关注血管 正本清源
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“正本清源”一词屡见于媒体报道,可见有很多事物在发展过程中被误解和扭曲了,以至于偏离了原本的含义。社会如此,政治如此,学术也是如此。
作为人类健康主要威胁的脑血管病也存在这样的问题。顾名思义,脑血管病是供应脑部的血管病变引起的病理和临床问题。因此,关注血管本身的病变应该是脑血管病临床实践的根本。但是,在脑血管病临床诊疗实际操作中,“关注血管”已经成为了镜中之花和水中之月。许多事实已经说明,要解决该领域的这个基本问题急需正本清源。
当前脑血管病诊治见“病”不见“血管”
目前,许多神经科医师已经丢掉了临床神经血管检查的基本功。对北京13家教学医院住院医师的调查发现,90%以上医师在诊治缺血性卒中病例时,遗漏或者不能正确进行临床神经血管检查,包括脑血管的触诊、血压测量和听诊。
遗漏临床脑血管检查的不仅仅是住院医师,专家们的忽视更令人担忧。很多中文教科书和脑血管病专著缺乏临床神经血管检查内容。似乎已经掌握高深理论和新知识的专家们也忽视了这个问题的存在,以至于在年轻医师培训阶段这个基本问题成为了盲区。
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脑血管病的临床诊疗越来越依赖于影像学检查。脑卒中发病之后,颅脑CT和MRI已经成为常规检查,即使在基层医院也是如此。在门诊出诊时,经常会见到这样的场景,病人经历了多次转院,做过无数次MRI,但在厚厚一摞MRI图片中偏偏找不到血管影像。似乎医师只关注梗死部位和大小,并不在意血管到底出了什么问题。
脑血管辅助检查技术中,有很多被不正确使用。经颅多普勒超声(TCD)作为最基本和最方便的检查工具,几乎已经普及到所有脑血管病诊疗机构。但是,误用和误解这项技术的态势已经到了令人无法容忍的地步,缺乏标准和资质认证把这个脑血管病临床诊疗得力助手推到了毁灭的边缘。
每一位临床医师都应该试想一下,临床实践中我们在关注发病后脑组织损害之余,对脑血管的关注程度到底有多少?
关注脑血管病应抓住“血管”根本
对于脑血管病,关注血管本身的损害才是临床诊疗根本。
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首先,应该加强和规范神经血管学临床检查。标准的临床神经血管学检查应该包括:①供血动脉相关触诊,主要是颈动脉和桡动脉触诊,获得动脉搏动强度和对称性信息;②同时测量双上肢血压以了解是否一致;③脑血管听诊,主要听诊区有颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉和眼动脉听诊区,明确血管搏动的声音对称性及有无杂音。
其次,正确应用脑血管影像技术,把血管影像学检查作为脑卒中影像学检查的有机组成部分。常用血管影像学检查技术包括:①超声技术,主要是颈部血管双功能超声(Duplex)和TCD,这一技术有助于了解血流速度、血管壁形态和循环中微栓子数量;②CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)、数字减影血管造影(DSA),可了解血管结构,判断有无狭窄、闭塞、动脉瘤、畸形等;③血管几何形态影像技术,利用CTA和MRA进行计算机血管重建,了解血管几何形态与疾病之间的关系;④血流动力学测定,主要是壁剪切力成像,寻找导致动脉粥样硬化的低剪切力区;⑤脑动脉粥样硬化易损斑块识别技术,包括超声技术和磁共振技术。
第三,提高血管内治疗的普及程度。了解血管情况,最终是为了解决血管病变,而血管内治疗是其中最重要的治疗技术,包括:①动脉瘤和动静脉畸形栓塞治疗;②缺血性卒中动脉内溶栓治疗;③脑动脉狭窄支架治疗;④急性缺血性卒中机械取栓治疗,主要使用已获批准的微螺旋装置(MERCI)。
关注脑血管病,应该从关注脑动脉开始。呼吁所有脑血管病医师在临床实践中回到最基本的问题上来——脑血管发生了什么病变?, 百拇医药