早产与宫内应激的遗患
早产就意味着，对胎儿比较重要的器官形成的最后时期，将会在充满毒性物质的医院病房内度过。现在越来越多的当年的早产儿正在走向成年，他们的健康问题非常值得关注。Hovi等的研究中提供了对早产出生的青年人的随访数据，并将这些数据与足月出生者进行了比较。
■Prematurity and the Legacy of Intrauterine Stress N Engl J Med. May 17, 2007 Number 20 编译 海上飞鱼
在1960年，一个体重为1000g的新生儿的死亡风险为95%；而今天，一个同样体重的新生儿的存活几率为95%。新生儿医学方面的进步，包括新生儿重症监护病房(NICUs)的出现和不断发展以及对早产儿救护方面的进步，都使得低体重出生儿(<1500g)和极低体重出生儿(<1000g)的存活率大大增加。
这些低出生体重的早产儿长大后会怎样？
, 百拇医药
虽然我们知道，早产会影响将来的肺功能和认知能力，但是对早产儿代谢、心血管和肾脏方面的结局知之甚少。许多长期存活下来的严重早产儿现在都已成年。在上月出版的《新英格兰杂志》中，Hovi等发表的文章指出，与芬兰同一地区足月出生的青年人相比，那些早产的18~27岁的青年人胰岛素抵抗指数、糖耐量以及血压的水平均较高。之前，Hofman等对1~10岁早产出生的儿童的研究也得出同样的结果。
Hovi等试验中的研究对象，早产出生时的体重大多数都是与其孕期相符合的。但是，也有许多患儿体重偏低。虽然存在这些差异，但是作者的研究结果发现，两组早产的青年人的糖耐量减低程度是相似的。研究者指出，两组在出生后有一个共同的经历——早产后存活下来并且长期呆在NICUs。事实上，导致早产的宫内不利因素常常会造成宫内生长延迟，使得早产儿的体重偏低。不管早产儿的体重是否与孕期相符，这些早产儿都必须为早产付出相应的代价，还必须经受住疾病的考验而存活下去。
在生命一开始就经历诸多磨难的早产儿，会留下怎样的健康遗患？
, 百拇医药
过去20多年来大量的研究表明，在足月出生的人群中，出生体重相对较低者，在进入成年的早期出现健康问题的相对风险较高，包括高血压、心血管疾病和2型糖尿病。许多流行病学研究以及动物模型实验都表明，低出生体重与出生很久以后的代谢异常风险的增加有关。目前较为认同的一个概念是“节俭表型”(thrifty phenotype)，即宫内营养不良会使得婴儿在生长过程中逐渐适应，并且努力获得足够的营养以满足大脑的需要。根据这一理论，在不良宫内环境下生长的胎儿，体内的其它一些器官，包括胰腺和肾脏都得不到足够的营养，在器官形成的过程中就会发生一些细微的改变。在胰腺、肝脏和肌肉发生如此改变的情况下，人体的代谢机制也被改变了。
从这一理论进行推断，一个人如果在胎儿时期受过母体营养不良、感染或孕期糖尿病的影响，长大后如果不注意控制饮食，发生肥胖的风险就会很高。换句话说，胎儿的代谢机制在宫内环境的影响下会做出相应的调试，从而影响出生后的反应。一个营养不良的胎儿会“认为”出生后的环境也是“营养不良”的。如果环境反而“营养充足”，那么就容易导致肥胖。
, 百拇医药
但是，目前关于这些婴儿器官形成发生改变的证据还很有限。例如，在肾脏，低出生体重者的肾单位就会偏少。由于胎儿肾脏的形成会进行至34~36周，所以早产出生的婴儿的肾脏可能还在形成之中。因此，一个28周早产的婴儿可能在出生后8周仍在形成新的肾单位。早产的婴儿在NICUs内可能会接受具有肾毒性的药物治疗，这些药物对肾脏的形成势必会造成不良影响。同样，发育不良的胎儿，胰腺的β细胞数量也减少。另外，在早产儿肝脏、脂肪组织和肌肉组织出现的改变也有报道。
