医改：全球苦寻良方
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德国总理安吉尔·默克尔
默克尔的改革方案是一个“由政府主导医疗保险，还是将医疗保险市场化”命题的妥协性产物。
法国总统尼古拉·萨科奇
在传统医疗保险体制之外，萨科奇希望建立一项特殊制度来资助老年人的特殊需求。
美国民主党总统候选人
希拉里·克林顿
在乔治华盛顿大学，希拉里向医学生阐述她的削减卫生保健费用改革建议。
“没有最好，只有更好”，医疗改革的脚步似乎永远不会停止。近日，西方各国又发起了各种各样的医改新动作。为了 “提高医疗效率，控制医疗成本”的永恒目标，这一次他们又在医疗模式、医保结构、药品定价、特殊人群关爱等方面开始了新的探索。
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德国：医保由基金统筹
经过了数月的激烈辩论，德国医疗改革终于开始启动，然而这一切是否真的能够拯救沉疴已久的医疗体制德国病？
默克尔旋风
由于去年德国议会最终批准了总理安吉尔·默克尔的医疗卫生基金改革方案，德国医疗体制改革终于于今年4月1日正式启动。如同德国卫生部部长乌拉·施密特向议会所宣告的“德国公民的全民医保时代已经到来”那样，全体德国居民从这一天开始都能够享受到社会医疗保险，对于原来游离于医疗保险之外的近30万自由职业者或个体经营者而言，其意义就显得更为重大了。
德国的医疗开支在全球名列第三，每年7000多万的德国公民医疗保健的总花费高达1400亿欧元。为了支付这笔昂贵的费用，德国企业的雇主和雇员必须向医保基金缴纳约14%工资额的医保费用。更为严重的是，由于医疗费用的持续走高与人口老龄化趋势的不可逆转，医保基金还将面临着更大的赤字威胁。与此同时，沉重的医保缴费负担只会促进企业倾向于雇佣更少的员工，这最终成为整个社会失业率居高不下的一个主要因素。
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在默克尔的新改革方案中，一个新设立的中央卫生基金将帮助国内的250个社会医保机构提高自身效率。与此同时，德国政府还将把税收注入到这个基金会中，减轻企业缴纳医保基金的压力。而德国的私营商业医疗保险公司也将面临更大的竞争压力。
药价医保之殇
2004年，德国的《社会医疗保险现代化法》正式生效。根据这项法律，如果某一药物缺乏新颖的作用机制或者临床优势，它就必须采用药品参考价格来定价。与此同时，这项新的法律还恢复了“大类”参考价格作价制度，也就是把药品分为他汀、沙坦、曲布坦等大类，每个大类内所有按照参考价格定价的专利药物与仿制药保持一个固定的医保报销比例。
新法律造成了药品价格的大幅滑坡，因为如果药厂不降价，病人就无法在购药时享受到最大的医保支付优惠。这在某种程度上帮助德国医保基金缓解了赤字危机，但这也成为了制药企业的一场灾难。早在《社会医疗保险现代化法》刚刚通过之时，德国默克、先灵和安达等老牌德国制药企业就毫不掩饰它们的失望情绪。去年，美国的一名卫生部副部长也开始告诫其德国同僚：“政府干预将影响投资，投资将影响创新，创新将影响健康。……只有充分的市场竞争与尽可能少的政府阻碍才能帮助整个世界享用更多的创新与健康。”
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德国政府对药品价格的干预主要还是通过参考价格制度来实现的。他们于1989年首次引入参考价格制度，该制度根据一定的标准对药品进行归类，对每一类药品规定固定的可由政府或保险公司报销的价格：如果病人所用药品高于同类药品的参考价格，其差额由病人负担；如低于参考价格，则按实际价格报销。
参考价格制度的目的是控制第三方付费者(政府或保险公司)的药费支出，而非全面限制医药产品的消费，该制度力图通过减少对高价药品的需求(需方)和刺激药品生产者主动降价(供方)两方面来降低参考价格制度所涉及的药品价格。
德国参考价格制度
【点评】：德国人素来以严谨务实的工作作风闻名于世，其医疗与医疗保障体制则一直遵循着“团结互助”的原则。然而，看似美好的制度与执行过程却无法掩盖医保基金的赤字危机与医疗资源浪费和效率低下，因此改革迫在眉睫。
虽然改革的必要性已经没有争议，但究竟由政府还是市场主导改革这一老生常谈的课题依然激辩不休。最终，左右共治的默克尔联合政府选择了政府与市场并举的妥协性中间路线，也许这种稳重规划更能反映出德国人历来的“死板”而严谨的风格，更是“治大国如烹小鲜”的中国古老哲学智慧的一种体现。
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英国：新药价体系“以价值为基础”？
英国公平贸易局(OFT)最近出台了一份相关报告，建议改革现行的处方药定价制度。报告一经宣布，引起了制药界的一片抗议之声。
