急诊医学的实践与理论
看病难、看病贵是当今社会现实，改革开放20多年人民生活水平得到极大提高也是现实，这两者的结合对医疗的影响之一是急诊科病人增多，而且重病人多。2003年的SARS事件中，急诊科和疾病预防控制中心一起首当其冲，经历了重大考验，也暴露了我国急诊欠发达的窘境。
SARS事件后，国家、社会、医院领导普遍认识了急诊在对服务社会、应对突发公共卫生事件中不可或缺的社会作用，几年中，急诊事业包括院前急救系统和院内急诊科室普遍得到了重视和发展。我国急诊医学迎来了快速发展的黄金时期。
■院前急救应是政府职能的延续
目前，我国院前急救网络得到普遍建立和加强，院内急诊室在多数地方升级成了急诊科，一直混乱如火车站的就诊环境有了根本改变，医院建筑专业开始有了急诊设计的专题。但与国际横向比较，我国急诊仍然处在欠发达和发展中之间的位置。急诊急救在我国各地还在发展和尴尬之间徘徊。突出问题是：院前急救怎样可持续发展？院内急诊与其他传统专业的关系是什么？为什么急诊专业医生独立晋升问题虽在多数省市已解决，但仍不能吸引年轻医师热情投入？等等。各种问题似都与急诊急救在现有体系中的定位相关。和所有新事物一样，发生发展的初期必然有个在原有体系和秩序中定位的问题，处理不好与原体系方方面面的关系，新事物就难得到顺利的发展。
, http://www.100md.com
院前急救的定位是什么？现在多数地方只将它当作医疗机构，和其他医院一样。其实，这错了。院前急救从它的属性看，应是政府职能的延续。
院前急救所承担的业务确属医疗，但从属性上看，它与多数医院不同，而和公安、消防类似。院前急救的职责承担者是政府，院前急救机构的主要负责人应是政府官员，医生是政府雇员，替政府承担向群众提供急救医疗服务。它应与消防、警察联动，实行平、战、灾结合。与公安、消防稍有不同的可能是在经费来源上，它要向服务受益者或他们的保险公司收取一定费用，但主要接受政府预算支持。政府要提供基建、设备、人员费的基本成本，人员得到合理收入，设备得到应有补充，使他们不必依靠办医院就能生存，并能进行必要的科研教学，能够良性发展。政府要协调各种资源，包括公安、消防、医院、企业矿山的急救资源，使之成为有机体系。体系内各部分资源相互协调、相互补充、相互支援，使有限投入发挥最大效用。对体系外的急救资源，应通过政策调控，使之各司其职，不成冲突而成补充。关于急救人员，医师是指导，主体是急救员，医学教育应设立相应的急救医助专业，政府设立准入和流动制度。所有这些，必须是政府，而不是一个普通医疗机构所能完成的。
, 百拇医药
■急诊医学的四大突出特点
院内急诊的定位是什么？如果只将它当作个分诊机构，各专科病房的入口，那就错了。从其独特的理论基础、实践内容和对医院质量的作用，它已是一个新的医学专业。
特点之一是它的整体性。现代医学的分科越来越细，分科细是知识积累的结果，是医学的需要、也是社会的需要，它能提高医疗质量。但人毕竟是一个整体，医学规律之一是它的综合性。分科过细对许多病人、或者即使从专科治疗中得益病人的另外一些方面，也会导致医疗质量下降。传统分科以解剖学脏器为基础，它们就像树木的研究者中以某树种为研究对象，而急诊研究的是森林。当众多树种和树木聚集在一起时，就发生了超越单种树木自身规律特点以外的新规律和新特点。在认识事物的方法论中，传统专科倾向于用还原论观点去寻找答案，例如从脏器深入到器官、组织，再从组织到细胞、基因和分子，这无疑是对的，丰富了我们对人体和疾病的知识。但这又是不够的，当众多脏器和功能聚集在一起组成一个生动的有机体时，就发生了超越单个脏器自身规律特点以外或以上的新规律、新特点。急诊医学研究的重点不是向下探究分子和基因，而是向上，探讨当多种脏器功能聚集在一起时所发生的新现象和规律。
