严把输血指征关 减少输血不良反应——美国麻醉医师学会2006版输血指南解读
2006年美国麻醉医师学会(ASA)发布了“围手术期输血和辅助治疗指南”(Anesthesiology 2006,105:198,以下简称指南)。该指南是继1995年版指南发表10年来的第一次修订,值得认真阅读与参考。
指南的代表性和科学性
为什么ASA如此关注围手术期的输血和治疗?因为手术输血有2/3要经麻醉医师之手,有了指南才能有效规范麻醉医师的临床工作,作好围手术期的血液保护。为什么指南的修订必须有外科医师的参与,因为有2/3的输血是他们下达的指令,没有他们的输血指征共识,就不能有效降低同种输血量和输血的病人数。因此,修订指南的10人工作小组除麻醉医师之外,还有一名外科医师、一名产科医师、一名输血有关的病理学家和两名方法学家参与,使指南更具有代表性、客观性和权威性。
近10年来输血学的发展,尤其是循证输血和输血指征的研究,使指南的更新有了严格的方法学程序,如指南将证据的强度分为支持(support)、建议(suggest)和可疑(equivocal)三个层次。为使指南更贴近临床,小组对ASA会员展开调查,将收集的问卷用5分制进行表述,按5分到1分划分为强烈赞同(strongly agree),赞同(agree)、可疑(equivocal)、反对(disagree)强烈反对(strongly disagree)。这使指南更具有科学性、可操作性和指导性。
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术前评估与准备
小组成员和ASA会员都强烈赞同,术前要复习医疗文件、访视病人和复习血红蛋白(Hb)及红细胞压积(Hct)的检查结果。小组成员强烈赞同而ASA会员赞同:术前应复习凝血状况。在择期或非急症手术前应该停用抗凝剂(如华法林、氯吡格雷、阿司匹林),或在抗凝剂作用消退后再行手术。华法林的作用可持续几天,氯吡格雷的作用可能持续一周。维生素K或华法林拮抗剂可避免新鲜冰冻血浆(FFP)的使用。
术前抗纤溶治疗不是常规,但可用于大出血高风险病人(如再次心脏手术)。促红细胞生成素(促红素)应该在特殊人群中(如肾功能不全、慢性疾病导致的贫血、拒绝输血者)应用,但小组成员认为促红素提高Hb浓度既昂贵又耗时(需几周)。
入院前自体储血能有效降低同种输血量和输血病人数,但小组成员担心术前会引起贫血、增加医疗费用和术中输血需求,而且还可能因差错导致输血反应、细菌污染等不良后果。
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术前应告知病人输血的利弊,并征求他们的意见。
红细胞输血指征
小组成员和ASA会员都强烈赞同Hb低于6 g/dl时应给予红细胞,尤其是急性贫血,Hb高于10 g/dl时则不必输用。这一点语气比1995版指南更加坚定。至于Hb 6~10 g/dl之间者,应根据器官缺血的速度和程度,病人的血容量及氧合不足时发生的并发症,低心肺储备和高氧耗等危险因素来决定是否给予红细胞。一般先用晶体液或胶体液保持足够的血压和血容量,有条件时可采用术中、术后血液回收和控制性降压以减少失血。容量治疗和血液稀释是减少失血和输血的第一道防线,输血指征是血液保护的核心,Hb和Hct是输血指征的“眼睛”,我们应当减少那些不必要的输血。有文献支持急性等容血液稀释和术中红细胞回收能减少大手术输血的单位数,但文献对这两种技术能否降低输血病人数仍无明确结论。
怎样监测和评估生命器官的氧合和灌注?传统的监测指标是病人的血压、心率、血氧饱和度、尿量和心电图,特殊的监测手段有血气、混合静脉血氧饱和度和超声心动图等。但文献均未能充分评价他们的效能或能否作为输注红细胞的指征。虽然有许多试验评价了输血阈值对病人转归的影响,但是手术大量失血病人的输血指征还没有充分界定。
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小组成员和ASA会员都强烈赞同,应定时肉眼评估手术野并与手术组人员沟通,共同评估大量微血管出血(即凝血障碍),并使用定量法测量失血量(如吸引器和纱布)。
