降血压 用“好”药
近期掀起的高血压防治活动引起了社会的广泛关注，不过，高血压在我国的发病率非常高，治疗率却非常低，处方更是有许多不规范之处，笔者为此收集了几个高血压用药处方作点评，供基层医生参考。
处方一：老年高血压
马大爷今年70岁，可是在前一阶段发现血压升高，被诊断为老年高血压，就诊于社区卫生服务中心，处方为复方降压片每次1片，每日3次。
点评：对于老年高血压的治疗，如果没有出现心、脑、肾并发症，开复方降压片也无可厚非。但是首选长效钙拮抗剂尼群地平更为恰当。因为循证医学试验数据表明，使用钙拮抗剂治疗老年心脏病可降低单纯收缩期高血压患者老年性痴呆的危险性。同时减少心血管疾病死亡率，减少50～74岁的高血压患者发生脑卒中、心肌梗死和其他心血管疾病的死亡率。
处方二：高血压伴左心室肥厚
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蔡大妈患高血压十余年，一直口服心痛定控制高血压，血压控制不稳定，最近一次心脏B超发现左心室肥厚，社区医生给予络活喜5毫克，每天1次降血压。
点评：虽然减轻左心室肥厚的最重要方法是降低高血压病人的血压，但是对于左心室肥厚的患者选用络活喜，从循证医学角度来看，不如选用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素转换酶受体拮抗剂，或者结合β-受体阻滞剂。因为有关临床试验证实，原发性高血压左心室肥厚患者使用血管紧张素转换酶受体拮抗剂比使用钙离子阻滞剂能更大程度地减少心脑血管病发病率和死亡率复合终点(定义为脑卒中、心肌梗死和心脑血管病死亡)，当然，β-受体阻滞剂对逆转左室重构有循证医学证据，所以可以结合β-受体阻滞剂。
处方三：高血压合并心力衰竭
秦大爷患有高血压20余年，最近出现了胸闷、气短、乏力、水肿，就诊社区医院诊断为慢性心力衰竭，社区医生给予波依定加速尿治疗，效果不佳。
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点评：对于高血压合并慢性心力衰竭的治疗措施，宜合并使用利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素转换酶受体拮抗剂和β-受体阻滞剂。利尿剂有效地改善临床症状，剂量充足的血管紧张素转换酶抑制剂和β-受体阻滞剂已在大规模临床试验中证明能降低心衰的死亡率。对于选用钙离子阻滞剂波依定有加重心力衰竭的危险。所以选用波依定治疗不太妥当。
处方四：高血压并冠心病降压过快
75岁的张老太太患有高血压，今年老伴刚去世。子女都在外地工作，平时很少能回来同父母团聚。今年春节，儿子和女儿都带着孩子回来看望父母，举家团聚，老人在高兴之余，想起了离她而去的老头子，伤心流泪总是难免的。由于过于悲伤，加上一天的劳累，老人在站起来给孩子们发压岁钱时，突发急性心梗，幸亏抢救及时，才没有造成严重后果。给予可乐定降血压。
点评：降压对冠心病病人肯定有好处，但要避免降压过快而引起反射性心动过速。然而可乐定属于α-受体阻滞剂，具有降压过快的特点，以及引起反射性心动过速，所以不太恰当。对于此类病人，可首选β-受体阻滞剂与血管紧张素转换酶抑制剂。心梗后应当用无内在拟交感作用的β-受体阻滞剂，可减少再发心梗和猝死。心梗后心功能良好者可用维拉帕米或地尔硫。
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处方五：脑血管病
患有高血压的高大爷就是典型的例子，患有高血压十多年了，平时就是不注意控制血压，特别高的时候吃吃药，一旦降下来就停药。就在前几天，高大爷分到了安置房，儿女们都回来，全家庆贺，很热闹。由于几天没休息好，高大爷晚上突然口吐白沫、四肢瘫痪、不能言语，社区医生测血压180/90毫米汞柱。社区医生处方给予心痛定降血压。
点评：高血压是出血或缺血型脑卒中最危险因素。一般认为在急性缺血型脑卒中早期，除非血压很高，如>180/105毫米汞柱，应暂停用降压药，否则过度降压会明显减少脑血流量。脑梗死溶栓时头24小时要监测血压，只有在收缩压>180毫米汞柱，舒张压>105毫米汞柱时，才可以用静注降压药控制血压，所以社区医生用心痛定降血压治疗有导致出血加重的危险。但是对于出血型脑卒中血压明显升高，应先降颅内压，若血压仍在200/120毫米汞柱也需进行降压治疗。
处方六：高血压伴肾脏病变
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老李在十年前官升高了，血压也升高了。起初老李没当一回事，后来头有些晕，老李就不规则服用一些降压药物，十年就这样在忙碌中过去了。去年老李出现少尿，时常感到疲乏、恶心、呕吐、食欲下降、口有尿臭味、皮肤干燥瘙痒，赶忙去医院检查，被发现患有肾功能不全氮质血症。医生给予珍菊降压片降血压。