研究者提出了很多假设以解释这一现象：下丘脑-垂体和肾的内分泌轴发生改变；血管活性物质的作用和代谢过程也发生了改变，例如由肾素-血管紧张素系统产生的血管紧张素Ⅱ也有变化；许多基因的表达发生改变。
氧化应激是早产儿成年后多病的元凶
最近，有人提出氧化应激(oxidative stress)可能在成年后的肥胖、胰岛素抵抗和糖耐量降低的发生过程中起着关键性的作用。许多与胎儿发育不良或早产有关的事件也与氧化应激有关。这些事件包括母体营养不良和营养过度、感染、炎症和吸烟，以及孕期糖尿病和孕期高血压。氧化应激的理论表明，在胎儿体内发生的应激会导致脂质过氧化，但更重要的是会导致基因表达的改变，从而造成围产期的不良后果。但不是所有的胎儿都会出现问题。胎儿个体的易感性依赖于代谢程序(metabolic programming)在孕期内发生的时间，以及胎儿的遗传易感性。目前，研究者尚不能对这一假设进行验证。
, 百拇医药
很明显，活性氧物质、线粒体活动和许多细胞反应的副产品等等，在不断地产生。有一种验证方法是考虑向有风险的母亲提供抗氧化剂。但是，这一策略能否与宫内的不良影响相抵消，还不得而知。目前还不能证明使用抗氧化剂可以改善妊娠结局，而且对出生后高血压和糖尿病的影响也还未知。
另外，最初体重增长缓慢以及出生后体重增长缓慢之后发生的脂肪重聚或体重增加，被认为是糖尿病的一个风险因素，也是低出生体重儿代谢风险增加的一个原因。脂肪重聚的年龄可能与2型糖尿病的风险有关。
但是这项研究并没有告诉我们围产期程序性变化是如何发生的。肥胖现象的增加不仅与环境因素有关，也与启动环境因素的表观基因机制(epigenetic mechanism)有关。不良宫内环境通过改变DNA甲基化的速度而对胎儿造成长期的影响。例如，参与控制食欲和能量消耗的下丘脑基因甲基化的改变，可能会导致出生后的功能发生改变。此外，已经证明其对线粒体的基因有表观作用。在一些实验模型中也发现交感神经的分布也有改变。
, 百拇医药
相关链接
极低出生体重出生儿成年后的糖耐量水平
■Glucose Regulation in Young Adults with Very Low Birth Weight N Engl J Med. May 17, 2007 Number 20
背景：足月出生者出生体重与成年后糖耐量降低的关系已经得到阐明。极低出生体重(<1500 g)的早产儿在儿童期也有胰岛素抵抗。如果胰岛素抵抗的现象一直持续至成年，那么极低出生体重的早产儿成年后患糖尿病的风险也会增加。我们对出生时为极低出生体重的成年人的糖耐量和胰岛素敏感性进行了评价，并检测了其血脂水平和血压。
方法：我们进行了一项标准的75 g口服葡萄糖耐量试验，测定了163名青年人(18~27岁，出生时为极低出生体重儿)基线水平和120分钟时的胰岛素和血糖浓度，同时还将169名足月出生、出生体重正常者作为对照。两组的年龄、性别和出生医院的情况均相似。测定了150名极低出生体重者以及136名足月出生者的血压和血脂水平。
结果：与足月出生组相比，极低出生体重组2小时的血糖浓度增加了6.7%(95%CI为0.8~12.9)，空腹胰岛素水平升高16.7%(95%CI为4.6~30.2)，2小时胰岛素浓度升高40.0%(95%CI为17.5~66.8)，胰岛素抵抗指数升高了18.9%(95%CI为5.7~33.7)，收缩期高血压增加了4.8 mmHg(95%CI为2.1~7.4)。
