大专科好还是小专科好？
 |
虽然许多医院已有导医服务，但分科过细仍然给患者准确求医带来困难。(赵为民 摄)
“在现代医疗，分科化是无可避免的。问题是，分科化应该进行到什么程度？” 中国科学院院士、香港威尔斯亲王医院外科教授刘允怡最近表达了对目前国内医院分科过细的担忧。
如果一名颈椎腰腿痛患者来到你的医院就诊，有骨科、康复科、理疗科、按摩科、针灸科和疼痛门诊等多个科室或独立门诊可供他选择，这会不会使这名患者无所适从呢？时下，很多医院的科室不再是简单地分为内、外、妇、儿，而是新专科门诊层出不穷，如疼痛门诊、乳腺门诊、疲劳门诊、生殖门诊等等。
医院的分科越来越细，看一种病，要去多个科室的现象越来越多。这似乎能方便患者对症就医，然而，患者往往就一种病症求医时，很容易走错了门诊延误病情；医生的分科过细也会对其个人技术提高有所影响。
1 患者根据病症求医 医生根据病因治疗
, http://www.100md.com
武汉市一医院院办主任曾宪华讲了这样一个病例：前不久医院接诊了一位80多岁的刘老太，因为左脚背溃烂，经询问，到外科就诊，用药数日后不见好转，疼痛致使她整夜辗转难眠，且溃烂的地方逐渐扩大。直到老人脚背溃烂处显现骨头时，外科医生便建议，赶紧去看骨科。骨科医生发现骨头已经露出疮口，为防引起其他病症，建议截肢。
最后经有经验的医师指点，患者去脉骨病专科检查。脉骨病专科医师诊断，由于老人足背动脉不完全闭塞，导致局部血液运动不畅，致使溃烂伤口一直无法愈合。经过治疗，老人最后在不截肢的情况下康复出院。曾主任说，刘老太的病症，确实是外科和骨科医生均能治疗，但确诊病因要一步一步发掘，患者前往医院就诊，一般只能根据病症来选择科室和医生，但是在医学的角度上，每种病都有不同的病因，对症治疗只能找到部分的病因。
2 专科细化，正负面作用都有
协和医院王华荣副教授说，以前这些医院只有内外妇儿等科，分类相对简单，包容性强，但随着医学的发展越分越细，科别的建立也越来越多，这样做的好处就是“一个人什么都看，可能什么都看不好”，到“一个人只专一个疾病，研究得更深更透”。小门诊越开越多对医院来说，好处在于“吸引病源”，患者就医的心态是“找到治疗我这种病最好的医生”，门诊细化的好处是方便找到更专业的医生，负面的作用就是有一些疾病不知看什么科。
, http://www.100md.com
业内专家认为，医院科室总的趋势会越分越细，但是也会存在“优胜劣汰”，就像商场的柜台，有市场能力的科室必然会发展下去，否则会被“优化组合”。比如某市一医院的理疗科近日就被该院的内科兼并，又如武汉市一些医院的疼痛门诊开设以来，一直“门庭冷落”，有的医生甚至坐诊一个下午没病人。
据了解，疼痛门诊可就诊的病种有颈肩腰腿痛、肋间神经痛、三叉神经痛及其他的软组织损伤；带状疱疹引起的疼痛；癌症晚期的疼痛等。
但实际上，到该门诊就医的人数较少。究其原因，有些患者根据头痛医头的思维模式找科室，比方说，晚期癌症疼痛肯定想到看肿瘤科；另外最根本的原因是该门诊大部分疾病是交叉性疾病，存在许多科都能看的现象，比如颈椎腰腿痛，理疗科、按摩科、针灸科、疼痛门诊都可以看。据了解，目前对付这些交叉性的疾病，各科治疗手段都比较单一，疼痛门诊的方法多限于神经阻滞等技术，按摩科用按摩，针灸科用针灸……专家指出：治疗这些“交叉性疾病”最好的办法应是“综合治疗”，互相弥补各自的不足，比如理疗的方法有助于神经阻滞后的药物吸收；又比如有些腰疼病人不适合按摩，可以尝试其他的方法。协和医院王华荣副教授、武汉市一医院张本福副主任医师等建议把这些科室加以整合，这样可以弥补各种治疗手段的不足，有利于病人的康复。据了解，目前深圳南山医院采用的就是这种模式，武汉市不少医院近来已经前往参观学习。
, http://www.100md.com
3 分科过细或致医源性疾病
许多年来，医学前辈从人的机体统一性出发，经常强调医师必须具有广泛的知识，只有在充分掌握整体医学的基础上，才能对某些专门问题的研究有较深的理解并取得成果。近些年，由于临床医学分科越来越细，不少年轻医生在离开学校后立即进入一个小专科。这种状况虽然可能加速专科成才，但却往往导致他们临床医学知识面过窄，成为当前引发医源性疾病的一个原因。
一例60岁妇女，因胸骨后疼痛到一家著名的心脏专科医院就诊。经详细的心脏病学检查，无阳性发现被诊为功能性病变，但病人症状一直不减轻。家属在一家综合医院找一位老专家咨询，根据所述病情，嘱行食管镜检查，即确诊为食管癌。但病程耽误已近半年，失去了根治手术的机会。通常教科书中都会讲到至少有数十种疾病可引起胸痛症状，涉及循环、呼吸、消化、神经、内分泌、骨骼及肿瘤等方面，其中冠心病不超过1/3。本例被延误诊断，与医生的临床思维不全面有明显的关系。
