抑郁症治疗现况调查研究
抑郁症是一种患病率、复发率、致残率和自杀率都很高的精神疾病[1] [2],预计到2020年,抑郁症将成为继冠心病后第二大疾病负担。1993年WHO多中心全球合作研究中上海的调查表明,在综合医院内科门诊患者抑郁症患病率为4.0%,恶劣心境为0.6%[3]。2003年对北京市15岁以上的人群进行抑郁障碍流行病学调查发现,抑郁障碍患者的终生患病率为6.87%[4]。2006年对国内部分地区的调查显示,在前十位主要致死疾病中,精神疾病排名第十,而抑郁症是主要精神疾病之一[5]。
目前抑郁症以药物治疗为主。国外研究显示,现有抑郁症治疗中存在几个问题:① 识别率低,2003年美国的一项调查显示,在社区医院就诊的患者中,精神疾病包括酒精和药物依赖以及抑郁症的识别率仅为5%。② 躯体症状发生率和躯体疾病共病率较高,尤其是老年人。与抑郁症共病率较高的躯体疾病包括脑卒中、帕金森病、心血管疾病、消化系统疾病和内分泌疾病等。③ 联合用药率较高,老年人由于可能伴有躯体疾病,联合用药更常见。
, 百拇医药
国内在抑郁症治疗中联合用药方面研究较少,为此我们调查了就诊于精神专科医院和综合医院抑郁症患者的治疗现况,旨在了解国内抑郁症治疗中联合用药情况。
调查方法
由医生填写自制调查问卷。问卷内容包括:患者的人口统计学特点(性别、年龄、病程、既往治疗情况、家庭经济状况以及目前的功能状态等)、临床症状及诊断(抑郁、焦虑程度,躯体症状,疾病诊断以及合并躯体疾病诊断)和治疗药物(精神药物和非精神药物)。
由综合医院和精神专科医院主治以上医师根据就诊患者的情况完成问卷。随机选取就诊患者,在2006年3月至7月间完成调查。
调查结果
1. 患者一般情况
调查共纳入1947例患者,60%为首次抑郁症发作,40%为反复发作。首次发病的患者多选择到综合医院就诊,反复发作的抑郁症患者52%选择到精神专科医院就诊。反复发作者大多曾接受过住院治疗,家庭经济情况也较首次发作者差。城镇医保是患者最主要的医疗支付方式,占所有支付方式的1/3。近半数(48%)首次发作的患者可正常工作或学习,13%可从事半职工作,约31% 需要休息。反复发作的患者只有29%能正常工作或学习,18%可从事半职工作,47%需要休息。首次发作的患者中9%需要家庭成员照顾,反复发作的患者中有17%。
, 百拇医药
根据患者就诊及费用负担情况,反复发作的患者由于多次门诊治疗和住院治疗,医疗费用支出增多,从而影响了家庭经济状况。同时由于更多患者的社会职业功能和生活功能受损,无法坚持工作,并需要家庭成员照料,从而给患者个人、家庭和社会带来了更大的经济负担。
2. 症状表现及诊断
图1 所有患者主诉症状数目分布情况
所有患者中16%主诉有1种躯体症状,18%主诉有2种躯体症状,14%主诉有3种躯体症状,主诉有4种及以上躯体症状的患者占51%(图1)。患者年龄越大,躯体症状越多。出现躯体症状者,社会功能损害程度明显高于无躯体症状或躯体症状少者,45.5%无躯体症状的患者能够正常工作和学习,有躯体症状者只有23.1%。56.9%无躯体症状的患者生活能够自理,有躯体症状的患者只有43.3%。患者主诉的躯体症状主要为植物神经系统症状和中枢神经系统(CNS)症状(两者占总症状的64%),其次是消化系统症状(占44%)和心血管系统症状(占41%),泌尿生殖系统和呼吸系统症状出现率分别是25%和14%。
, 百拇医药
多次就诊的患者消化系统、植物神经系统和CNS、心血管系统、呼吸系统、泌尿生殖系统各种症状的发生率均明显高于只就诊1次者。详细发病率如表1。
3. 合并用药情况
在所调查的患者中,只有35%的患者使用1种药物治疗,41%的患者使用2种药物,7%使用3种或3种以上药物(图2)。50岁以上患者合并用药情况较普遍,使用4种以上药物者有一半年龄≥50岁。
图2 所有患者合并用药情况
