病历摘要

    患者女,36岁,因“间断活动后心悸1年余,再发伴胸闷、气短3个月”于2006年8月入我院CCU病房。

    患者1年前劳累后出现心悸,持续约10分钟,休息可缓解。无胸闷、气短、胸痛等不适,反复发作半个月,经静点复方丹参液后好转。期间曾输注头孢类抗生素(具体不详),1小时后出现心悸、头晕,遂停用。以后仍有间断活动后心悸,休息即可缓解。3个月前患者因剑突下胀痛再次输注头孢类抗生素,20分钟后突发心悸、头晕、大汗、恶心,休息后减轻。次日继续静点该药,上述症状再发。同时出现胸闷、气短、双下肢水肿,活动后加重。查血常规、肾功能和电解质正常,血谷氨酸转氨酶(ALT )43 U/L(0~40 U/L)、总胆红素(TBil)27.1 μmol/L(5.13~22.24 μmol/L)。心电图(ECG)示:心率60次/分,不完全左束支传导阻滞。肌酶谱:肌酸激酶(CK) 1524 U/L(18~198 U/L)、肌酸激酶同工酶MB(CK-MB) 45.8 μg/L(正常值0~1.5 μg/L)、乳酸脱氢酶(LDH)308 U/L(97~270 U/L),α-羟丁酸脱氢酶(HBDH) 244 U/L(72~182 U/L)、天冬氨酸转氨酶(AST) 39 U/L(0~37 U/L);次日复查:CK 1333 U/L,CK-MB 61μg/L,LDH 2890 U/L,α-HBDH 326 U/L,AST 59 U/L。血沉(ESR)、抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(ds-DNA)、抗可提取性核抗原抗体(ENA)、类风湿因子(RF)均正常。腹部B超:脾稍大。X线胸片示:肺门影杂乱,可见片状钙化影,心影饱满,略肿大。超声心动图(UCG):左室壁运动功能轻度减低,二、三尖瓣轻至中度反流,左室收缩功能轻度受损。初步诊断:心肌病变原因待查。

    分析讨论

    患者为年轻女性,出现心悸、胸闷、气短等心功能减退表现,辅助检查提示肌酶升高,并存在心室壁运动功能受损,心肌病变明确。其原因可能有感染、中毒、过敏、自身免疫性疾病等。首先考虑感染,可累及心脏的病原体包括细菌、病毒、立克次体、原虫等。常见的病毒性心肌炎又称特发性或淋巴细胞浸润性心肌炎,临床诊断时需要有病毒感染相关证据,并有心脏受累表现,但确诊需要病原学证据,如心包、心包积液及心肌活检发现大量淋巴细胞浸润。心内膜心肌活检虽特异性高达79%,但由于操作难度大,且病变多呈局灶分布而活检部位受限,阳性率低,仅为0%~67%。换言之,病理学阳性可以诊断,病理学阴性也不能排除。因此,目前多为临床诊断。本病多为自限性,少数患者发病5~10年后可出现扩张型心肌病 ......