, http://www.100md.com
特点之二是它侧重功能。传统分科通常以解剖学的脏器为基础，侧重病理解剖学，常以能够辨认的解剖异常作为对疾病的诊断依据，如肿瘤、炎症、溃疡、狭窄、栓塞等，治疗因而也相应是切除、引流、抗炎、血管再通等。这些无疑也是对的，但也是不够的。单纯的解剖异常并不直接致命，只有功能衰竭才致人死亡。功能衰竭常常伴随病理解剖异常，但也可能仅仅只是功能储备的下降。急诊医学将人的整体活力分解为若干功能组成部分，这些功能部分可能与解剖学脏器相关，但也可能超越解剖学。如循环系统被进一步分解为以下七部分：血容量、心脏的博血和舒张能力、小动脉张力状态、微循环中毛细血管开发程度和通透性、小动静脉之间短路开放程度、大静脉张力、系统通畅性。胃肠功能被分解为屏障、消化、吸收、运动和张力等部分。急诊医学将各种功能按其生理储备的多少进行区分，这成为急危重症临床许多评分系统的基础。在对功能研究的基础上，急诊医学发展了一系列新理论，如大血管内循环的血流动力学理论、大血管内循环与微循环关联的理论、半数细胞死亡时间的理论、氧输送与组织氧消耗的理论，介质病理论等等。传统专科以解剖、病理解剖为线索，急诊医学以生理和病理生理为线索和专业内容，两者互相补充，构成了对疾病的较完整认识。
, 百拇医药
特点之三是它的临床思维。传统专科临床遇到病人通常首先想，这病人有病吗？可能的疾病部位在哪里？是什么性质的疾病？病情严重吗？危及生命了吗？遵循的是先诊断后治疗的程序逻辑，被称为先瞄准后开枪。这样的思维无疑是对的，但又是不够的。生活中有大量的事件无法做到先明确原因再采取对策，尤其是紧急事件时，人们常常必须先采取措施实现稳定再争取机会搞清原因，这被戏称为“先开枪后瞄准”。在临床医学中，急诊医学倾向于采用这样的反向思维。面对急症病人，他们考虑的顺序通常是：这病人现在有危及生命的情况吗？可能的来源是什么？原发病可能是什么性质和什么部位？对比慢性疾病时机体已建立的一定程度生理代偿，疾病的急危重阶段有其不同的规律和特点，病人的临床症状和突出表现常常并非直接来源于原发病，表现出十分复杂性。在现代临床医学分科趋于更加细化的时代，需要有人“先瞄准后开枪”，也需要有人“先开枪后瞄准”，两者互相补充。
特点之四是在治疗中的紧迫性和均衡观念。由于急性病、尤其是急性危重病，变化进展快，机体又缺少代偿，其后果更严重，早期控制病情的发展较滞后的积极处理代价较低、结果较好，因此在实践中，急诊医学引入了“时间窗”以及在时间窗内实行目标治疗的概念。治疗的均衡性是从急诊医学整体性和功能关联认识中引申出来的。急诊医学从“回光返照”的临床现象中认识到：人体的各种功能是相互关联的，当各部分功能的强度彼此相当时，人的感觉最好，而当彼此不协调时就成为疾病、感觉不好。因此，对急症危重病的功能支持并非要对所有衰竭都支持，而只是找出所有生命功能中最差的部分予以支持，治疗的目的是恢复各功能组成部分间的强度平衡，而不允许任何部分在衰竭的“竞赛”中跑的比其他部分更快更远。为了实现这一治疗目标，甚至不惜让某些相对较好的功能部分做出一些牺牲，认为这是治疗的代价。
对比我国传统的中医学，现代医学的每一个专业和人员更依赖于整个体系的支持。医院的质量既取决于各专科各自的能力和质量，也在很大程度上取决于各专业专科间的相互衔接、支持和渗透。急诊医学在现代医学分科高度细化条件下应运而生，研究疾病的急性发生和加重阶段的规律和特点，以急性危重症的救治为核心内容，以快速判断和干预能力为自己的灵魂，它以其区别于传统专科的知识、思维和实践构成了对现代医学的重要且不可缺少的补充，因而当之无愧地成为一门新的医学专业。这样来定位急诊能较好处理急诊与其他专科的关系。认真研究和发挥急诊医学的专业特点，并将其有机契合到现代医院的结构中，也将为提高医院综合质量发挥重要作用。