78%的患者使用5羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)治疗,所用其他药物依次为三环类抗抑郁药(多塞平和阿米替林)、氟哌噻吨-美利曲辛合剂(黛力新)、双通道抑制剂(SNRI)和特异性5羟色胺能抗抑郁药(NaSSA)。
抑郁症患者合并使用镇定催眠药的比例较高,占71.5%,阿普唑仑(21.1%)、劳拉西泮(16.0%)和氯硝西泮(11.2%)是使用最多的3种镇定催眠药。15.8%的患者合并使用了抗精神病药物。
, 百拇医药
非精神疾病药物使用情况为:6.7%的患者使用了抗凝溶栓及改善脑循环药物,6.0%合并使用了降压药,其中钙拮抗剂使用率最高(占3.6%),3.5%合并使用了血液系统药物,其中中药使用率最高(占2.0%)。8.2%合并使用了其他CNS药物(包括中草药)。还有少数患者合并使用了其他类药物。
讨 论
目前逐渐认识到抑郁症是一种系统性疾病,既有情感症状如无助感、自信丧失、记忆力损害、集中注意困难和焦虑等,还有许多的躯体症状,包括头痛、睡眠障碍、躯体疼痛等。本次调查结果进一步显示,51%的患者主诉有4种以上躯体症状,1~3种躯体症状主诉者占48%。主要躯体症状表现为消化、心血管、呼吸、泌尿系统症状以及植物神经系统症状。
大多数抑郁症患者首先就诊于综合医院各科,这有可能带来两种风险:①为了确定导致躯体症状的原因,进行各项辅助检查以明确诊断或排除器质性疾病,这样会造成医疗资源的浪费和贻误抑郁症治疗时机;②为了缓解患者的躯体症状可能会合并使用相应的治疗药物,既增加了不必要的医疗成本,又带来了联合用药的药物间相互作用问题。
, http://www.100md.com
本次调查是一种现况调查,未能对患者进行追踪随访,但其他项目提供了间接证据。例如,本次调查发现,伴有躯体症状的患者更容易转为慢性,反复发作,多次就诊,住院治疗几率增高,其社会职业功能恢复以及预后均较躯体症状少的患者差,更需要他人照料,医疗成本明显高于躯体症状少的患者。
近年由于新型抗抑郁药安全性提高,合并用药的比例越来越高,主要目的是增效或减少药物引起的不良反应。本次调查显示,只有1/3的患者使用单一药物治疗,大多数患者使用2种以上药物,尤其是50岁以上老年人联合用药的比例更高。
联合用药主要关注药物间潜在的相互作用,后者主要发生在药代动力学和药效学过程中。具有临床意义的药物相互作用环节之一是对细胞色素P450(CYP450)酶超家族的抑制或诱导后发生的药物血浆水平急速升高或降低,大多数精神科药物都经CYP450同工酶代谢,尤其是CYP2D6和CYP3A4。本次调查发现抑郁症患者主要使用SSRI治疗,主要的合并药物包括精神药物(镇定催眠药和抗精神病药物)和非精神药物(抗凝溶栓及改善脑循环药、降压药、血液系统药物以及其他CNS药物)。不同SSRI对CYP450同工酶活性有不同程度的抑制作用(表2),这样就有潜在的药物相互作用风险,对于慢代谢者这种药物相互作用的后果较为严重。
, http://www.100md.com
结 论
本次对抑郁症患者治疗现况的调查结果显示,抑郁症患者伴有较多躯体症状。治疗中合并用药非常普遍,临床医师应关注潜在的药物间相互作用,选择抗抑郁药时应该考虑到药物相互作用的可能性,尽量选择相互作用小的药物。
(如需文中参考文献,请与本版编辑联系)
表1 就诊1次和就诊2次以上患者的症状发生率
症状就诊1次者就诊2次以上者
消化系统39%50%
植物神经系统和CNS63%66%
心血管系统35%49%
呼吸系统12%22%
, 百拇医药
泌尿生殖系统18%27%
表2 SSRI对CYP450酶的影响
药物1A22C92C192D63A4
西酞普兰+000+/0
去甲西酞普兰000+0
氟西汀++ ++/+ ++ + ++/+ +