结论：出生时为极低出生体重的青年人较足月出生者，胰岛素抵抗的指数较高，糖耐量降低的程度较高，血压的水平也较高。, http://www.100md.com
■Prematurity and the Legacy of Intrauterine Stress N Engl J Med. May 17, 2007 Number 20 编译 海上飞鱼
在1960年，一个体重为1000g的新生儿的死亡风险为95%；而今天，一个同样体重的新生儿的存活几率为95%。新生儿医学方面的进步，包括新生儿重症监护病房(NICUs)的出现和不断发展以及对早产儿救护方面的进步，都使得低体重出生儿(<1500g)和极低体重出生儿(<1000g)的存活率大大增加。
这些低出生体重的早产儿长大后会怎样？
, 百拇医药
虽然我们知道，早产会影响将来的肺功能和认知能力，但是对早产儿代谢、心血管和肾脏方面的结局知之甚少。许多长期存活下来的严重早产儿现在都已成年。在上月出版的《新英格兰杂志》中，Hovi等发表的文章指出，与芬兰同一地区足月出生的青年人相比，那些早产的18~27岁的青年人胰岛素抵抗指数、糖耐量以及血压的水平均较高。之前，Hofman等对1~10岁早产出生的儿童的研究也得出同样的结果。
Hovi等试验中的研究对象，早产出生时的体重大多数都是与其孕期相符合的。但是，也有许多患儿体重偏低。虽然存在这些差异，但是作者的研究结果发现，两组早产的青年人的糖耐量减低程度是相似的。研究者指出，两组在出生后有一个共同的经历——早产后存活下来并且长期呆在NICUs。事实上，导致早产的宫内不利因素常常会造成宫内生长延迟，使得早产儿的体重偏低。不管早产儿的体重是否与孕期相符，这些早产儿都必须为早产付出相应的代价，还必须经受住疾病的考验而存活下去。
在生命一开始就经历诸多磨难的早产儿，会留下怎样的健康遗患？
, 百拇医药
过去20多年来大量的研究表明，在足月出生的人群中，出生体重相对较低者，在进入成年的早期出现健康问题的相对风险较高，包括高血压、心血管疾病和2型糖尿病。许多流行病学研究以及动物模型实验都表明，低出生体重与出生很久以后的代谢异常风险的增加有关。目前较为认同的一个概念是“节俭表型”(thrifty phenotype)，即宫内营养不良会使得婴儿在生长过程中逐渐适应，并且努力获得足够的营养以满足大脑的需要。根据这一理论，在不良宫内环境下生长的胎儿，体内的其它一些器官，包括胰腺和肾脏都得不到足够的营养，在器官形成的过程中就会发生一些细微的改变。在胰腺、肝脏和肌肉发生如此改变的情况下，人体的代谢机制也被改变了。
从这一理论进行推断，一个人如果在胎儿时期受过母体营养不良、感染或孕期糖尿病的影响，长大后如果不注意控制饮食，发生肥胖的风险就会很高。换句话说，胎儿的代谢机制在宫内环境的影响下会做出相应的调试，从而影响出生后的反应。一个营养不良的胎儿会“认为”出生后的环境也是“营养不良”的。如果环境反而“营养充足”，那么就容易导致肥胖。
, 百拇医药
但是，目前关于这些婴儿器官形成发生改变的证据还很有限。例如，在肾脏，低出生体重者的肾单位就会偏少。由于胎儿肾脏的形成会进行至34~36周，所以早产出生的婴儿的肾脏可能还在形成之中。因此，一个28周早产的婴儿可能在出生后8周仍在形成新的肾单位。早产的婴儿在NICUs内可能会接受具有肾毒性的药物治疗，这些药物对肾脏的形成势必会造成不良影响。同样，发育不良的胎儿，胰腺的β细胞数量也减少。另外，在早产儿肝脏、脂肪组织和肌肉组织出现的改变也有报道。