凝血障碍的处理
术中或术后凝血障碍的处理包括:(1)肉眼评估手术野和行实验室检查;(2)血小板输注;(3)FFP输注;(4)冷沉淀输注;(5)使用药物治疗大失血(如去氨加压素、表面止血剂);(6)使用重组活化Ⅶ因子(rⅦa)。这6项中既包括成分输血,又包括辅助治疗。
1. 肉眼评估大量失血量应包括吸引瓶血量和手术引流量。实验室检查应包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)或国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(aPTT),其他检验包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力性图(TEG),D-二聚体(D-Dimers)和凝血酶时间(TT)。
2. 血小板输注
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血小板功能正常的外科或产科病人,血小板计数如高于100×109 /L不是输注血小板的指征,但大量失血时低于50×109 /L就应输血小板。经阴道分娩或手诊疗性操作出血少,血小板计数小于50×109 /L的病人也可以进行。笔者认为接受硬膜外麻醉穿刺病人的血小板不得少于80×109/L。如血小板计数不低,但已知或疑有血小板功能异常(如使用氯吡格雷、体外循环)和微血管出血者,也是输血小板的指征。
血小板计数在50×109~100×109/L之间是否需要治疗(包括预防性治疗),应该根据血小板功能是否有障碍,或有进行性出血,以及出血进入闭合腔(如大脑或眼睛)的风险来决定。如血小板减少症是由于血小板破坏增加(如肝素诱发的血小板减少症、特发性血小板减少性紫癜,以及血栓形成性血小板减少性紫癜),预防性输注血小板不仅无效也没有指征。
成人输用一个治疗量血小板,大约可提高血小板数7.5×109~10×109/L。
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3. FFP输注
指南明确指出,PT、 INR、aPTT正常不是输注FFP的指征,其使用主要针对大量微血管出血(即凝血障碍)和凝血因子缺乏:(1)PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或aPTT大于正常值2倍;(2)输入超过人体一个血容量的血液(大约70 ml/kg)时,为纠正病人继发的凝血因子缺乏;(3)用于拮抗华法林治疗;(4)纠正已知的凝血因子缺乏;(5)必须使用肝素时病人发生肝素抵抗(抗凝血酶Ⅲ缺乏)。
指南强调,FFP不用于单纯增加血容量或白蛋白浓度,应防止滥用FFP扩容。FFP通常10~15 ml/kg即可,紧急拮抗华法林5~8 ml/kg即足。
4. 冷沉淀输注
出血病人输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏,如纤维蛋白原浓度高于150 mg/dl不必输注冷沉淀。输注指征是:(1)有大量微血管出血,纤维蛋白原浓度低于80~100 mg/dl者;(2)大量输血发生大量微血管出血的病人;(3)先天性纤维蛋白原缺乏的病人。输注冷沉淀前应该尽可能知道病人的纤维蛋白原浓度。
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纤维蛋白原浓度在100~150 mg/dl之间,应视出血情况的风险而定。患血管性血友病(von Willebrand)的出血病人应输入冷沉淀。每单位冷沉淀含150~250 mg纤维蛋白原,每单位FFP含2个单位冷沉淀的纤维蛋白原量。
5. 药物治疗
大出血时,文献支持使用去氨加压素或表面止血剂如纤维蛋白胶或凝血酶胶。
6. 重组活化Ⅶ因子(rⅦa)
大量微血管出血中,有多个个案报告在标准治疗失败后,rⅦa是有效的急救药物。
输血的不良反应
输血不良反应包括