去甲氟西汀++ ++/+ ++ + ++ +
氟伏沙明+++++++++++
帕罗西汀+++++++
舍曲林+++/+ +++
去甲舍曲林+++/+ +++
“0”=很小或没有抑制;“+”= 轻度;“++”=中度;
“+++”=强度。, 百拇医药
目前抑郁症以药物治疗为主。国外研究显示,现有抑郁症治疗中存在几个问题:① 识别率低,2003年美国的一项调查显示,在社区医院就诊的患者中,精神疾病包括酒精和药物依赖以及抑郁症的识别率仅为5%。② 躯体症状发生率和躯体疾病共病率较高,尤其是老年人。与抑郁症共病率较高的躯体疾病包括脑卒中、帕金森病、心血管疾病、消化系统疾病和内分泌疾病等。③ 联合用药率较高,老年人由于可能伴有躯体疾病,联合用药更常见。
, 百拇医药
国内在抑郁症治疗中联合用药方面研究较少,为此我们调查了就诊于精神专科医院和综合医院抑郁症患者的治疗现况,旨在了解国内抑郁症治疗中联合用药情况。
调查方法
由医生填写自制调查问卷。问卷内容包括:患者的人口统计学特点(性别、年龄、病程、既往治疗情况、家庭经济状况以及目前的功能状态等)、临床症状及诊断(抑郁、焦虑程度,躯体症状,疾病诊断以及合并躯体疾病诊断)和治疗药物(精神药物和非精神药物)。
由综合医院和精神专科医院主治以上医师根据就诊患者的情况完成问卷。随机选取就诊患者,在2006年3月至7月间完成调查。
调查结果
1. 患者一般情况
调查共纳入1947例患者,60%为首次抑郁症发作,40%为反复发作。首次发病的患者多选择到综合医院就诊,反复发作的抑郁症患者52%选择到精神专科医院就诊。反复发作者大多曾接受过住院治疗,家庭经济情况也较首次发作者差。城镇医保是患者最主要的医疗支付方式,占所有支付方式的1/3。近半数(48%)首次发作的患者可正常工作或学习,13%可从事半职工作,约31% 需要休息。反复发作的患者只有29%能正常工作或学习,18%可从事半职工作,47%需要休息。首次发作的患者中9%需要家庭成员照顾,反复发作的患者中有17%。
, 百拇医药
根据患者就诊及费用负担情况,反复发作的患者由于多次门诊治疗和住院治疗,医疗费用支出增多,从而影响了家庭经济状况。同时由于更多患者的社会职业功能和生活功能受损,无法坚持工作,并需要家庭成员照料,从而给患者个人、家庭和社会带来了更大的经济负担。
2. 症状表现及诊断
图1 所有患者主诉症状数目分布情况
所有患者中16%主诉有1种躯体症状,18%主诉有2种躯体症状,14%主诉有3种躯体症状,主诉有4种及以上躯体症状的患者占51%(图1)。患者年龄越大,躯体症状越多。出现躯体症状者,社会功能损害程度明显高于无躯体症状或躯体症状少者,45.5%无躯体症状的患者能够正常工作和学习,有躯体症状者只有23.1%。56.9%无躯体症状的患者生活能够自理,有躯体症状的患者只有43.3%。患者主诉的躯体症状主要为植物神经系统症状和中枢神经系统(CNS)症状(两者占总症状的64%),其次是消化系统症状(占44%)和心血管系统症状(占41%),泌尿生殖系统和呼吸系统症状出现率分别是25%和14%。
, 百拇医药
多次就诊的患者消化系统、植物神经系统和CNS、心血管系统、呼吸系统、泌尿生殖系统各种症状的发生率均明显高于只就诊1次者。详细发病率如表1。
3. 合并用药情况
在所调查的患者中,只有35%的患者使用1种药物治疗,41%的患者使用2种药物,7%使用3种或3种以上药物(图2)。50岁以上患者合并用药情况较普遍,使用4种以上药物者有一半年龄≥50岁。
图2 所有患者合并用药情况
78%的患者使用5羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)治疗,所用其他药物依次为三环类抗抑郁药(多塞平和阿米替林)、氟哌噻吨-美利曲辛合剂(黛力新)、双通道抑制剂(SNRI)和特异性5羟色胺能抗抑郁药(NaSSA)。
