伤寒论》桂枝麻黄各半汤辨析
摘要：本文结合历代医家的认识，探讨《伤寒论》第23条桂枝麻黄各半汤的发病机理，并对本方证的证候进行分析。认为桂枝麻黄各半汤条中三种脉证并非仲景自注句，而是病程迁延日久、或误治而出现的三种转轨。而“阴阳俱虚”是指太阳之表和少阴之里俱虚。
关键词：伤寒论；桂枝麻黄各半汤；阴阳俱虚； 阴阳易
《伤寒论》第23条云：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少。其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更吐、更下也。面色反有热色者，未欲解也。以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”本条论述太阳伤寒八九日，邪气虽微而表不解证治，但主要强调太阳病邪微表郁的三种转轨及其辨治。
对本条前节的解释诸家比较一致，认为“太阳病，得之八九日”，说明太阳病表证仍在，并没有传变为他经之证，但是同时也暗示了邪气留恋在太阳经的时间颇久。论中第八条云：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。”因为“发于阳，七日愈”。因此本条病虽未愈，但在表之邪气已衰，因此仍有发热恶寒；但恶寒已经很轻微，表现为有开始的发热恶寒变为间断的发热恶寒，如疟状，说明与疟病的往来寒热不同，疟之寒热发作有定侯，此则或二或三度发，无定侯也。且“热多寒少”；因为太阳以阳为主，热多是主胜客负，为将解之兆。“其人不呕” 因与少阳喜呕有别，故病未传入少阳；清者，圊也，意为入厕，言厕为至秽之地，宜常修治使之清洁也。“清便欲自可”指大小便正常，大便不干不湿，不干则不在阳明胃，不湿则不在太阴脾；小便正常在不是太阳蓄水证。故成无己《注解伤寒论》[1]云“里不和者呕而利，今不呕，清便自调者，里和也。”
“脉微缓者，为欲愈也”至“面色反有热色，未欲解也”的解释是本条的难点之一，注家观点各异。
李心机教授在《伤寒论通释》[2] 中认为：疾病的转轨从一个八九日不解的太阳病，邪郁在表而不解的实证，不可能突然逆转，由脉浮紧变为微缓、微弱、恶寒加重、表里俱虚。他认为伤寒中的病情的突然逆转多是在误治之后，并举例第61条干姜附子汤证加以佐证。从临床上分析，由实证急速转变成虚证，也可以见到，多是由于邪盛正衰，正不胜邪，在正气与邪气相争的过程中，突然耗伤了大量正气以至于出现四肢厥冷、脉微欲绝、面色苍白或冷汗淋漓之亡阳危候。所以他认为“脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更吐、更下也。”此乃仲景的自注句，是对前文“脉微”的进一步阐释，以作告诫警示。《古本康平伤寒论》[3]本条却认为“脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更吐、更下也。面色反有热色者，未欲解也。”都是注释。细观李心机教授之述，发现他却难以自圆其说，句中“不可更发汗、更吐、更下也”恰恰证明了本条的太阳病已经经过了发汗不解，又用了吐法、下法来治疗，否则“更”如何理解？试想在这样一个八九日的病程中，医生怎么会不采取各种方法治疗呢？本是太阳伤寒，先发汗不解，太阳病，发汗为正治之法，为何不解？可能是医者汗不得法，发汗太过，或用桂枝汤发汗，因不解又误吐、误下。所以正是这一系列的误治导致了变证的发生。
伤寒的病程常以七日为一来复期，今太阳病已八、九日，尚未传变。因为病情并非一成不变的，所以应当认为是邪正相持在太阳病的阶段，同一病情可能出现的三种转轨。
“脉微缓者，为欲愈也”。太阳病日久，邪正斗争相持之时。若正气渐强，脉表现出不洪不紧，而微微和缓之态，微为邪气已衰，缓为正气将复。既不见浮紧或浮缓，又不见浮洪或弦大，更不是沉细或细数。这就说邪气渐退，太阳之气已复，里和而表气亦和，故曰“为欲愈”。
“脉徽而恶寒者，此为阴阳俱虚，不可更发汗、更吐、更下也。”。“脉微”与“脉微缓”相对举，但云微而不云缓者，以邪衰而正亦衰也。“而恶寒者”与“发热恶寒”对举，但云恶寒而不云发热者，便是大眼目之处，且热多寒少为主胜客负，若寒多而热少即为客胜主负之兆，何况但寒不热呢？“阴阳俱虚”不可误作气血，因为太阳以阳为主，今脉微即露出少阴之微细象，因论中第281条云“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”恶寒即露出少阴之厥冷及背恶寒象。故不独太阳虚，少阴亦虚矣。论中另有一证既是392条“伤寒阴阳易之为病……膝胫痉挛，烧裈散主之。”此处“阴阳”不可理解为男女，当是初得太阳病，病势尚未大发作。适在此时房事不节，少阴先虚，太阳之邪乘虚袭于少阴，所以阴阳易出现的一系列症状多是少阴病虚象。所以阴阳指太、少最切，太阳与少阴相表里，“太阳之脏本少阴是也” 。对于本条，此时宜温阳固本，可选芍药甘草附子汤，四逆汤之类。仲景恐后人不察，被某些假象所迷惑，故连用三个“更”字，告诫不可而妄行汗吐下之法，与论中16条“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。……常须识此，勿令误也。”合而观之自明。
“面色反有热色”、“身必痒”，则是第三种转归。言脉微而恶寒着，面色不应该出现热色，今反见热色着，以其人虽阴阳俱虚，而阳气尚能鼓郁热之气现于面色。太阳病迁延日久，未能及时汗解，邪郁于肌表，欲出不能，欲入未可，迁延日久，邪势已减，太阳之气又未复。乃邪郁之证，此时宜用小汗法。本证无汗，小邪拂郁不解，则非桂枝汤所能解。身痒，但不痛，也没有恶风寒之症，则又非麻黄汤所宜。故二方合用，且制小其服，方符合病情。以解郁于太阳经的表邪。本方刚柔相济，发小汗以祛邪，又免过汗伤正之弊。
所以要求我们不但要深入理解《伤寒论》的每一条文，还要在每一内容中，看出作者组文布局的精神，要从条文中悟出条文之外的东西，这样才能与作者的思想相共鸣，从而理会书中的真实意义。
参考资料：
[1]《注解伤寒论》成无己 人民卫生出版社2004年6月第2版
[2]《伤寒论通释》李心机 人民卫生出版社2003年11月第1版
[3]《古本康平伤寒论》湖南科学技术出版社1988年第5版