1. 细菌污染:血制品的细菌污染以血小板最常见,也是输血死亡的首要原因。因为血小板在20℃~24℃室温下储存可增加细菌生长的危险。如病人在输入血小板后6小时内发热,有可能是污染的血小板引发的败血症。
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2. 输血相关性急性肺损伤(TRALI):是输血数小时后某些白细胞抗体引起的免疫反应,从而导致非心源性肺水肿。TRALI是输血相关死亡第二大死亡原因,但多数病人在96小时内可以恢复。
3. 感染性疾病 是输血治疗的另一主要不良反应。输血后肝炎和自身免疫缺陷综合征的传播主要和同种输血有关。人类免疫缺陷病毒(HIV)、丙肝病毒(HCV)和西尼罗河病毒(West Nile)都可以使用核酸技术检出,但疟疾、锥虫病(Chagas)、严重急性呼吸综合征(SARS)和变异型克雅病(Creutzfeldt-Jakob)还无法检测。
4. 输血反应 全麻可能会掩盖病人溶血和非溶血输血反应的症状,并可能将溶血反应的体征,如低血压、心动过速、血红蛋白尿和渗血归咎于其他原因,而且也不易观察到非溶血性输血反应最常见的体征(包括发热、寒战或荨麻疹)。
小组成员和ASA会员都强烈赞同用气道压峰值、尿量和颜色评估输血反应。
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结语
1. ASA 2006围手术期输血指南不仅是麻醉医师的技术规范,也必须有外科医师的参与和支持,否则指南就难以贯彻执行。
2. ASA 2006输血指南使我们对红细胞输注、血小板输注和FFP输注的指征更明确、清晰,认识上也更加深入、具体,但对血小板输注还需深入研究。
3. ASA 2006输血指南的重点是有效降低每个病人的同种输血量和需要输血的病人数,有效治疗凝血障碍和防治输血不良反应,使输血工作更集约化和科学化。不输、少输是上策,但对手术大出血病人的输血指征文献未能充分界定。
4. 为了减少不必要的输血和安全用血,我们应加强血液保护的措施,如血液稀释、血液回收和控制性降压。我们还应加强输血不良反应的监测和治疗,特别是细菌污染、TRALI和血液传播疾病病人的预防处理。
5. 全麻会掩盖病人溶血和非溶血反应的症状和体征,应引起麻醉医师的警惕。, 百拇医药
指南的代表性和科学性
为什么ASA如此关注围手术期的输血和治疗?因为手术输血有2/3要经麻醉医师之手,有了指南才能有效规范麻醉医师的临床工作,作好围手术期的血液保护。为什么指南的修订必须有外科医师的参与,因为有2/3的输血是他们下达的指令,没有他们的输血指征共识,就不能有效降低同种输血量和输血的病人数。因此,修订指南的10人工作小组除麻醉医师之外,还有一名外科医师、一名产科医师、一名输血有关的病理学家和两名方法学家参与,使指南更具有代表性、客观性和权威性。
近10年来输血学的发展,尤其是循证输血和输血指征的研究,使指南的更新有了严格的方法学程序,如指南将证据的强度分为支持(support)、建议(suggest)和可疑(equivocal)三个层次。为使指南更贴近临床,小组对ASA会员展开调查,将收集的问卷用5分制进行表述,按5分到1分划分为强烈赞同(strongly agree),赞同(agree)、可疑(equivocal)、反对(disagree)强烈反对(strongly disagree)。这使指南更具有科学性、可操作性和指导性。
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术前评估与准备
小组成员和ASA会员都强烈赞同,术前要复习医疗文件、访视病人和复习血红蛋白(Hb)及红细胞压积(Hct)的检查结果。小组成员强烈赞同而ASA会员赞同:术前应复习凝血状况。在择期或非急症手术前应该停用抗凝剂(如华法林、氯吡格雷、阿司匹林),或在抗凝剂作用消退后再行手术。华法林的作用可持续几天,氯吡格雷的作用可能持续一周。维生素K或华法林拮抗剂可避免新鲜冰冻血浆(FFP)的使用。