抑郁症患者合并使用镇定催眠药的比例较高,占71.5%,阿普唑仑(21.1%)、劳拉西泮(16.0%)和氯硝西泮(11.2%)是使用最多的3种镇定催眠药。15.8%的患者合并使用了抗精神病药物。
, 百拇医药
非精神疾病药物使用情况为:6.7%的患者使用了抗凝溶栓及改善脑循环药物,6.0%合并使用了降压药,其中钙拮抗剂使用率最高(占3.6%),3.5%合并使用了血液系统药物,其中中药使用率最高(占2.0%)。8.2%合并使用了其他CNS药物(包括中草药)。还有少数患者合并使用了其他类药物。
讨 论
目前逐渐认识到抑郁症是一种系统性疾病,既有情感症状如无助感、自信丧失、记忆力损害、集中注意困难和焦虑等,还有许多的躯体症状,包括头痛、睡眠障碍、躯体疼痛等。本次调查结果进一步显示,51%的患者主诉有4种以上躯体症状,1~3种躯体症状主诉者占48%。主要躯体症状表现为消化、心血管、呼吸、泌尿系统症状以及植物神经系统症状。
大多数抑郁症患者首先就诊于综合医院各科,这有可能带来两种风险:①为了确定导致躯体症状的原因,进行各项辅助检查以明确诊断或排除器质性疾病,这样会造成医疗资源的浪费和贻误抑郁症治疗时机;②为了缓解患者的躯体症状可能会合并使用相应的治疗药物,既增加了不必要的医疗成本,又带来了联合用药的药物间相互作用问题。
, http://www.100md.com
本次调查是一种现况调查,未能对患者进行追踪随访,但其他项目提供了间接证据。例如,本次调查发现,伴有躯体症状的患者更容易转为慢性,反复发作,多次就诊,住院治疗几率增高,其社会职业功能恢复以及预后均较躯体症状少的患者差,更需要他人照料,医疗成本明显高于躯体症状少的患者。
近年由于新型抗抑郁药安全性提高,合并用药的比例越来越高,主要目的是增效或减少药物引起的不良反应。本次调查显示,只有1/3的患者使用单一药物治疗,大多数患者使用2种以上药物,尤其是50岁以上老年人联合用药的比例更高。
联合用药主要关注药物间潜在的相互作用,后者主要发生在药代动力学和药效学过程中。具有临床意义的药物相互作用环节之一是对细胞色素P450(CYP450)酶超家族的抑制或诱导后发生的药物血浆水平急速升高或降低,大多数精神科药物都经CYP450同工酶代谢,尤其是CYP2D6和CYP3A4。本次调查发现抑郁症患者主要使用SSRI治疗,主要的合并药物包括精神药物(镇定催眠药和抗精神病药物)和非精神药物(抗凝溶栓及改善脑循环药、降压药、血液系统药物以及其他CNS药物)。不同SSRI对CYP450同工酶活性有不同程度的抑制作用(表2),这样就有潜在的药物相互作用风险,对于慢代谢者这种药物相互作用的后果较为严重。
, http://www.100md.com
结 论
本次对抑郁症患者治疗现况的调查结果显示,抑郁症患者伴有较多躯体症状。治疗中合并用药非常普遍,临床医师应关注潜在的药物间相互作用,选择抗抑郁药时应该考虑到药物相互作用的可能性,尽量选择相互作用小的药物。
(如需文中参考文献,请与本版编辑联系)
表1 就诊1次和就诊2次以上患者的症状发生率
症状就诊1次者就诊2次以上者
消化系统39%50%
植物神经系统和CNS63%66%
心血管系统35%49%
呼吸系统12%22%
, 百拇医药
泌尿生殖系统18%27%
表2 SSRI对CYP450酶的影响
药物1A22C92C192D63A4
西酞普兰+000+/0
去甲西酞普兰000+0
氟西汀++ ++/+ ++ + ++/+ +
去甲氟西汀++ ++/+ ++ + ++ +
氟伏沙明+++++++++++
帕罗西汀+++++++
舍曲林+++/+ +++
去甲舍曲林+++/+ +++
“0”=很小或没有抑制;“+”= 轻度;“++”=中度;
“+++”=强度。, 百拇医药