妊娠妇女哮喘的治疗
与哮喘完全控制的妊娠妇女相比,患严重哮喘或哮喘未控制的妊娠妇女更容易出现妊娠并发症,胎儿的预后也较差。美国明尼苏达大学Yawn等对妊娠妇女哮喘及其伴发病——变应性鼻炎的治疗经验进行了总结,摘要概述如下。
哮喘是妊娠妇女最常并发的慢性病,1997~2001年美国妊娠妇女哮喘发病率为3.7%~8.4%。妊娠对哮喘症状产生的影响并不相同,在妊娠期哮喘症状恶化、无变化或改善者各占1/3。但哮喘症状通常在妊娠最后1个月改善,并在分娩后数月恢复为妊娠前状态。
妊娠妇女哮喘应接受治疗,包括对变应性鼻炎的治疗
英国胸科学会(BTS)和美国哮喘教育和预防计划下属的哮喘及妊娠专题调查委员会(APWG)发表了以循证医学为依据的指南。该指南认为,与任其有症状或任其症状加重相比,用药物治疗妊娠妇女哮喘更安全。患哮喘的妊娠妇女应该接受最好的治疗,以保证妇女的健康和生活质量以及胎儿的正常发育,治疗的目的应是控制哮喘。医师应帮助妊娠患者控制变应性鼻炎和哮喘,鼓励患者坚持用药。
, 百拇医药
APWG建议,妊娠期哮喘的最佳治疗包括对并存的变应性鼻炎的治疗,后者可能会引发哮喘症状或使症状恶化。大约80%的哮喘成年患者存在变应性鼻炎,20%~50%的变应性鼻炎患者同时患有哮喘,这支持哮喘与变应性鼻炎是一种气道疾病的说法。但妊娠妇女变应性鼻炎有可能被忽略。
在妊娠前确诊的变应性鼻炎,在妊娠后应该继续接受治疗。检查孕妇是否有新发生的鼻炎时,也应该将变应性鼻炎考虑在内。多项前瞻性研究显示,变应性鼻炎是成人患哮喘的独立危险因素。最近一项研究显示,单用倍氯米松滴鼻剂与单用倍氯米松吸入剂效果相同。
Kaiser-Permanente妊娠妇女哮喘前瞻性研究显示,鼻部症状的改善或恶化分别与哮喘症状的改善或恶化相关。研究者认为,妊娠妇女变应性鼻炎的病程有助于预测哮喘的病程,积极治疗恶化的变应性鼻炎,有可能改善妊娠妇女哮喘的控制。
治疗方法及药物分类
, 百拇医药
治疗妊娠妇女的哮喘和变应性鼻炎应该遵循与普通人群相同的阶梯治疗方法。
变应性鼻炎的药物治疗取决于症状的严重性。治疗轻度间歇性变应性鼻炎,盐水和(或)抗组胺药或减充血药(口服或滴鼻)就能满足治疗需要。色酮滴鼻剂和(或)皮质类固醇滴鼻剂对轻度持续性变应性鼻炎或中重度间歇性变应性鼻炎也有疗效。治疗中重度持续性变应性鼻炎,建议用皮质类固醇滴鼻剂。
在治疗哮喘的皮质类固醇中,关于布地奈德的资料最多,布地奈德被列入妊娠B类用药(没有对人产生危险的证据)。其他皮质类固醇吸入剂和滴鼻剂的资料较少,后者被列入妊娠C类用药(未进行动物实验,或动物实验显示有药物不良事件,或在妊娠妇女中没有进行足够研究)。但如果妊娠前用这些药哮喘控制得很好,妊娠后这些药或许可以继续使用。妊娠妇女常用哮喘药物分类如下:
◆ 短效β2肾上腺素能激动剂:沙丁胺醇(C类)、左旋沙丁胺醇(levalbuterol,C类)、奥西那林(C类)及吡布特罗(C类)。
, 百拇医药
◆ 皮质类固醇吸入剂:倍氯米松(C类)、布地奈德(B类)、氟尼缩松(C类)、氟替卡松(C类)、莫米松(C类)和曲安西龙(C类)。
◆ 长效β2肾上腺素能激动剂:福莫特罗(C类)和沙美特罗(C类)。
◆ 皮质类固醇吸入剂与长效β2肾上腺素能激动剂联合运用:氟替卡松或沙美特罗(C类)联合口服皮质类固醇(C类)。
◆ Cromones:色甘酸二钠(B类)和奈多罗米(B类)。
◆ 白三烯修饰因子:孟鲁司特(B类)、扎鲁司特(B类)和齐留通(C类)。
◆ 茶碱类(C类)。
作者认为,为了母亲和胎儿的利益,在妊娠期必需充分控制好哮喘和变应性鼻炎。鉴于患者坚持治疗率低(患者往往以自己的安全和危险感觉为依据),医师通常需慎重地向患者解释在妊娠期用药物控制哮喘和变应性鼻炎的好处多,危险小。
