血压脑卒中病例。”班上的“胆小鬼”何小娟小声地说，“‘五一’期间，我接诊了一位64岁的男患者，他患高血压两年多了，一直到药店购买降压药口服，症状可缓解，但由于用药不规律，故血压时高时低。那天，他因劳累过度自觉头晕、头痛等症状加重，随即出现‘三偏’症状，即偏盲、偏瘫和偏身感觉障碍，故由家人急送我们医院求诊。我检查发现，他的血压高达230/130毫米汞柱，诊断为高血压并出血性脑卒中、脑出血，立即为他进行降压、止血、脱水、营养脑神经和其它对症支持治疗。但因担心降压太快导致脑供血不足继发脑梗塞，所以我使用剂量偏小的降压药，以致2小时后血压仍居高不下，‘三偏’症状也加重，脑疝形成，后急转上级医院高血压专科。上级医院医生在密切观察下加大了降压药剂量，30分钟后血压开始缓和下降；1小时后降至185/105毫米汞柱并维持，患者上述症状体征渐渐消失，脱离危险。”说到这儿，何小娟仍感内疚。
, 百拇医药
点评：本例医生虽然知道，出血性脑卒中常有一个血压先升后降的过程，早期血压升高为机体自我调节的表现，有利于脑血灌注，如一下子把血压降得过低，则可影响脑血供应，甚至继发脑梗塞，治疗起来更为困难。但话又说回来，如果一味担心血压降得过低导致上述后果而缩手缩脚，则可因血压迟迟不降而导致脑出血加重，脑疝形成等。为此，有专家认为，出血性脑卒中当血压超过220/130毫米汞柱时，应采取紧急降压措施，分秒必争，但以使血压在原来的基础上降低20%～25%为宜；如以往血压偏高但未达标者(如本例)，则以降低至160～170/95～100毫米汞柱为宜；以往血压达标者，则以降至180～185/105～100毫米汞柱为宜(如本例)。最好选用既可增加脑血流又不增加颅内压的药物，如钙离子拮抗剂尼群地平、血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、血管扩张剂硝酸甘油和硝普钠等；有人认为重度高血压用硝普钠，中度高血压用拉贝洛尔或乌拉地尔，同时使用脱水剂疗效好。
恢复期、后遗症期停止降压——
脑卒中复发
, 百拇医药
“终于轮到我说了。”我停下手中的记录，清清嗓子说：“一位65岁的女患者患有原发性高血压病13年，1年前因并发脑卒中入我们医院治疗，3个月后痊愈出院。出院时我吩咐她继续口服降压药，以防止血压升高，脑卒中复发。患者刚开始时听从我的吩咐，但服降压药8个月后未见高血压症状出现，她便以为高血压已‘根治’，擅自停服降压药。停药1 个月后，她又出现头晕、头痛等症状，故回医院找我。我告知她高血压为终身疾病，她现正处于脑卒中恢复期，需要继续服用降压药，以防复发。但患者以为我在‘推销药品’，未加理会，回家后继续停药——这是她家人事后告诉我的。半个月后，她因头晕、头痛症状加剧，并出现口眼歪斜、言语不利和二便失禁等症状，由家人急送回我们医院再次求诊。我诊断为高血压脑卒中恢复期、脑卒中复发。但因她病程长，病情重，经抢救6小时无效，12小时后死于多器官系统功能衰竭。可悲可叹!”
点评：高血压脑卒中除急性期易于反跳外，在恢复期或后遗症期也易于复发，且后者更容易被患者忽视，故脑卒中恢复期或后遗症期复发成为影响患者预后的重要因素。有临床研究发现，高血压脑卒中复发率为27%。大量研究资料表明，在恢复期或后遗症期继续采取降压措施，可防止血压升高、脑卒中复发。对于恢复期或后遗症期的患者，一般情况下，建议在保证脑供血的前提下，把血压降至140～150/90毫米汞柱左右；原收缩压偏高但未达标者，建议降至120/80毫米汞柱左右，并坚持长期服药，且应选用既有良好降压效果又有扩张脑血管作用的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利，或以血管紧张素转换酶抑制剂与利尿剂联用。国内有研究表明，选用有利尿和轻度扩张脑血管作用的降压药吲满速尿可预防脑卒中复发；此外，某些钙拮抗剂如尼莫地平等也可选用。, 百拇医药(陈金伟)