(作者为北京协和医院急诊科主任 马遂), http://www.100md.com
SARS事件后，国家、社会、医院领导普遍认识了急诊在对服务社会、应对突发公共卫生事件中不可或缺的社会作用，几年中，急诊事业包括院前急救系统和院内急诊科室普遍得到了重视和发展。我国急诊医学迎来了快速发展的黄金时期。
■院前急救应是政府职能的延续
目前，我国院前急救网络得到普遍建立和加强，院内急诊室在多数地方升级成了急诊科，一直混乱如火车站的就诊环境有了根本改变，医院建筑专业开始有了急诊设计的专题。但与国际横向比较，我国急诊仍然处在欠发达和发展中之间的位置。急诊急救在我国各地还在发展和尴尬之间徘徊。突出问题是：院前急救怎样可持续发展？院内急诊与其他传统专业的关系是什么？为什么急诊专业医生独立晋升问题虽在多数省市已解决，但仍不能吸引年轻医师热情投入？等等。各种问题似都与急诊急救在现有体系中的定位相关。和所有新事物一样，发生发展的初期必然有个在原有体系和秩序中定位的问题，处理不好与原体系方方面面的关系，新事物就难得到顺利的发展。
, http://www.100md.com
院前急救的定位是什么？现在多数地方只将它当作医疗机构，和其他医院一样。其实，这错了。院前急救从它的属性看，应是政府职能的延续。
院前急救所承担的业务确属医疗，但从属性上看，它与多数医院不同，而和公安、消防类似。院前急救的职责承担者是政府，院前急救机构的主要负责人应是政府官员，医生是政府雇员，替政府承担向群众提供急救医疗服务。它应与消防、警察联动，实行平、战、灾结合。与公安、消防稍有不同的可能是在经费来源上，它要向服务受益者或他们的保险公司收取一定费用，但主要接受政府预算支持。政府要提供基建、设备、人员费的基本成本，人员得到合理收入，设备得到应有补充，使他们不必依靠办医院就能生存，并能进行必要的科研教学，能够良性发展。政府要协调各种资源，包括公安、消防、医院、企业矿山的急救资源，使之成为有机体系。体系内各部分资源相互协调、相互补充、相互支援，使有限投入发挥最大效用。对体系外的急救资源，应通过政策调控，使之各司其职，不成冲突而成补充。关于急救人员，医师是指导，主体是急救员，医学教育应设立相应的急救医助专业，政府设立准入和流动制度。所有这些，必须是政府，而不是一个普通医疗机构所能完成的。
, 百拇医药
■急诊医学的四大突出特点
院内急诊的定位是什么？如果只将它当作个分诊机构，各专科病房的入口，那就错了。从其独特的理论基础、实践内容和对医院质量的作用，它已是一个新的医学专业。
特点之一是它的整体性。现代医学的分科越来越细，分科细是知识积累的结果，是医学的需要、也是社会的需要，它能提高医疗质量。但人毕竟是一个整体，医学规律之一是它的综合性。分科过细对许多病人、或者即使从专科治疗中得益病人的另外一些方面，也会导致医疗质量下降。传统分科以解剖学脏器为基础，它们就像树木的研究者中以某树种为研究对象，而急诊研究的是森林。当众多树种和树木聚集在一起时，就发生了超越单种树木自身规律特点以外的新规律和新特点。在认识事物的方法论中，传统专科倾向于用还原论观点去寻找答案，例如从脏器深入到器官、组织，再从组织到细胞、基因和分子，这无疑是对的，丰富了我们对人体和疾病的知识。但这又是不够的，当众多脏器和功能聚集在一起组成一个生动的有机体时，就发生了超越单个脏器自身规律特点以外或以上的新规律、新特点。急诊医学研究的重点不是向下探究分子和基因，而是向上，探讨当多种脏器功能聚集在一起时所发生的新现象和规律。
, http://www.100md.com