术前抗纤溶治疗不是常规,但可用于大出血高风险病人(如再次心脏手术)。促红细胞生成素(促红素)应该在特殊人群中(如肾功能不全、慢性疾病导致的贫血、拒绝输血者)应用,但小组成员认为促红素提高Hb浓度既昂贵又耗时(需几周)。
入院前自体储血能有效降低同种输血量和输血病人数,但小组成员担心术前会引起贫血、增加医疗费用和术中输血需求,而且还可能因差错导致输血反应、细菌污染等不良后果。
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术前应告知病人输血的利弊,并征求他们的意见。
红细胞输血指征
小组成员和ASA会员都强烈赞同Hb低于6 g/dl时应给予红细胞,尤其是急性贫血,Hb高于10 g/dl时则不必输用。这一点语气比1995版指南更加坚定。至于Hb 6~10 g/dl之间者,应根据器官缺血的速度和程度,病人的血容量及氧合不足时发生的并发症,低心肺储备和高氧耗等危险因素来决定是否给予红细胞。一般先用晶体液或胶体液保持足够的血压和血容量,有条件时可采用术中、术后血液回收和控制性降压以减少失血。容量治疗和血液稀释是减少失血和输血的第一道防线,输血指征是血液保护的核心,Hb和Hct是输血指征的“眼睛”,我们应当减少那些不必要的输血。有文献支持急性等容血液稀释和术中红细胞回收能减少大手术输血的单位数,但文献对这两种技术能否降低输血病人数仍无明确结论。
怎样监测和评估生命器官的氧合和灌注?传统的监测指标是病人的血压、心率、血氧饱和度、尿量和心电图,特殊的监测手段有血气、混合静脉血氧饱和度和超声心动图等。但文献均未能充分评价他们的效能或能否作为输注红细胞的指征。虽然有许多试验评价了输血阈值对病人转归的影响,但是手术大量失血病人的输血指征还没有充分界定。
, http://www.100md.com
小组成员和ASA会员都强烈赞同,应定时肉眼评估手术野并与手术组人员沟通,共同评估大量微血管出血(即凝血障碍),并使用定量法测量失血量(如吸引器和纱布)。
凝血障碍的处理
术中或术后凝血障碍的处理包括:(1)肉眼评估手术野和行实验室检查;(2)血小板输注;(3)FFP输注;(4)冷沉淀输注;(5)使用药物治疗大失血(如去氨加压素、表面止血剂);(6)使用重组活化Ⅶ因子(rⅦa)。这6项中既包括成分输血,又包括辅助治疗。
1. 肉眼评估大量失血量应包括吸引瓶血量和手术引流量。实验室检查应包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)或国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(aPTT),其他检验包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力性图(TEG),D-二聚体(D-Dimers)和凝血酶时间(TT)。
2. 血小板输注
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血小板功能正常的外科或产科病人,血小板计数如高于100×109 /L不是输注血小板的指征,但大量失血时低于50×109 /L就应输血小板。经阴道分娩或手诊疗性操作出血少,血小板计数小于50×109 /L的病人也可以进行。笔者认为接受硬膜外麻醉穿刺病人的血小板不得少于80×109/L。如血小板计数不低,但已知或疑有血小板功能异常(如使用氯吡格雷、体外循环)和微血管出血者,也是输血小板的指征。
血小板计数在50×109~100×109/L之间是否需要治疗(包括预防性治疗),应该根据血小板功能是否有障碍,或有进行性出血,以及出血进入闭合腔(如大脑或眼睛)的风险来决定。如血小板减少症是由于血小板破坏增加(如肝素诱发的血小板减少症、特发性血小板减少性紫癜,以及血栓形成性血小板减少性紫癜),预防性输注血小板不仅无效也没有指征。
成人输用一个治疗量血小板,大约可提高血小板数7.5×109~10×109/L。
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3. FFP输注