, 百拇医药
对医师的建议
◆ 妊娠后,免疫治疗可以继续,但由于存在发生全身反应的危险(虽然不大),故不能在妊娠后开始免疫治疗。 ◆ 短效β2肾上腺素能激动剂被列为妊娠C类药,但一直在妊娠妇女中使用。推荐使用沙丁胺醇,因为它是妊娠妇女中使用资料最多的短效β2肾上腺素能激动剂。
◆ 比中度间歇性哮喘症状严重的妊娠妇女应接受皮质类固醇吸入剂治疗。虽然大部分在妊娠妇女中使用的皮质类固醇吸入剂被列入妊娠C类药,但布地奈德有足够的资料,被列入妊娠B类药。然而,妊娠前已用其他皮质类固醇吸入剂控制的哮喘,妊娠后可继续使用该药。尚未发现皮质类固醇吸入剂对妊娠有危害。
◆ 如果妊娠妇女哮喘症状持续存在,可在肾上腺素能吸入剂基础上添加长效β2肾上腺素能激动剂。
◆ 在妊娠妇女中,只有严重、不能控制的哮喘才考虑口服皮质类固醇。因为,口服皮质类固醇不但可增加先兆子痫、早产和低出生体重儿危险,还可稍增加孤立唇裂的危险。
, 百拇医药
◆ 妊娠妇女使用comones似乎是安全的,但总的说来comones治疗哮喘的效果较差,所以不推荐用于妊娠妇女。
◆ 白三烯修饰因子孟鲁司特和扎鲁司特被列入妊娠B类药物,妊娠前使用这两种药的妇女妊娠后可以继续使用。然而,有兔动物实验显示,齐留通可增加腭裂发病危险。
◆ 茶碱是治疗不能耐受皮质类固醇吸入剂的轻度持续性哮喘妊娠妇女的二线药。在妊娠期每月需监测茶碱血浓度,茶碱是否会增加早产和先兆子痫的危险目前还不清楚。
◆ 治疗妊娠妇女的变应性鼻炎,类固醇滴鼻剂的效果和安全性都很好。妊娠妇女使用第一代抗组胺药似乎是安全的,但其不良反应限制了它的使用。而在妊娠妇女使用镇静作用较小的第二代抗组胺药的安全资料较少。
◆ 口服减充血药可增加腹裂危险,妊娠最初3个月应该避免使用。
◆ 治疗妊娠期中度哮喘和变应性鼻炎症状的最好药物分别是皮质类固醇吸入剂和滴鼻剂。
[三金 摘译自 J Am Board Fam Med 2007, 20(3): 289], 百拇医药
哮喘是妊娠妇女最常并发的慢性病,1997~2001年美国妊娠妇女哮喘发病率为3.7%~8.4%。妊娠对哮喘症状产生的影响并不相同,在妊娠期哮喘症状恶化、无变化或改善者各占1/3。但哮喘症状通常在妊娠最后1个月改善,并在分娩后数月恢复为妊娠前状态。
妊娠妇女哮喘应接受治疗,包括对变应性鼻炎的治疗
英国胸科学会(BTS)和美国哮喘教育和预防计划下属的哮喘及妊娠专题调查委员会(APWG)发表了以循证医学为依据的指南。该指南认为,与任其有症状或任其症状加重相比,用药物治疗妊娠妇女哮喘更安全。患哮喘的妊娠妇女应该接受最好的治疗,以保证妇女的健康和生活质量以及胎儿的正常发育,治疗的目的应是控制哮喘。医师应帮助妊娠患者控制变应性鼻炎和哮喘,鼓励患者坚持用药。
, 百拇医药
APWG建议,妊娠期哮喘的最佳治疗包括对并存的变应性鼻炎的治疗,后者可能会引发哮喘症状或使症状恶化。大约80%的哮喘成年患者存在变应性鼻炎,20%~50%的变应性鼻炎患者同时患有哮喘,这支持哮喘与变应性鼻炎是一种气道疾病的说法。但妊娠妇女变应性鼻炎有可能被忽略。
在妊娠前确诊的变应性鼻炎,在妊娠后应该继续接受治疗。检查孕妇是否有新发生的鼻炎时,也应该将变应性鼻炎考虑在内。多项前瞻性研究显示,变应性鼻炎是成人患哮喘的独立危险因素。最近一项研究显示,单用倍氯米松滴鼻剂与单用倍氯米松吸入剂效果相同。
Kaiser-Permanente妊娠妇女哮喘前瞻性研究显示,鼻部症状的改善或恶化分别与哮喘症状的改善或恶化相关。研究者认为,妊娠妇女变应性鼻炎的病程有助于预测哮喘的病程,积极治疗恶化的变应性鼻炎,有可能改善妊娠妇女哮喘的控制。
治疗方法及药物分类
, 百拇医药
