审视高龄冠心病患者介入治疗
EuroPCR2007的热点之一是高龄冠心病患者的介入治疗,大会对此展开了广泛而深入的讨论,手术现场演示病例中也有多例80岁以上的高龄患者。如何对这些高龄患者的治疗策略、获益可能性以及术后可能存在的问题进行综合考虑?下面是大会给我们提供的参考和借鉴。
高龄冠心病患者介入治疗难度大
瑞士Kaiser教授介绍,在欧洲75岁以上人群中冠心病发病率为男性18.6%,女性16.1%。这些患者病情相对复杂,很多患者曾有心肌梗死病史,或曾接受冠脉介入、搭桥治疗,同时往往合并糖尿病、血脂异常、高血压、心功能不全、肾功能损害或呼吸系统疾病。高龄患者多支血管病变多见,如TIME和APPROCH试验中高龄患者三支病变发生率高达60%以上。另外,患者可伴或不伴左心室收缩功能减低,血管钙化常见并且较严重,同时血管脆性增加。因此,有一些学者认为,高龄冠心病患者介入治疗相对困难,围手术期并发症以及术中、术后出血发生率增加,尤其是长期双重抗血小板治疗更易增加出血危险。他们指出,目前一些临床试验未证实早期积极的介入治疗对高龄患者有益,如ICTUS、CRUSADE试验等。TACTICS-TIMI18试验中,75岁以上高龄患者介入治疗出血并发症发生率为16.6%,而保守治疗者该比例仅为6.5%。
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介入仍能使高龄患者受益
也有学者认为,尽管高龄冠心病患者介入治疗难度大,出血并发症危险高,但成功的介入治疗仍能给高龄冠心病患者带来益处。总体说来,介入能迅速缓解患者症状,同时缩短患者住院时间,提高生活质量。同时对于高龄患者而言,介入治疗可避免外科手术以及麻醉风险。
TIME试验中,虽然接受药物和介入治疗的高龄患者30天和1年死亡率均无显著差异,但随着时间延长,高龄患者介入治疗益处得以体现。TIME和APPROCH试验随访4年结果显示,介入治疗患者死亡率为4%,而药物治疗者死亡率为8%,两者有显著差异。
尽管药物洗脱支架(DES)的晚期血栓形成问题不容忽视,但是DES治疗非常低的再狭窄率仍使其应用越来越广泛,从而扩展了介入治疗适应证范围。意大利Palmerini等针对259例高龄无保护左主干病变患者进行DES与冠脉搭桥手术治疗比较,经24个月随访发现患者死亡率无差异。另一项研究纳入了167例非ST段抬高心肌梗死-急性冠脉综合征(NSTEMI-ACS)的高龄左主干病变患者,结果显示,与裸金属支架(BMS)相比,DES显著降低了患者24个月死亡率。
, 百拇医药
如何降低高龄患者介入治疗风险?
德国Schachinger教授认为,尽管高龄患者一般临床状况和血管病变复杂,手术风险增加,但是采取适当的治疗策略,并进行充分的术前准备,介入治疗多支血管病变是合理并可以接受的。对于这些患者首先应评价其“生物学”年龄,而不是单纯根据其生理年龄选择治疗方案而延误介入治疗时机。患者日常活动量、活动需求以及一般状况和精神状况都将影响治疗策略的选择。对于这一特殊人群,治疗的最主要目的是改善生活质量,因此治疗过程应尽量简单化,对于血管病变的治疗可以根据临床需要仅处理“罪犯”血管,而不一定强调完全血管化。
Schachinger教授同时认为,DES支架内血栓发生率与年龄无明显相关性,DES对于高龄患者也同样有效,其安全性在可接受范围。但如果延长双重抗血小板治疗,患者出血发生率会增加,患者依从性则下降。ISAR-REACT Ⅱ试验显示,高龄患者使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂时,需输血的出血并发症发生率显著增高。高龄冠心病患者可能对该药有特殊的治疗反应,应用时需慎重。
因此,对于多支血管病变高龄冠心病患者,制定治疗方案时要从安全性角度出发,同时关注出血等并发症以及患者长期随访依从性等。
我国同样面临人口老龄化问题,高龄冠心病患者的数量将不断增加。我们应该积累自己的经验,同时借鉴国外的经验,本着安全、有效和简单化的原则选择对患者最有益的治疗方案,选择适合中国国情的治疗策略。, http://www.100md.com