指南明确指出,PT、 INR、aPTT正常不是输注FFP的指征,其使用主要针对大量微血管出血(即凝血障碍)和凝血因子缺乏:(1)PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或aPTT大于正常值2倍;(2)输入超过人体一个血容量的血液(大约70 ml/kg)时,为纠正病人继发的凝血因子缺乏;(3)用于拮抗华法林治疗;(4)纠正已知的凝血因子缺乏;(5)必须使用肝素时病人发生肝素抵抗(抗凝血酶Ⅲ缺乏)。
指南强调,FFP不用于单纯增加血容量或白蛋白浓度,应防止滥用FFP扩容。FFP通常10~15 ml/kg即可,紧急拮抗华法林5~8 ml/kg即足。
4. 冷沉淀输注
出血病人输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏,如纤维蛋白原浓度高于150 mg/dl不必输注冷沉淀。输注指征是:(1)有大量微血管出血,纤维蛋白原浓度低于80~100 mg/dl者;(2)大量输血发生大量微血管出血的病人;(3)先天性纤维蛋白原缺乏的病人。输注冷沉淀前应该尽可能知道病人的纤维蛋白原浓度。
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纤维蛋白原浓度在100~150 mg/dl之间,应视出血情况的风险而定。患血管性血友病(von Willebrand)的出血病人应输入冷沉淀。每单位冷沉淀含150~250 mg纤维蛋白原,每单位FFP含2个单位冷沉淀的纤维蛋白原量。
5. 药物治疗
大出血时,文献支持使用去氨加压素或表面止血剂如纤维蛋白胶或凝血酶胶。
6. 重组活化Ⅶ因子(rⅦa)
大量微血管出血中,有多个个案报告在标准治疗失败后,rⅦa是有效的急救药物。
输血的不良反应
输血不良反应包括
1. 细菌污染:血制品的细菌污染以血小板最常见,也是输血死亡的首要原因。因为血小板在20℃~24℃室温下储存可增加细菌生长的危险。如病人在输入血小板后6小时内发热,有可能是污染的血小板引发的败血症。
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2. 输血相关性急性肺损伤(TRALI):是输血数小时后某些白细胞抗体引起的免疫反应,从而导致非心源性肺水肿。TRALI是输血相关死亡第二大死亡原因,但多数病人在96小时内可以恢复。
3. 感染性疾病 是输血治疗的另一主要不良反应。输血后肝炎和自身免疫缺陷综合征的传播主要和同种输血有关。人类免疫缺陷病毒(HIV)、丙肝病毒(HCV)和西尼罗河病毒(West Nile)都可以使用核酸技术检出,但疟疾、锥虫病(Chagas)、严重急性呼吸综合征(SARS)和变异型克雅病(Creutzfeldt-Jakob)还无法检测。
4. 输血反应 全麻可能会掩盖病人溶血和非溶血输血反应的症状,并可能将溶血反应的体征,如低血压、心动过速、血红蛋白尿和渗血归咎于其他原因,而且也不易观察到非溶血性输血反应最常见的体征(包括发热、寒战或荨麻疹)。
小组成员和ASA会员都强烈赞同用气道压峰值、尿量和颜色评估输血反应。
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结语
1. ASA 2006围手术期输血指南不仅是麻醉医师的技术规范,也必须有外科医师的参与和支持,否则指南就难以贯彻执行。
2. ASA 2006输血指南使我们对红细胞输注、血小板输注和FFP输注的指征更明确、清晰,认识上也更加深入、具体,但对血小板输注还需深入研究。
3. ASA 2006输血指南的重点是有效降低每个病人的同种输血量和需要输血的病人数,有效治疗凝血障碍和防治输血不良反应,使输血工作更集约化和科学化。不输、少输是上策,但对手术大出血病人的输血指征文献未能充分界定。
4. 为了减少不必要的输血和安全用血,我们应加强血液保护的措施,如血液稀释、血液回收和控制性降压。我们还应加强输血不良反应的监测和治疗,特别是细菌污染、TRALI和血液传播疾病病人的预防处理。
5. 全麻会掩盖病人溶血和非溶血反应的症状和体征,应引起麻醉医师的警惕。, 百拇医药