点评：选用珍菊降压片没有错，但是没有肾脏保护作用。因为已知血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素转换酶受体拮抗剂与钙离子拮抗剂都有肾脏保护作用。大型循证医学试验结果表明，贝那普利与伊贝沙坦长期应用可降低肾功能不全患者尿蛋白，延缓肾衰进程。但是如果是尿毒症期就不能继续选用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素转换酶受体拮抗剂，否则会加重肾功能损害。
处方七：糖尿病并发高血压
李大妈就是糖尿病并发高血压引发心脏、脑、肾脏损害的一个典型病例。一向身体肥胖的65岁的李大妈患有2型糖尿病并发高血压十余年，先是因为高血压而导致中风，后又出现冠心病，最近发现尿里面有蛋白，实验室验查发现肾脏也受到损害，经过医生分析各种化验单以及结合病史，诊断糖尿病肾病Ⅲ期。给予卡托普利治疗。
, 百拇医药
点评：对于高血压合并糖尿病的患者，治疗重点是将血压严格控制在靶血压以下，将糖尿病高血压病人的血压降至最低水平舒张压<80毫米汞柱，可明显减少心血管病的危险性。严格控制血压可使主要微血管和大血管的危险性显著降低。血压控制的目标值在130/80毫米汞柱或以下，这样更有效阻止肾病进展和降低心血管病发生的危险。所以选用卡托普利没有错，但是循证医学研究证实，血管紧张素转换酶受体拮抗剂对控制糖尿病肾病的蛋白尿，延缓慢性肾病的进展非常有利，故选用短效ACEI抑制剂卡托普利不如选用长效血管紧张素转换酶受体拮抗剂，如代文或者科素亚。
编辑有约
一些到过基层支医的医生向编者反映：由于受教育的程度较低，经验也欠缺，不合理处方在基层并非鲜见。为了帮助基层医生提高处方水平，从上两期起，“临床连线”版开辟新专栏《处方分析》，特别邀请经验丰富的副主任医师或药师以上专业人士，对一些处方进行详细讲解。
现向广大读者征集您所认为的不合理的中药或西药处方，并请详细提供疾病症状以及用药情况，欢迎提出疑问，我们将邀请专业人士予以解答及点评。
处方及您的联系方式请发到：E-mail:liuhong1996@hotmail.com。
联系电话：020-37886738，传真：020-37886768(请注明“临床连线”版收，谢谢您的大力支持!)
提高基层医疗水平，我们一起努力!
——本版责编, 百拇医药(浙江省温州市中医院副主任医师 董飞侠)
处方一：老年高血压
马大爷今年70岁，可是在前一阶段发现血压升高，被诊断为老年高血压，就诊于社区卫生服务中心，处方为复方降压片每次1片，每日3次。
点评：对于老年高血压的治疗，如果没有出现心、脑、肾并发症，开复方降压片也无可厚非。但是首选长效钙拮抗剂尼群地平更为恰当。因为循证医学试验数据表明，使用钙拮抗剂治疗老年心脏病可降低单纯收缩期高血压患者老年性痴呆的危险性。同时减少心血管疾病死亡率，减少50～74岁的高血压患者发生脑卒中、心肌梗死和其他心血管疾病的死亡率。
处方二：高血压伴左心室肥厚
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蔡大妈患高血压十余年，一直口服心痛定控制高血压，血压控制不稳定，最近一次心脏B超发现左心室肥厚，社区医生给予络活喜5毫克，每天1次降血压。
点评：虽然减轻左心室肥厚的最重要方法是降低高血压病人的血压，但是对于左心室肥厚的患者选用络活喜，从循证医学角度来看，不如选用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素转换酶受体拮抗剂，或者结合β-受体阻滞剂。因为有关临床试验证实，原发性高血压左心室肥厚患者使用血管紧张素转换酶受体拮抗剂比使用钙离子阻滞剂能更大程度地减少心脑血管病发病率和死亡率复合终点(定义为脑卒中、心肌梗死和心脑血管病死亡)，当然，β-受体阻滞剂对逆转左室重构有循证医学证据，所以可以结合β-受体阻滞剂。
处方三：高血压合并心力衰竭
秦大爷患有高血压20余年，最近出现了胸闷、气短、乏力、水肿，就诊社区医院诊断为慢性心力衰竭，社区医生给予波依定加速尿治疗，效果不佳。
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点评：对于高血压合并慢性心力衰竭的治疗措施，宜合并使用利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素转换酶受体拮抗剂和β-受体阻滞剂。利尿剂有效地改善临床症状，剂量充足的血管紧张素转换酶抑制剂和β-受体阻滞剂已在大规模临床试验中证明能降低心衰的死亡率。对于选用钙离子阻滞剂波依定有加重心力衰竭的危险。所以选用波依定治疗不太妥当。
处方四：高血压并冠心病降压过快
