冠脉复杂病变处理的最新动态EuroPCR侧记
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作为心血管领域世界顶级会议之一,EuroPCR一脉相承地延续了既往PCR的办会宗旨和形式,冠心病经皮冠脉介入治疗(PCI)仍然是四个会议主题中的最重要部分,其中药物洗脱支架的安全性和新型药物支架临床试验结果的公布吸引了众多与会者的关注。而面对初、中级介入医师的训练课程,结合现场手术演示讲解了最新PCI治疗策略选择和器械使用,一如既往地成为本次会议核心,甚至一度到了需要排队等候入场的热度。可见,对于心血管介入医师来说,操作技巧和策略的选择是永远不变的主题。本文就本次会议上部分冠状动脉复杂病变处理方面的最新动态作一简单介绍,期待与您分享。
分叉病变
分叉病变是介入学家面临的重大挑战,解剖位置和介入方法的多样性使得结果的评价和比较更加困难。本次会议未能突破欧洲分叉俱乐部(European Bifurcation Club,EBC)第二次会议的专家意见,分歧和共识依旧。会议推荐描述分叉病变时使用Medina分类法,即用0或1来描述主支分叉近端、主支分叉远端和边支开口有无狭窄;描述处理方法则推荐使用MADS分类法,尽可能使操作简化和安全。专家一致认为,在裸金属支架(BMS)领域,stepwise必要T支架技术是金标准,考虑周详的双支架技术可能是一种次要的技术选择。药物洗脱支架的最佳技术方法还在发展之中,正在进行中的临床试验结果有助于解决这一问题。
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分支支架的难点之一是斑块和分叉隆突间的移位导致边支狭窄甚至有时闭塞,因此主支和边支是否球囊预扩张还存在争论,但至少对于严重狭窄的边支是需要的,可以减少边支缺血,使随后的边支扩张和支架置入顺利进行。当两个分支的斑块负荷大、大面积心肌处于缺血危险时,分支开口钙化和边支长病变都应进行预扩张。也有人认为,如果边支里已放置导丝,则边支的预扩张并不十分必要。边支是否需放置保护导丝也存在争议,但保护导丝技术使分支间的角度更适宜,且是一个好标志,有助于必要的分支支架术。
推荐复杂分叉病变最后应常规进行对吻球囊扩张,以整形支架,纠正支架畸形和扭曲,改进边支的通过性,但并不推荐所有分叉病变PCI最后都行对吻球囊扩张。这需要考虑两分支间的角度、病变长度、管径、TIMI血流、有无钙化、斑块位置和偏心、溃疡等,所有这些都依赖于准确的定量冠状动脉造影(QCA)和投照体位。药物洗脱支架的最后对吻球囊扩张似乎对保证临床远期成功并不是一个必要的因素,也没有随机研究来专门强调该技术问题。大多数分叉病变选择一个支架,真分叉病变选择置入两个支架是可以考虑的治疗策略,特别是当边支病变长于2 mm或3 mm时,但目前还未达成一致意见。
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慢性闭塞病变(CTO)
冠脉CTO的PCI适应证一直不清晰,闭塞血管的开通对病人最终临床转归的影响也还存在争论。本次会议安排了一系列讲座教程,对CTO介入治疗的最佳技术、前景和依据进行了讨论讲解,强调了解CTO病变的组织病理、解剖以及不同的治疗策略,包括专用的导丝、冠脉内显像导管和专用设备。并介绍了一些处理CTO病变的新技术,特别推荐球囊锚定技术,目前这种技术还应用很少,也推荐试用在日本经常使用的Tornus装置和逆行导丝技术。
CTO的定义推荐使用“闭塞段内存在TIMI 0级血流,估计闭塞时间三个月或以上”。闭塞段之外的前向造影剂充盈并不能排除闭塞段内的TIMI 0级血流,闭塞时间可以有造影证实、临床可能和不确定三种评定水平。最近发表的Open Artery Trial(OAT)试验的入选时间在心梗后30天内,也没有登记心肌存活性和(或)缺血的依据,因为临床情况完全不同,所以不能把这个结论应用于CTO。总之,CTO血运重建的目的是改善症状和(或)预后,最佳治疗模式应该基于详尽的临床病史和敏感的临床激发试验结果、冠脉解剖和个人经验。
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多支血管病变
长期以来,多支血管病变治疗策略的选择一直存在争议,不论采取何种治疗策略,安全性和远期效果是必须首先考虑的问题。法国Morice教授报告了ARTS-Ⅱ试验结果,159例糖尿病多支血管病变患者30天主要心脏不良事件(MACE)明显低于ARTS-Ⅰ中冠脉搭桥(CABG)或BMS治疗者,而1年时的死亡率和心肌梗死发生率与CABG相比没有显著差异。尽管病变更为复杂,但1年时的无MACE生存率和CABG相似。Simple-Ⅲ试验结果和欧洲多支血管病变的对比资料同样表明,药物洗脱支架治疗多支血管病变有着满意的临床疗效,是一种安全有效的治疗策略。
左主干病变
一般仅对受保护的左主干病变行介入治疗,但在经过严格选择的无保护左主干病变患者(尤其是存在手术禁忌证)中,PCI可作为CABG的替代治疗。左主干远端狭窄的处理是否与其他分叉病变一样?大多数与会者持赞同意见。但其特点是参考血管直径大,分支主要呈T型角度,冠脉开口不应遗漏,此外不允许支架血栓。多数病例可使用必要的边支T支架技术,所有病例最后需行对吻球囊扩张。因为再次介入和支架血栓的危险性高,因此不提倡双支架技术。无保护左主干分叉病变的PCI适应证和策略还有待注册和随机试验的结果来明确。, 百拇医药