高龄冠心病患者介入治疗难度大
瑞士Kaiser教授介绍,在欧洲75岁以上人群中冠心病发病率为男性18.6%,女性16.1%。这些患者病情相对复杂,很多患者曾有心肌梗死病史,或曾接受冠脉介入、搭桥治疗,同时往往合并糖尿病、血脂异常、高血压、心功能不全、肾功能损害或呼吸系统疾病。高龄患者多支血管病变多见,如TIME和APPROCH试验中高龄患者三支病变发生率高达60%以上。另外,患者可伴或不伴左心室收缩功能减低,血管钙化常见并且较严重,同时血管脆性增加。因此,有一些学者认为,高龄冠心病患者介入治疗相对困难,围手术期并发症以及术中、术后出血发生率增加,尤其是长期双重抗血小板治疗更易增加出血危险。他们指出,目前一些临床试验未证实早期积极的介入治疗对高龄患者有益,如ICTUS、CRUSADE试验等。TACTICS-TIMI18试验中,75岁以上高龄患者介入治疗出血并发症发生率为16.6%,而保守治疗者该比例仅为6.5%。
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介入仍能使高龄患者受益
也有学者认为,尽管高龄冠心病患者介入治疗难度大,出血并发症危险高,但成功的介入治疗仍能给高龄冠心病患者带来益处。总体说来,介入能迅速缓解患者症状,同时缩短患者住院时间,提高生活质量。同时对于高龄患者而言,介入治疗可避免外科手术以及麻醉风险。
TIME试验中,虽然接受药物和介入治疗的高龄患者30天和1年死亡率均无显著差异,但随着时间延长,高龄患者介入治疗益处得以体现。TIME和APPROCH试验随访4年结果显示,介入治疗患者死亡率为4%,而药物治疗者死亡率为8%,两者有显著差异。
尽管药物洗脱支架(DES)的晚期血栓形成问题不容忽视,但是DES治疗非常低的再狭窄率仍使其应用越来越广泛,从而扩展了介入治疗适应证范围。意大利Palmerini等针对259例高龄无保护左主干病变患者进行DES与冠脉搭桥手术治疗比较,经24个月随访发现患者死亡率无差异。另一项研究纳入了167例非ST段抬高心肌梗死-急性冠脉综合征(NSTEMI-ACS)的高龄左主干病变患者,结果显示,与裸金属支架(BMS)相比,DES显著降低了患者24个月死亡率。
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如何降低高龄患者介入治疗风险?
德国Schachinger教授认为,尽管高龄患者一般临床状况和血管病变复杂,手术风险增加,但是采取适当的治疗策略,并进行充分的术前准备,介入治疗多支血管病变是合理并可以接受的。对于这些患者首先应评价其“生物学”年龄,而不是单纯根据其生理年龄选择治疗方案而延误介入治疗时机。患者日常活动量、活动需求以及一般状况和精神状况都将影响治疗策略的选择。对于这一特殊人群,治疗的最主要目的是改善生活质量,因此治疗过程应尽量简单化,对于血管病变的治疗可以根据临床需要仅处理“罪犯”血管,而不一定强调完全血管化。
Schachinger教授同时认为,DES支架内血栓发生率与年龄无明显相关性,DES对于高龄患者也同样有效,其安全性在可接受范围。但如果延长双重抗血小板治疗,患者出血发生率会增加,患者依从性则下降。ISAR-REACT Ⅱ试验显示,高龄患者使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂时,需输血的出血并发症发生率显著增高。高龄冠心病患者可能对该药有特殊的治疗反应,应用时需慎重。
因此,对于多支血管病变高龄冠心病患者,制定治疗方案时要从安全性角度出发,同时关注出血等并发症以及患者长期随访依从性等。
我国同样面临人口老龄化问题,高龄冠心病患者的数量将不断增加。我们应该积累自己的经验,同时借鉴国外的经验,本着安全、有效和简单化的原则选择对患者最有益的治疗方案,选择适合中国国情的治疗策略。, http://www.100md.com