艰难梭菌相关性腹泻给临床带来新挑战
“随着广谱抗菌药物的广泛应用，在全球范围内，由艰难梭菌感染引起的腹泻(CDAD)的发生率不断增高。近年来的研究发现，CDAD可出现爆发流行，其流行株出现基因变异，产生毒素的能力增加，患者病死率增高。这给临床带来了新的挑战。”在日前于武汉召开的由博福-益普生(天津)制药有限公司举办的“第四届中国腹泻病高峰会”上，CDAD成为与会十余位传染病权威专家纷纷提及的问题。大会主席、复旦大学附属华山医院翁心华教授不断强调：“临床一定要对CDAD的诊断与治疗给予足够的重视!”
■医院艰难梭菌感染率较高
有关资料显示，虽然CDAD只占抗生素相关性腹泻的10%~20%，但它是严重结肠炎的主要原因。以往人们一直认为，重症CDAD及死亡病例较为少见，因此在很长时间内低估了CDAD的重要性。但是，美国国家医院感染监测系统的资料显示：1980~2001年，CDAD发病率呈上升趋势；2000~2001年CDAD发病率是1990~1999年的两倍，其中26例患者因严重CDAD接受结肠切除术，18例患者死亡；2001年与2000年相比，CDAD发病率上升了26%。
翁心华教授介绍说，艰难梭菌是一种厌氧的革兰阳性细长杆菌，产生细胞毒素(毒素B)及肠毒素(毒素A)，耐药性强。医院内老年患者的粪便中常携带该菌，它是人类肠道中的正常菌群，但使用抗菌药物后可能导致该菌过度生长，从而导致CDAD。CDAD的主要危险因子包括高龄、住院、使用抗生素。患者多数表现为轻至中度腹泻，重症者出现爆发性结肠炎，约1%~5%的患者需切除结肠、重症监护甚至导致死亡。
值得关注的是，CDAD主要在卫生保健机构传播，是医院感染性腹泻的主要病因。住院成人该病发生率高达20%~30%，远远高于非住院患者的3%。因此，在医院内和护理机构中严格控制艰难梭菌感染显得非常必要。
■CDAD与抗生素应用有关
任何抗生素均有导致CDAD的可能性，包括术前预防用抗生素(肠外使用万古霉素除外)。最常见的与CDAD相关的抗生素有克林霉素、广谱青霉素、头孢菌素。CDAD偶尔也发生于使用甲氨蝶呤、紫杉醇的癌症化疗患者中。最近的研究显示，在艰难梭菌感染中存在特殊的免疫途径。抗毒素A的IgG抗体可以保护机体免于发病和复发。氟喹诺酮类应用亦是CDAD的危险因素之一。某些使用氟喹诺酮类或头孢菌素的患者较对照组更易出现艰难梭菌感染。翁心华教授举例说，美国乔治亚州护理机构就曾因用8-甲氧基氟喹诺酮加替沙星替代左氧氟沙星使用而引起CDAD爆发流行，后改回使用左氧氟沙星，CDAD流行得到控制。其原因可能是加替沙星的抗厌氧菌活性较左氧氟沙星强，引起肠道菌群失调，加上艰难梭菌流行株对氟喹诺酮类耐药，两者共同作用引起爆发流行。美国宾夕法尼亚州亦有类似报道，以8-甲氧基氟喹诺酮莫西沙星替代左氧氟沙星临床应用，3个月后出现CDAD流行。研究显示，莫西沙星的应用为危险因素之一。
本报记者 马艳红, 百拇医药
■医院艰难梭菌感染率较高
有关资料显示，虽然CDAD只占抗生素相关性腹泻的10%~20%，但它是严重结肠炎的主要原因。以往人们一直认为，重症CDAD及死亡病例较为少见，因此在很长时间内低估了CDAD的重要性。但是，美国国家医院感染监测系统的资料显示：1980~2001年，CDAD发病率呈上升趋势；2000~2001年CDAD发病率是1990~1999年的两倍，其中26例患者因严重CDAD接受结肠切除术，18例患者死亡；2001年与2000年相比，CDAD发病率上升了26%。
翁心华教授介绍说，艰难梭菌是一种厌氧的革兰阳性细长杆菌，产生细胞毒素(毒素B)及肠毒素(毒素A)，耐药性强。医院内老年患者的粪便中常携带该菌，它是人类肠道中的正常菌群，但使用抗菌药物后可能导致该菌过度生长，从而导致CDAD。CDAD的主要危险因子包括高龄、住院、使用抗生素。患者多数表现为轻至中度腹泻，重症者出现爆发性结肠炎，约1%~5%的患者需切除结肠、重症监护甚至导致死亡。
值得关注的是，CDAD主要在卫生保健机构传播，是医院感染性腹泻的主要病因。住院成人该病发生率高达20%~30%，远远高于非住院患者的3%。因此，在医院内和护理机构中严格控制艰难梭菌感染显得非常必要。
■CDAD与抗生素应用有关
任何抗生素均有导致CDAD的可能性，包括术前预防用抗生素(肠外使用万古霉素除外)。最常见的与CDAD相关的抗生素有克林霉素、广谱青霉素、头孢菌素。CDAD偶尔也发生于使用甲氨蝶呤、紫杉醇的癌症化疗患者中。最近的研究显示，在艰难梭菌感染中存在特殊的免疫途径。抗毒素A的IgG抗体可以保护机体免于发病和复发。氟喹诺酮类应用亦是CDAD的危险因素之一。某些使用氟喹诺酮类或头孢菌素的患者较对照组更易出现艰难梭菌感染。翁心华教授举例说，美国乔治亚州护理机构就曾因用8-甲氧基氟喹诺酮加替沙星替代左氧氟沙星使用而引起CDAD爆发流行，后改回使用左氧氟沙星，CDAD流行得到控制。其原因可能是加替沙星的抗厌氧菌活性较左氧氟沙星强，引起肠道菌群失调，加上艰难梭菌流行株对氟喹诺酮类耐药，两者共同作用引起爆发流行。美国宾夕法尼亚州亦有类似报道，以8-甲氧基氟喹诺酮莫西沙星替代左氧氟沙星临床应用，3个月后出现CDAD流行。研究显示，莫西沙星的应用为危险因素之一。
本报记者 马艳红, 百拇医药