2007年世界肾脏病大会报道
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编者按 今年4月21日至25日,由国际肾脏病学会(ISN)联合拉丁美洲和巴西肾脏病学会共同举办的2007年世界肾脏病大会(2007 WCN)在巴西里约热内卢会议中心召开。来自全球的6000余名肾脏病专业的临床医师和基础研究人员参加了这次大会,我国大陆地区60余名肾内科和泌尿外科医师参会。
本次大会除了为5位杰出科学家颁发ISN的各种奖励并有7个大会演讲外,主要围绕着“分子和细胞生物学及生理学”、“血管生物学和炎症、免疫、病理学”、“发育遗传学及儿童肾病”、“一般临床肾脏病学”、“慢性肾脏疾病、糖尿病和高血压”、“终末期肾病与透析”、“移植”和“急性肾衰竭”等8个主题展开了70余场研讨会,共有300余名肾脏病临床和基础研究人员作了精彩的演讲,壁报交流论文2000余篇,有近60家世界著名的医药厂商和出版商在大会上展示了他们的最新产品。
本报特邀解放军总医院老年心肾科副主任、中华医学会老年学会肾病学组组长和全军血液净化技术专业委员会常委程庆砾教授为特约主任编委,介绍本次会议报告的部分内容。
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急性肾损伤研究进展
解放军总医院 程庆砾
由于发生率的不断增加和死亡率的居高不下,急性肾损伤(AKI)在临床上越来越受到重视。2007 WCN将AKI作为一个非常重要的主题进行了讨论,以下就本次大会有关AKI的专题进行简要综述。
AKI早期诊断
早期诊断标记物 AKI的高死亡率被认为主要是由于缺乏早期诊断方法而导致的,故AKI早期诊断标记物的研究是本次会议的热点之一。近年来通过基因组学和蛋白质组学技术在人及动物模型上的研究发现,血浆中胱蛋白酶抑制剂C和中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)以及尿液中NGAL、白介素(IL)-18及肾损伤分子—1(KIM-1)可能是诊断AKI较好的生物标记物,尤其是NGAL在AKI后2~4小时即可以增高,有研究表明在诊断造影剂肾病时,血中NGAL检测特异性为76%,敏感性达91%,尿液中NGAL检测特异性为81%,敏感性达78%,但是目前尚缺乏大规模的临床验证。
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影像技术 应用无创影像技术早期诊断AKI也是人们所期待的,研究发现以人工合成的纳米级高分子树状大分子(Dendrimer) 作为对比剂的磁共振成像(MRI)可以在血肌酐升高之前发现AKI,并能分析急性肾衰竭(ARF)的不同病因、观察药物治疗效果及进行预后判断。应用血氧水平依赖性(BOLD)MRI能够研究AKI患者肾内灌注和氧化程度。采用超声多普勒测定肾动脉阻力指数(RI),在发生败血症休克的第1天RI>0.74者,5天后出现ARF几率明显高于RI较低者。还有作者发现多光子活体显微技术检测荧光染料在皮肤中的清除率与肾内清除率具有良好的相关性,而且随着肾小球滤过率(GFR)的变化也有明显的改变。
肾小管修复细胞的来源
肾小管受损后可以部分自行修复,但是对于修复细胞的来源一直争论不休。既往的研究认为骨髓干细胞是其主要来源,但最近的研究表明,来源于骨髓的干细胞数量在肾小管损伤部位非常稀少,难以担当修复细胞的重任,而肾内的成体干细胞(肾小管上皮前体细胞)才可能是肾脏修复的重要来源,但是这些干细胞存在于肾内何处(间质?小管?皮质?髓质?)以及细胞的标记物,目前均无肯定的结论。
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AKI治疗进展
缺氧诱导因子-1(HIF-1)和血红素加氧酶1(HO-1)在AKI病理生理过程中具有重要作用,许多研究认为,上调HIF-1、HO-1基因和蛋白水平可以改善肾小管的损伤。此外,在缺血性AKI中应用EPO或其类似物如红细胞生成刺激蛋白(darbepoetin α)等可以抑制细胞凋亡,增强肾小管上皮细胞再生,促进肾功能的恢复。
维持酸碱平衡的稳定是肾脏的重要功能,体内酸碱平衡的稳定对肾功能的保护也有重要作用。不少研究发现在AKI发生后,输注碱性液体可以减轻肾脏损伤。如在水化液中加入1.0 mEq/kg的碳酸氢钠,可以明显降低使用造影剂后血清肌酐的升高;在体外循环的心脏手术前后补充154 mEq/l的碳酸氢钠,则可以使术后ARF的发生率降低20%左右。
对于危重患者中发生的ARF,血液净化治疗仍是最重要的手段。近年来,大剂量血液滤过对ARF良好的治疗效果越来越为临床医师重视,Vicenza研究发现在非败血症引起的ARF中,血液滤过的治疗剂量在35 ml/kg·h时可以明显提高患者的生存率。不少研究表明,在危重ARF或由于败血症引起ARF的患者中,血液滤过的治疗剂量应大于35 ml/kg·h。目前正在进行的有关临床研究包括欧洲的IVOIRE研究、澳洲的RENAL研究和美国的ATN研究,我们相信这些研究结果的公布将会进一步对血液滤过的治疗进行规范。
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研究发现,在危重ARF患者中进行持续低效血液透析(SLED)也能取得治疗效果,但在SLED治疗中采用高通量的透析器和超纯透析液才能取得最好的效果。不少研究均推荐使用德国费森尤斯公司在本次会议上展示的Genius新型透析系统进行床旁SLED或血液滤过治疗。
AKI预后
近年来,尽管AKI的诊断、治疗有了较大的进步,但是ARF的预后不容乐观,尤其是老年ARF患者的预后较差。印度的一项研究显示,老年ARF患者的死亡率为60.9%,而老年医院内获得性ARF患者的死亡率更高达79.2%。感染是老年ARF患者死亡的独立危险因素,老年ARF的病因中败血症占71.2%,而72.5%的老年ARF患者均需要接受透析治疗,我院老年肾科学者在本次会议上报告的数据与此基本相似。
总之,本次大会有关AKI的基础和临床研究内容非常丰富,许多新的诊断和治疗技术尚有待于进一步的验证。新的血液净化技术和规范提高了ARF的治疗效果,但是不少作者指出,在血液净化治疗的基础上进行强化胰岛素治疗,严格控制血糖水平,精细调节电解质的失衡,积极改善患者的营养状况,才能提高危重ARF患者的生存率。, 百拇医药