2005年，公平贸易局开展了一项规模空前的调查，这项调查研究了1000名全科医生的处方习惯以及他们与相关利益方的关系，其中包括政府、制药产业界以及医保机构。
在公平贸易局局长约翰·芬莱顿看来，目前整个英国的医保体系为处方药支付了过多的英镑，一些抗高胆固醇、抗高血压以及抗胃酸等药物的价格已经“明显地高出了病人实际获得的收益了”。为此，英国需要一个既能促使保障病人获得治疗用药的药价制度，也能引导企业积极开发新药满足新临床需求的药品定价体系。
目前，英国国民卫生保险制度每年的处方药消费额已经达到了80亿英镑，但公平贸易局的报告指出，某些处方量很大的用药比其替代用药的疗效虽然没有很大进步，但其价格竟达到后者的10倍之巨。这一现象直接拷问了当前的药品定价制度，因为目前英国允许企业对药品自由定价，这一政策是基于每五年1次的英国卫生部与制药行业协会的谈判结果。这样的谈判最近发生于2005年，下一次则于2010年举行。
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有鉴于此，公平贸易局建议在2010年对药品定价机制进行重大改革，让所有药品的价格都与它实际为病人带来的效益挂钩。据公平贸易局估计，新的定价制度有望为国民卫生保险制度每年节省5亿英镑的开支。事实上，这一建议并非没有先例，目前的瑞典、澳大利亚以及加拿大就是采用了这样的药品定价措施。
对于公平贸易局的结论，虽然英国卫生部与贸易和工业部仍在研究之中，但英国制药产业界的反对声已经不绝于耳。在英国制药工业协会看来，公平贸易局的方案简直就是将德国的参考定价制度引入英国，从而将打击医药市场上正常的商业竞争。不过，制药工业协会也承认整个产业界需要支持国民卫生保险制度的理念，让处方药开支都能切实成为病人的收益，并愿意与政府展开协商对话以最终达到多赢的目的。
【点评】：药价政策从来不是一个轻松的话题，再富裕的国家也可能被沉重的医疗卫生开支赤字压得喘不过气来。在具体实施药品政府性定价的管理中，如何既保持医药行业的创新性，又防止这个产业成为暴利的代名词，向来是需要考虑的核心问题之一。从这一点上来说，英国公平贸易局的初衷无可厚非，不过获得制药界的配合同样重要。毕竟，制药业从来就是英国的骄傲，没有它们的合作就没有如今英国医疗与医疗保障制度的成功。
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美国：基础医疗护理家庭化
美国的一些企业雇主正在与医生组织联合起来酝酿一个以病人为中心的基础医疗护理合作计划。在经历了长时间的广泛研讨后，企业雇主、医生以及消费者们意识到他们可以通力合作建立一个新型的被称为“以病人为主的家庭医疗”的新医疗模式，从质量和费用等多个方面为美国病人提供更佳的医疗服务，并加强医疗服务购买过程中的责任心和透明度。
在一份递交给众议院筹款委员会的联合声明中，这项计划的发起人道出了这一合作的远景规划，它将促进病人享受更多优质医疗服务并提高他们的健康水平。为了实现这个目标，企业雇主、消费者、医生以及实际为医疗费用买单者(医保机构)都将努力建设一个新模式，最终强化病人对医疗服务的可及性与交流，促进护理工作的协调性，并推动管理与质量创新。
与此同时，合作计划还倡仪病人及其家属积极与自己的家庭医生保持合作，而最终这种“以病人为中心”的家庭医疗模式有望在提高医疗质量的同时，有效降低日渐高涨的医疗费用。
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这项合作计划的参加者包括美国家庭医生学会、美国儿科医生学会、美国医生学会、美国整骨疗法协会、美国国家社区卫生服务中心协会，以及Exelon公司、美国通用电气公司、惠氏制药等大型企业。此外，一些消费者组织或病人利益游说团体预计在不久的将来也会加入到合作的行列中。
【点评】：美国前总统克林顿曾经把美国医疗制度称为“全世界最昂贵与最浪费的制度”，并提出了“人人享有，控制费用”的改革目标。虽然在其任内医改的最终进程乏善可陈，但为了提高医疗质量并降低医疗费用，美国医疗界与民间却从来没有停止过努力。
与全民医保的国家不同，相当多的美国医院以赢利为目标，而且高精尖的先进疗法往往最初就是在美国得到广泛应用，这使得美国的医疗成本呈现出水涨船高之势。不过，医疗的最终目标依然是以病人为中心，在追求病人健康的同时还需要考虑病人对医疗服务的可及性与经济承受力，从这个意义上来说出台“以病人为主的家庭医疗”正逢其时。
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法国：又增老年医保制度？
5月16日，尼古拉·萨科奇成为法国新的国家元首。在期待新总统优先处理的众多事件中，尼古拉·萨科奇承诺将解决法国的社会债务问题。在法国，保障人人可免费接受医疗保险的福利制度一直是导致财政亏空的原因之一，预计到2009年，社会保险债务将达370亿欧元。虽然在不断努力下，政府在2005~2006财政年度实现了30亿欧元的预算盈余，但如今的债务仍高于100亿欧元。尼古拉·萨科奇许诺将努力采取各种措施实现预算的收支平衡，但他未做出具体和实际保证。在传统医疗保险体制之外，他希望建立一项特殊制度来资助老年人的特殊需求。