治疗妊娠妇女的哮喘和变应性鼻炎应该遵循与普通人群相同的阶梯治疗方法。
变应性鼻炎的药物治疗取决于症状的严重性。治疗轻度间歇性变应性鼻炎,盐水和(或)抗组胺药或减充血药(口服或滴鼻)就能满足治疗需要。色酮滴鼻剂和(或)皮质类固醇滴鼻剂对轻度持续性变应性鼻炎或中重度间歇性变应性鼻炎也有疗效。治疗中重度持续性变应性鼻炎,建议用皮质类固醇滴鼻剂。
在治疗哮喘的皮质类固醇中,关于布地奈德的资料最多,布地奈德被列入妊娠B类用药(没有对人产生危险的证据)。其他皮质类固醇吸入剂和滴鼻剂的资料较少,后者被列入妊娠C类用药(未进行动物实验,或动物实验显示有药物不良事件,或在妊娠妇女中没有进行足够研究)。但如果妊娠前用这些药哮喘控制得很好,妊娠后这些药或许可以继续使用。妊娠妇女常用哮喘药物分类如下:
◆ 短效β2肾上腺素能激动剂:沙丁胺醇(C类)、左旋沙丁胺醇(levalbuterol,C类)、奥西那林(C类)及吡布特罗(C类)。
, 百拇医药
◆ 皮质类固醇吸入剂:倍氯米松(C类)、布地奈德(B类)、氟尼缩松(C类)、氟替卡松(C类)、莫米松(C类)和曲安西龙(C类)。
◆ 长效β2肾上腺素能激动剂:福莫特罗(C类)和沙美特罗(C类)。
◆ 皮质类固醇吸入剂与长效β2肾上腺素能激动剂联合运用:氟替卡松或沙美特罗(C类)联合口服皮质类固醇(C类)。
◆ Cromones:色甘酸二钠(B类)和奈多罗米(B类)。
◆ 白三烯修饰因子:孟鲁司特(B类)、扎鲁司特(B类)和齐留通(C类)。
◆ 茶碱类(C类)。
作者认为,为了母亲和胎儿的利益,在妊娠期必需充分控制好哮喘和变应性鼻炎。鉴于患者坚持治疗率低(患者往往以自己的安全和危险感觉为依据),医师通常需慎重地向患者解释在妊娠期用药物控制哮喘和变应性鼻炎的好处多,危险小。
, 百拇医药
对医师的建议
◆ 妊娠后,免疫治疗可以继续,但由于存在发生全身反应的危险(虽然不大),故不能在妊娠后开始免疫治疗。 ◆ 短效β2肾上腺素能激动剂被列为妊娠C类药,但一直在妊娠妇女中使用。推荐使用沙丁胺醇,因为它是妊娠妇女中使用资料最多的短效β2肾上腺素能激动剂。
◆ 比中度间歇性哮喘症状严重的妊娠妇女应接受皮质类固醇吸入剂治疗。虽然大部分在妊娠妇女中使用的皮质类固醇吸入剂被列入妊娠C类药,但布地奈德有足够的资料,被列入妊娠B类药。然而,妊娠前已用其他皮质类固醇吸入剂控制的哮喘,妊娠后可继续使用该药。尚未发现皮质类固醇吸入剂对妊娠有危害。
◆ 如果妊娠妇女哮喘症状持续存在,可在肾上腺素能吸入剂基础上添加长效β2肾上腺素能激动剂。
◆ 在妊娠妇女中,只有严重、不能控制的哮喘才考虑口服皮质类固醇。因为,口服皮质类固醇不但可增加先兆子痫、早产和低出生体重儿危险,还可稍增加孤立唇裂的危险。
, 百拇医药
◆ 妊娠妇女使用comones似乎是安全的,但总的说来comones治疗哮喘的效果较差,所以不推荐用于妊娠妇女。
◆ 白三烯修饰因子孟鲁司特和扎鲁司特被列入妊娠B类药物,妊娠前使用这两种药的妇女妊娠后可以继续使用。然而,有兔动物实验显示,齐留通可增加腭裂发病危险。
◆ 茶碱是治疗不能耐受皮质类固醇吸入剂的轻度持续性哮喘妊娠妇女的二线药。在妊娠期每月需监测茶碱血浓度,茶碱是否会增加早产和先兆子痫的危险目前还不清楚。
◆ 治疗妊娠妇女的变应性鼻炎,类固醇滴鼻剂的效果和安全性都很好。妊娠妇女使用第一代抗组胺药似乎是安全的,但其不良反应限制了它的使用。而在妊娠妇女使用镇静作用较小的第二代抗组胺药的安全资料较少。
◆ 口服减充血药可增加腹裂危险,妊娠最初3个月应该避免使用。
◆ 治疗妊娠期中度哮喘和变应性鼻炎症状的最好药物分别是皮质类固醇吸入剂和滴鼻剂。
[三金 摘译自 J Am Board Fam Med 2007, 20(3): 289], 百拇医药