高血压治疗应注重整体
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2005年美国高血压学会 (ASH)提出了高血压病新定义——由多病因引起并不断进展的心血管综合征,可导致心脏和血管功能与结构改变。该定义将高血压病从单纯的血压读数异常扩展到涵盖心血管总危险因素的整体病变,建议将全身血管病作为整体进行研究。中国高血压治疗指南中也采用了心血管总危险观点。
在心血管总危险中,高血压是最主要的组份之一。对于大多数高血压患者尤其是Ⅱ级或更严重的高血压者,在重视生活方式改善的同时,接受长期降压药物治疗是必然选择。降压治疗的目的主要是最大限度地降低患者心血管疾病发生率和死亡率,防止脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生发展。同时,必须干预患者所有可逆性危险因素(如糖尿病、血脂异常、吸烟等),处理并存的临床情况,以降低心血管总危险和死亡率。
降压药物治疗原则
降压药物分为利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、钙拮抗剂(CCB)及α受体阻滞剂等。除α受体阻滞剂缺乏长期大规模循证医学证据外,其余五类药物都可以作为降压治疗起始用药和长期维持用药。Baguet等的荟萃分析表明,利尿剂、CCB和ACEI可显著降低收缩压(SBP),尤其以CCB和利尿剂缓释吲达帕胺效果最显著。
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降压治疗目标血压为<140/90 mmHg,老年患者为收缩压<150 mmHg,糖尿病或肾病高血压患者则为<130/80 mmHg。降压药物治疗应从较小的有效剂量开始,逐步增加剂量以得到最佳疗效。尽量选用长效制剂。大多数慢性高血压患者应在几周或几个月之内(3个月左右)逐渐将血压降至目标水平,在达标后继续有规律地平稳控制血压,并定期随访调整方案。为了增大降压效果而不增加副作用,可联合应用2种或更多种降压药物。
降压药物联合治疗
高血压Ⅱ级(160/100 mmHg)以上患者、Ⅰ级高血压合并3项危险因素或已有靶器官损害患者、合并糖尿病者、伴有心血管病的高危患者、老年高血压患者以及收缩期高血压患者中,绝大部分需要多种药物联合治疗。JNC-7强调,若患者血压超过目标值20/10 mmHg,在开始时就应采用二种药物联合治疗。不同药物组合时常按各药需要剂量配伍,有利于根据临床情况调整,亦可取固定配方以提高患者依从性。
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联合采用不同作用机制的低剂量降压药物,使之优势互补,不仅能增加降压效果,易于达到降压目标值,同时还可减少药物不良反应。Dickerson等的研究以及HOT、UKPDS、VALUE等试验均证实了这一点。另外,ASCOT研究表明,在降低血压和减少心血管事件方面,氨氯地平±培哚普利优于阿替洛尔±苄氟噻嗪。
近年来出现了一些新固定复方降压药,如在ARB基础上加噻嗪类利尿剂,在ACEI基础上加利尿剂等。REASON研究显示,培哚普利+吲达帕胺治疗者SBP降低和动脉波反射降低幅度明显优于阿替洛尔治疗者。另外,PIXCEL研究表明,与依那普利单药相比,培哚普利+吲达帕胺复方制剂治疗者SBP、左室质量指数降低均较显著,左室内径、室间隔和左室后壁厚度也显著减小。PET研究表明,培哚普利+吲达帕胺能使无冠心病中度高血压患者的冠脉储备(CVR)由2.05增加至5.49。
根据大规模临床研究,欧洲高血压治疗指南及我国高血压指南推荐下列降压药物组合:①利尿剂和β受体阻滞剂;②利尿剂和ACEI或ARB;③二氢吡啶类CCB和β受体阻滞剂;④CCB和ACEI或ARB;⑤CCB和利尿剂;⑥α受体阻滞剂和β受体阻滞剂。
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高血压合并其他心脑血管病用药选择
