反观COURAGE不足 提升介入研究水平
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ACC2007大会上Boden教授作了“稳定性心绞痛介入治疗和强化药物治疗临床疗效比较”报告,引起了学术界的广泛关注。这项名为COURAGE的研究结果提示,介入治疗并不改善稳定性心绞痛患者的长期预后,药物治疗组和介入治疗组在死亡率、心肌梗死发生率和其他血管事件发生率方面无显著差异。
应该指出的是,该研究存在不足。首先,研究只纳入加拿大劳力性心绞痛分级Ⅰ~Ⅲ级患者,其中Ⅱ~Ⅲ级者仅占58%,Ⅰ级者占不小比例,而有较严重心绞痛发作史的Ⅳ级患者不包括在该研究之列。此外,左心功能差的稳定性心绞痛患者亦不包括在内。该研究患者入选时间为1999-2004年,在此期间介入治疗主要应用裸金属支架(BMS)。故该研究结论应该是,与药物治疗相比,BMS治疗轻、中度稳定性心绞痛患者不能改善其远期预后。但该研究仍然显示,对于有心绞痛发作史的患者,介入治疗在缓解心绞痛症状方面优于药物治疗。
同时,还应该指出,稳定性心绞痛患者的粥样硬化斑块并不一定稳定。对冠脉造影或血管内超声显示的临界性狭窄不稳定斑块进行介入治疗,对于预防急性冠脉综合征的发生应该是有价值的。对于无明显心绞痛症状,或药物治疗能很好控制症状的稳定性心绞痛患者,冠脉造影若显示斑块稳定,冠脉狭窄程度≤80%,则可首选药物治疗。
近年来冠心病介入治疗的主要进展是药物洗脱支架(DES)的应用,大规模临床研究已经证实,DES在减少支架内再狭窄方面显著优于BMS,能显著减少冠心病患者PCI术后再住院次数。近来介入研究重点已转向冠心病复杂性病变,比较DES与外科手术或内科保守治疗的临床疗效,而且一部分研究已经从粗线条循证医学研究进入到细分亚组的研究领域。目前,我们已联合北京四家医院开展了一项前瞻性随机对照研究,以明确DES对临界性病变的疗效,并与内科保守治疗相比较。研究将选择单支冠状动脉狭窄50%~70%的患者,随机分为DES治疗组和内科药物治疗组,比较两组2年或更长时间的临床转归。迄今国际上尚无此方面临床试验,我们希望研究结果会有助于规范临界性病变介入治疗的入选标准。, http://www.100md.com