75岁的张老太太患有高血压，今年老伴刚去世。子女都在外地工作，平时很少能回来同父母团聚。今年春节，儿子和女儿都带着孩子回来看望父母，举家团聚，老人在高兴之余，想起了离她而去的老头子，伤心流泪总是难免的。由于过于悲伤，加上一天的劳累，老人在站起来给孩子们发压岁钱时，突发急性心梗，幸亏抢救及时，才没有造成严重后果。给予可乐定降血压。
点评：降压对冠心病病人肯定有好处，但要避免降压过快而引起反射性心动过速。然而可乐定属于α-受体阻滞剂，具有降压过快的特点，以及引起反射性心动过速，所以不太恰当。对于此类病人，可首选β-受体阻滞剂与血管紧张素转换酶抑制剂。心梗后应当用无内在拟交感作用的β-受体阻滞剂，可减少再发心梗和猝死。心梗后心功能良好者可用维拉帕米或地尔硫。
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处方五：脑血管病
患有高血压的高大爷就是典型的例子，患有高血压十多年了，平时就是不注意控制血压，特别高的时候吃吃药，一旦降下来就停药。就在前几天，高大爷分到了安置房，儿女们都回来，全家庆贺，很热闹。由于几天没休息好，高大爷晚上突然口吐白沫、四肢瘫痪、不能言语，社区医生测血压180/90毫米汞柱。社区医生处方给予心痛定降血压。
点评：高血压是出血或缺血型脑卒中最危险因素。一般认为在急性缺血型脑卒中早期，除非血压很高，如>180/105毫米汞柱，应暂停用降压药，否则过度降压会明显减少脑血流量。脑梗死溶栓时头24小时要监测血压，只有在收缩压>180毫米汞柱，舒张压>105毫米汞柱时，才可以用静注降压药控制血压，所以社区医生用心痛定降血压治疗有导致出血加重的危险。但是对于出血型脑卒中血压明显升高，应先降颅内压，若血压仍在200/120毫米汞柱也需进行降压治疗。
处方六：高血压伴肾脏病变
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老李在十年前官升高了，血压也升高了。起初老李没当一回事，后来头有些晕，老李就不规则服用一些降压药物，十年就这样在忙碌中过去了。去年老李出现少尿，时常感到疲乏、恶心、呕吐、食欲下降、口有尿臭味、皮肤干燥瘙痒，赶忙去医院检查，被发现患有肾功能不全氮质血症。医生给予珍菊降压片降血压。
点评：选用珍菊降压片没有错，但是没有肾脏保护作用。因为已知血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素转换酶受体拮抗剂与钙离子拮抗剂都有肾脏保护作用。大型循证医学试验结果表明，贝那普利与伊贝沙坦长期应用可降低肾功能不全患者尿蛋白，延缓肾衰进程。但是如果是尿毒症期就不能继续选用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素转换酶受体拮抗剂，否则会加重肾功能损害。
处方七：糖尿病并发高血压
李大妈就是糖尿病并发高血压引发心脏、脑、肾脏损害的一个典型病例。一向身体肥胖的65岁的李大妈患有2型糖尿病并发高血压十余年，先是因为高血压而导致中风，后又出现冠心病，最近发现尿里面有蛋白，实验室验查发现肾脏也受到损害，经过医生分析各种化验单以及结合病史，诊断糖尿病肾病Ⅲ期。给予卡托普利治疗。
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点评：对于高血压合并糖尿病的患者，治疗重点是将血压严格控制在靶血压以下，将糖尿病高血压病人的血压降至最低水平舒张压<80毫米汞柱，可明显减少心血管病的危险性。严格控制血压可使主要微血管和大血管的危险性显著降低。血压控制的目标值在130/80毫米汞柱或以下，这样更有效阻止肾病进展和降低心血管病发生的危险。所以选用卡托普利没有错，但是循证医学研究证实，血管紧张素转换酶受体拮抗剂对控制糖尿病肾病的蛋白尿，延缓慢性肾病的进展非常有利，故选用短效ACEI抑制剂卡托普利不如选用长效血管紧张素转换酶受体拮抗剂，如代文或者科素亚。
编辑有约
一些到过基层支医的医生向编者反映：由于受教育的程度较低，经验也欠缺，不合理处方在基层并非鲜见。为了帮助基层医生提高处方水平，从上两期起，“临床连线”版开辟新专栏《处方分析》，特别邀请经验丰富的副主任医师或药师以上专业人士，对一些处方进行详细讲解。
现向广大读者征集您所认为的不合理的中药或西药处方，并请详细提供疾病症状以及用药情况，欢迎提出疑问，我们将邀请专业人士予以解答及点评。
处方及您的联系方式请发到：E-mail:liuhong1996@hotmail.com。
联系电话：020-37886738，传真：020-37886768(请注明“临床连线”版收，谢谢您的大力支持!)
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——本版责编, 百拇医药(浙江省温州市中医院副主任医师 董飞侠)