研究者提出了很多假设以解释这一现象：下丘脑-垂体和肾的内分泌轴发生改变；血管活性物质的作用和代谢过程也发生了改变，例如由肾素-血管紧张素系统产生的血管紧张素Ⅱ也有变化；许多基因的表达发生改变。
氧化应激是早产儿成年后多病的元凶
最近，有人提出氧化应激(oxidative stress)可能在成年后的肥胖、胰岛素抵抗和糖耐量降低的发生过程中起着关键性的作用。许多与胎儿发育不良或早产有关的事件也与氧化应激有关。这些事件包括母体营养不良和营养过度、感染、炎症和吸烟，以及孕期糖尿病和孕期高血压。氧化应激的理论表明，在胎儿体内发生的应激会导致脂质过氧化，但更重要的是会导致基因表达的改变，从而造成围产期的不良后果。但不是所有的胎儿都会出现问题。胎儿个体的易感性依赖于代谢程序(metabolic programming)在孕期内发生的时间，以及胎儿的遗传易感性。目前，研究者尚不能对这一假设进行验证。
, 百拇医药
很明显，活性氧物质、线粒体活动和许多细胞反应的副产品等等，在不断地产生。有一种验证方法是考虑向有风险的母亲提供抗氧化剂。但是，这一策略能否与宫内的不良影响相抵消，还不得而知。目前还不能证明使用抗氧化剂可以改善妊娠结局，而且对出生后高血压和糖尿病的影响也还未知。
另外，最初体重增长缓慢以及出生后体重增长缓慢之后发生的脂肪重聚或体重增加，被认为是糖尿病的一个风险因素，也是低出生体重儿代谢风险增加的一个原因。脂肪重聚的年龄可能与2型糖尿病的风险有关。
但是这项研究并没有告诉我们围产期程序性变化是如何发生的。肥胖现象的增加不仅与环境因素有关，也与启动环境因素的表观基因机制(epigenetic mechanism)有关。不良宫内环境通过改变DNA甲基化的速度而对胎儿造成长期的影响。例如，参与控制食欲和能量消耗的下丘脑基因甲基化的改变，可能会导致出生后的功能发生改变。此外，已经证明其对线粒体的基因有表观作用。在一些实验模型中也发现交感神经的分布也有改变。
, 百拇医药
相关链接
极低出生体重出生儿成年后的糖耐量水平
■Glucose Regulation in Young Adults with Very Low Birth Weight N Engl J Med. May 17, 2007 Number 20
背景：足月出生者出生体重与成年后糖耐量降低的关系已经得到阐明。极低出生体重(<1500 g)的早产儿在儿童期也有胰岛素抵抗。如果胰岛素抵抗的现象一直持续至成年，那么极低出生体重的早产儿成年后患糖尿病的风险也会增加。我们对出生时为极低出生体重的成年人的糖耐量和胰岛素敏感性进行了评价，并检测了其血脂水平和血压。
方法：我们进行了一项标准的75 g口服葡萄糖耐量试验，测定了163名青年人(18~27岁，出生时为极低出生体重儿)基线水平和120分钟时的胰岛素和血糖浓度，同时还将169名足月出生、出生体重正常者作为对照。两组的年龄、性别和出生医院的情况均相似。测定了150名极低出生体重者以及136名足月出生者的血压和血脂水平。
结果：与足月出生组相比，极低出生体重组2小时的血糖浓度增加了6.7%(95%CI为0.8~12.9)，空腹胰岛素水平升高16.7%(95%CI为4.6~30.2)，2小时胰岛素浓度升高40.0%(95%CI为17.5~66.8)，胰岛素抵抗指数升高了18.9%(95%CI为5.7~33.7)，收缩期高血压增加了4.8 mmHg(95%CI为2.1~7.4)。
结论：出生时为极低出生体重的青年人较足月出生者，胰岛素抵抗的指数较高，糖耐量降低的程度较高，血压的水平也较高。, http://www.100md.com