高血压合并脑血管病 在我国,脑卒中是高血压的首要并发症。临床研究表明,降压治疗可降低脑卒中发病率,其作用直接依赖于降压本身,与降压药物选择无关。PROGRESS、PATS、Syst-China、STONE、CNIT、FEVER 等研究揭示,培哚普利、CCB等可降低卒中和死亡危险,必要时可加吲达帕胺、氢氯噻嗪等利尿剂。PROGRESS-CHINA研究还表明,降压治疗对中国患者更有效,能更显著地降低卒中危险。
高血压合并冠心病 β受体阻滞剂广泛用于冠心病治疗,临床试验表明可使急性心肌梗死患者再梗死率和心血管死亡率降低约1/4。ACTION研究显示,长效CCB可显著降低冠心病合并高血压亚组主要终点事件发生率。HOPE、EUROPA等研究证实ACEI可改善冠心病患者的长期预后,ISIS-4、CCS-1、GISSI-3等试验均表明,早期应用ACEI对急性心肌梗死患者有益。由于众多研究显示的心血管事件减少幅度显著大于单纯血压下降带来的益处,因此研究者认为药物对血管壁的直接作用(尤其是生物学作用)值得重视。
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高血压合并心力衰竭 利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂是治疗心力衰竭的基石。研究表明吲达帕胺可减轻左室质量,逆转左室肥厚。ACEI能阻断RAS系统,已获临床试验证实可降低心力衰竭死亡率和心血管事件发生率,不能耐受ACEI的患者可换用ARB。β受体阻滞剂因具有抗交感活性等作用,可降低心力衰竭患者死亡率及再住院率。目前研究结果表明,CCB对心力衰竭患者无益。
高血压合并糖尿病 治疗首先考虑ACEI或ARB,二者为治疗糖尿病高血压的一线药物。有研究证据显示,ACEI能延缓1型糖尿病患者肾脏并发症进展。ACEI和ARB能延缓2型糖尿病患者白蛋白尿发生,对于合并大量白蛋白尿或肾功能不全的2型糖尿病患者,ARB可作为降压首选。使用ARB或ACEI患者应定期检查血钾和肾功能。
高血压合并肾脏损害 伴有肾脏损害或蛋白尿的患者控制血压应更严格。有研究提示,ACEI和ARB对减轻蛋白尿、延缓肾脏病变进展有利。吲达帕胺也有减轻微量蛋白尿作用。
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合理选择降压药物
理论上,为患者选择降压药物时需考虑:①高血压级别或严重程度;②伴随危险因素及数量;③有无靶器管损害及其程度;④合并疾病情况;⑤所选药物是否有减少心血管发病和死亡的证据及其力度;⑥与并存疾病治疗药物之间有无相互作用。临床实践中,还需考虑药物供应、患者经济水平和治疗意愿以及药物耐受情况等。
目前一般将噻嗪类利尿剂与其他降压药配伍应用,其中缓释型吲达帕胺副作用较少,可作为一线主药。
最近围绕β受体阻滞剂出现了争议。根据瑞典Lindholm等的荟萃分析,英国临床优化研究所(NICE)和英国高血压学会(BHS)更新了成人高血压管理指南,其中β受体阻滞剂不再作为原发性高血压一线用药,特别是对≥55岁的患者。
国内专家认为,β受体阻滞剂是一类异质性药物,对这些性质不同的药物进行荟萃分析,影响了结论的科学性、客观性。另外,比索洛尔、卡维地洛等较新的β受体阻滞剂均未包括在上述荟萃分析中。临床实践中,对无并发症的高血压患者,阿替洛尔不作为首选;对心肌梗死后以及合并冠心病、慢性充血性心力衰竭和交感活性增高的患者应使用β受体阻滞剂。
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处理其他危险因素
降压治疗时应按患者危险分层,积极处理其他危险因素,降低其心血管总危险。高血压常伴有血脂异常,会增加心血管病危险。ASCOT研究证实,与阿替洛尔±苄氟噻嗪方案相比,氨氯地平±培哚普利方案在降压幅度、升高高密度脂蛋白胆固醇、减轻体重以及降低甘油三酯、血糖、肌酐和血钾方面均有显著优势,也反映了应调整相关危险因素,将高血压病视为心血管病总危险的一个组成部分来治疗。
随着循证医学的不断发展与完善,高血压治疗将更科学规范。但循证医学是群体治疗,临床实践中面临的患者则差异极大。因此,广大临床工作者在选择抗高血压药物时要注重个体化原则,充分考虑每例患者合并的各种危险因素,牢记高血压是心血管病总危险的一部分,而不是全部。, 百拇医药