, 百拇医药 一位65岁的男性病人，30多年来先后被诊断为肝炎、肝硬化、糖尿病、冠心病(房室传导阻滞)，经治疗，效果均不佳。曾多次发现其铁蛋白增高，均未引起有关专科医师重视。直至最后影像学检查发现肝脏占位性病变，诊断为肝癌，行手术切除。组织切片偶然发现，除癌细胞外，尚有大量铁沉着，联系病人多年来即有典型的血色病样皮肤颜色异常，始有人想到为血色病(Hemochromatosis)。术后经适时放血治疗，肤色转为正常，肝功能、血糖正常，心脏传导阻滞也消失，整个病程与一般肝癌也明显不同，表明真正的病因为血色病。而以往各科经治医师都仅根据自己专科的某些表现下诊断，没有透过现象看到本质。肝癌实际上是血色病发展到晚期的一种情况，如果不是因为有条件行手术，从而明确了诊断，其后果将十分严重。
4 过度“小专科”不利医生综合发展
刘允怡介绍，西方国家的外科培训制度，经过漫长500多年的发展，从师徒制、从20世纪初时的单一外科中心培训制度渐渐发展成以欧洲和美国两种模式为代表的系统性外科培训，其中前者以英国模式为代表。
, 百拇医药
刘允怡认为，未来外科培训发展方向应该包括普通培训、小专科培训、科研培训等。一名外科医生理想的成长轨迹应该是先在较长的普通培训时间段内打好医学基础，又可解决基层的人手问题，然后才开始专科培训，最后进入“小专科”培训。
所谓的“外科小专科”观念产生于19世纪末，伴随着外科知识领域急剧发展，新科技广泛成长，外科医师不可能像过去那样在每一个领域“全攻全守”。20世纪上半叶，眼科、耳鼻喉科、妇产科、结肠肛门科、泌尿科、脑神经外科等外科小专科纷纷脱胎而出，如今在每一专科里面又根据疾病种类日益细化，甚至出现了所谓的“小小专科”。
“在现代医疗，分科化是无可避免的。问题是，分科化应该进行到什么程度？” 刘允怡引用18年前国外学者Godber的一段话来说明对分科过细的担忧。他认为分科应该适度，过度小专科带来的问题已日渐突出。比如病人治疗缺乏整体宏观性方案，而被分割成不同专科治疗方案。由于需要的小专科专家更多，导致病人治疗某一类疾病的代价更为昂贵，同时，辗转不同科室求医也增加了不适当转接的机会。
, 百拇医药
此外，分科过细，每个小专科就相当于一个“小圈子”，而“小圈子”集团培训下一代医师，容易出现“近亲繁殖”，不利于医生的全面综合发展。每一小专科医生可能毕生只做一种精细活，应对的疾病类型单调，还可能导致职业厌倦。更重要的是，小专科过度发展，也意味着缺乏足够有经验普外医师处理外科急诊病人。
链接 医学分科始于殷周时期
殷朝(公元前18～公元前12世纪)的文字主要是用刀刻在铜器(青铜)、龟甲和兽骨上面的。据考古学家目前已经获得的甲骨文字材料，便有头病、眼病、鼻病、耳病、口病、牙病、舌病、喉病、心病、胃病、手病、臂病、关节病、足病、趾病、骨病、瘤病、跌伤病、产妇病、小儿病、流行病等21种疾病的记载。从这些记载证明殷朝时候对疾病的认识，不仅已经不是笼统的概念，而且是按照生理的部位来定名了。到了周朝(公元前1122～770年)对疾病的认识分析得更加细致，其中最主要的是把一年4个季节中多发性的流行病提出来了，而且当时已经有了较好的医学分科和医事制度。
, 百拇医药
周朝把医学主要分做四科：食医、疾医、疡医、兽医。食医是专管饮食卫生的，研究一年四季中不同的饮食口味的烹调；疾医就是现在的内科医生，所有内科范围内的疾病，都归他治疗；疡医治疗肿疡、溃疡、跌打损伤等，包括现在的外科、骨伤科；兽医专门治疗兽类的疾病，这些和现代医学的分科是一致的。
周朝的医药卫生人员编制也是较完善的。医师的职位最高，由他领导四科的医生。医师下面设两个“上士”，就是一等一极医生；四个“下士”，就是一等三级医生；还有两个保管人员，当时叫做“府”；两个办理文书的，当时叫做“史”；还有“徒”20个，也就是办事员，这些都是卫生行政人员。四科的编制是：二级食医2个，二级内科医生8个，三级外科医生8个，三级兽医4个。朝廷对医药卫生人员的要求也相当高，每个人员工资的多寡，基本是按照工作效率来评定。大概每年的年底进行一次成绩检查以增减薪俸，效率在100%的，拿上等薪，90%的评为第二等，80%的评为第三等，70%的评为第四等，60%的只能付给起码待遇(底薪)。
(磬雅), 百拇医药(曾昭耆 白石)