法国医保体系的最大特点是多样化和全民享有医疗保障。近年，法国医疗保险制度改革的重要特点是，加强了政府在医疗卫生保障方面的主导作用，其最新的医疗改革目标确立了三个原则：人人平等享有的医疗，高质量的医疗，提倡医疗团结互爱。其中的具体措施包括加强国家相关财政预算和医疗保险的透明度，增强每个人的责任意识，服务贴近公民。
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【点评】：法国的医疗体制弊病颇似德国，那就是入不敷出的医保基金。与此同时，当整个法国正遭受着低经济增长率与高失业率煎熬之时，医改也就成为新总统上台后一揽子改革的组成部分了。
与严谨呆板的德国人不同，法国人似乎天生爱好示威抗议。虽然前总统希拉克曾经开始了一项庞大的医疗改革工程，但至今仍在国民的诸多不满中缓慢前行。由此，萨科奇总统既要解决老年人对医疗保障的特殊需求，又要削减庞大的医疗赤字，留待给他的荆棘之路自然难言轻松了。
如果说医疗体制改革是解决“看病难”的一剂猛药，那么医疗保障体制改革一定是针对“看病贵”的正确处方。事实上，这两项改革必定是相辅相成、缺一不可的。如果病人缺乏对治疗的可及性以及基本的经济承受能力，再完美的治疗方案也只会变成纸上谈兵。我国曾经在很长时间内实施了“低水平、广覆盖”的城镇医疗保险制度与农村医疗互助制度，但新时期的医疗需求也对未来的医疗保障体系提出了更高的要求。在目前所有对医改方案的讨论中，“由政府还是市场来主导”的老问题依然是核心，由此，无论是参考国外全民医保，或是高度市场化的有益经验，或是德国最近兴起的政府市场组合方式，最终我们依然需要依靠中国实际国情并付出更多的努力才能实现“人人享有基本医疗保健”的基本目标。
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家家有本难念的经
“家家有本难念的经”，也许正是各国医疗体制改革的最生动写照，无论是美英法德这样的传统经济强国，还是正处于经济快速增长期的中国，莫不如此。的确，不可逆转的老龄化进程，以及人类对医疗需求永无止境的追求，都是引发医疗体制改革的导火索或助推剂。当人们为那些新医疗技术或新药诞生而欢呼之时，每个病人能否享用到这些医学进步更是对各国医疗制度与医疗保障体系的一种考验。
英法德等西欧国家已经实行了至少半个世纪以上的全民医疗保险制度，其在医疗保险覆盖与医疗质量问题上所取得的成就已经举世公认。然而，愈来愈庞大的医疗开支与赤字已经让政府不堪重负，与此同时“官办”的医疗机构的低效率也令排着长长队伍就诊者颇为不满。最终，改革的聚焦点集中在了提高效率与控制开支的问题之上。无论是医院的私营化还是重新审视药品定价政策，或是提高对老年人等医疗服务质量，各国政府正绞尽脑汁全力塑造一个新的全民医保结构。
, http://www.100md.com 美国的医疗制度则是高度市场化医疗体制的一个缩影，市场化的优势在于能促进竞争来提高医疗服务的质量，但它也不可避免地令那些赢利性医疗机构产生了无可厚非的逐利动机，此外过度依靠市场也使得美国至今仍有数千万公民没有任何医疗保险覆盖。为了应对不断上涨的医疗费用，美国政府、企业雇主与医保机构在过去的20年内可谓不遗余力地采取了诸多措施，如改变医疗服务的提供方式、改变医疗费用支付方法与计算方法，或是直接与药厂以集中采购的方式来谈判价格等不一而足。近期兴起的“以病人为主的家庭医疗”自然更是各相关利益方在确保质量的前提下降低医疗成本的一个新尝试。
西方世界的医改进程也许证明了这样一个事实，那就是世上可能根本没有最完美的医疗体制，只有最适合现实国情状况的相对完美的医疗体制与医疗保障制度，而且随着时代与社会的变迁，当前医改的终点很可能是下一次改革的起点。
在我国，如今医疗体制改革也走到了何去何从的十字路口，由此参考国外经验中有益的他山之石也显得颇具实际意义。虽然我国国情迥异于这些发达国家，但提高医疗效率与公平性、扩大受益人群与降低医疗成本无疑是所有国家医疗制度改革与进步的永恒的共同目标，特别是近两年来“看病难，看病贵”已经成为了每次民意调查中公众最关注的民生问题之一。
目前，我国卫生部已经宣布今年新医改计划一定能出台，我国各大专院校与研究机构也已经出台了八套拟议中的医改方案，但事实上这个庞大的系统工程不可能一蹴而就，因为改革不仅是对利益格局的重新调整，更是对医疗界与我国普通民众的就诊习惯与思维逻辑的巨大变革(如提倡小病在社区治疗的理念等)，更何况中国是一个大国，各地的经济水平、医疗水平、医疗观念以及发病状况都不尽相同。(黄东临), http://www.100md.com(黄东临 劳杭斯·牟兑特)