特点之二是它侧重功能。传统分科通常以解剖学的脏器为基础，侧重病理解剖学，常以能够辨认的解剖异常作为对疾病的诊断依据，如肿瘤、炎症、溃疡、狭窄、栓塞等，治疗因而也相应是切除、引流、抗炎、血管再通等。这些无疑也是对的，但也是不够的。单纯的解剖异常并不直接致命，只有功能衰竭才致人死亡。功能衰竭常常伴随病理解剖异常，但也可能仅仅只是功能储备的下降。急诊医学将人的整体活力分解为若干功能组成部分，这些功能部分可能与解剖学脏器相关，但也可能超越解剖学。如循环系统被进一步分解为以下七部分：血容量、心脏的博血和舒张能力、小动脉张力状态、微循环中毛细血管开发程度和通透性、小动静脉之间短路开放程度、大静脉张力、系统通畅性。胃肠功能被分解为屏障、消化、吸收、运动和张力等部分。急诊医学将各种功能按其生理储备的多少进行区分，这成为急危重症临床许多评分系统的基础。在对功能研究的基础上，急诊医学发展了一系列新理论，如大血管内循环的血流动力学理论、大血管内循环与微循环关联的理论、半数细胞死亡时间的理论、氧输送与组织氧消耗的理论，介质病理论等等。传统专科以解剖、病理解剖为线索，急诊医学以生理和病理生理为线索和专业内容，两者互相补充，构成了对疾病的较完整认识。
, 百拇医药
特点之三是它的临床思维。传统专科临床遇到病人通常首先想，这病人有病吗？可能的疾病部位在哪里？是什么性质的疾病？病情严重吗？危及生命了吗？遵循的是先诊断后治疗的程序逻辑，被称为先瞄准后开枪。这样的思维无疑是对的，但又是不够的。生活中有大量的事件无法做到先明确原因再采取对策，尤其是紧急事件时，人们常常必须先采取措施实现稳定再争取机会搞清原因，这被戏称为“先开枪后瞄准”。在临床医学中，急诊医学倾向于采用这样的反向思维。面对急症病人，他们考虑的顺序通常是：这病人现在有危及生命的情况吗？可能的来源是什么？原发病可能是什么性质和什么部位？对比慢性疾病时机体已建立的一定程度生理代偿，疾病的急危重阶段有其不同的规律和特点，病人的临床症状和突出表现常常并非直接来源于原发病，表现出十分复杂性。在现代临床医学分科趋于更加细化的时代，需要有人“先瞄准后开枪”，也需要有人“先开枪后瞄准”，两者互相补充。
特点之四是在治疗中的紧迫性和均衡观念。由于急性病、尤其是急性危重病，变化进展快，机体又缺少代偿，其后果更严重，早期控制病情的发展较滞后的积极处理代价较低、结果较好，因此在实践中，急诊医学引入了“时间窗”以及在时间窗内实行目标治疗的概念。治疗的均衡性是从急诊医学整体性和功能关联认识中引申出来的。急诊医学从“回光返照”的临床现象中认识到：人体的各种功能是相互关联的，当各部分功能的强度彼此相当时，人的感觉最好，而当彼此不协调时就成为疾病、感觉不好。因此，对急症危重病的功能支持并非要对所有衰竭都支持，而只是找出所有生命功能中最差的部分予以支持，治疗的目的是恢复各功能组成部分间的强度平衡，而不允许任何部分在衰竭的“竞赛”中跑的比其他部分更快更远。为了实现这一治疗目标，甚至不惜让某些相对较好的功能部分做出一些牺牲，认为这是治疗的代价。
对比我国传统的中医学，现代医学的每一个专业和人员更依赖于整个体系的支持。医院的质量既取决于各专科各自的能力和质量，也在很大程度上取决于各专业专科间的相互衔接、支持和渗透。急诊医学在现代医学分科高度细化条件下应运而生，研究疾病的急性发生和加重阶段的规律和特点，以急性危重症的救治为核心内容，以快速判断和干预能力为自己的灵魂，它以其区别于传统专科的知识、思维和实践构成了对现代医学的重要且不可缺少的补充，因而当之无愧地成为一门新的医学专业。这样来定位急诊能较好处理急诊与其他专科的关系。认真研究和发挥急诊医学的专业特点，并将其有机契合到现代医院的结构中，也将为提高医院综合质量发挥重要作用。
(作者为北京协和医院急诊科主任 马遂), http://www.100md.com