严重下肢缺血性疾病治疗良方何在?
今年的EuroPCR大会上,下肢缺血性疾病的治疗引起与会代表的极大关注。
严重下肢缺血性疾病威胁不容小视
严重下肢缺血性疾病(Critical Limb Ischemia,CLI)是下肢动脉粥样硬化症最为严重的临床表现,也是死亡危险增加的明确标志。下肢动脉粥样硬化症患者中约15%~30%可能由间歇性跛行进展为CLI,出现下肢静息痛甚至皮肤破溃(溃疡或坏疽),促进因素包括年龄、吸烟和糖尿病等。
CLI并不少见,估计50岁以上人群中约1%存在CLI。该病预后非常差,在一年内仅有一半患者能有较好的生活质量,另外25%患者则接受大截肢手术,其余25%患者死亡。
血运重建对CLI意义重大
CLI首选治疗方案为血运重建。除非为了挽救CLI患者生命必须进行截肢手术,或者血运重建治疗成功可能性微乎其微,否则应立即采取血运重建治疗。
为促进溃疡或坏疽组织愈合,患者病变部位需要有高水平的氧分和营养供给,这至少要求有一支胫动脉不间断直线血流供给。一旦创面开始愈合,即使氧分相对较少也可保证患者无症状。因此,CLI血运重建治疗的首要目标并不是保证治疗血管的长期开通,而是恢复下肢特别是足部的直线血流,达到缓解症状(缓解疼痛,促进破溃皮肤愈合)的临床目标。在这基础上,才进一步改善患者整体生活质量,保持再通血管开放。
TASC工作组的报告指出,CLI对患者的生命和生活质量威胁极大,非介入或药物治疗对这类疾病效果不明显。目前研究资料显示,介入治疗操作成功率超过82%,而肢体挽救成功率甚至高达98%,临床效果可媲美甚至超过外科搭桥手术。
CLI介入治疗仍在完善中
介入治疗风险低、创伤小并可重复操作,随着技术的发展和经验的积累,介入在CLI治疗中应用越来越广泛。但是CLI病变的复杂性决定了其介入治疗充满挑战性。
腔内球囊扩张术治疗CLI时,普通导丝很难通过完全闭塞的血管。但随着导丝和球囊技术的进步,更多的冠状动脉技术应用于外周血管介入治疗,CLI膝下血管治疗成功率大大提高。有研究报告内膜下球囊成形术肢体挽救成功率高达90%,但该技术操作复杂,目前尚缺乏相关研究资料,还无法对该技术与常规球囊成形术进行比较。
一项纳入112例CLI患者的研究表明,支架置入治疗成功率高于单纯球囊成形术(94.8%对78.4%),两者1年肢体保存率均超过96%。但是膝下动脉支架置入术的临床数据较少,而且由于血管直径小、再狭窄处理困难,一般情况下还是避免使用支架。目前支架主要用于处理限流的夹层或其他并发症。Scheinert 和 Siablis等的研究均表明,药物洗脱支架(DES)治疗CLI患者,有利于降低再狭窄率。
斑块消融技术中,旋磨术用于外周血管介入治疗的经验不多。Ansel 等采用旋磨术联合阿昔单抗治疗15例完全闭塞或弥漫性CLI患者,随访1年仅有1例患者接受截肢手术。另外,准分子激光辅助血管腔内成形术是非常有效的慢性CLI介入治疗手段。LACIⅠ期和Ⅱ期试验证实,准分子激光+球囊成形术+支架置入术(必要时)具有非常高的挽救肢体存活率(可达93%),同时治疗风险显著降低。
尽管目前尚无公认的CLI理想治疗方案,但随着技术和经验的不断积累和发展,特别是借鉴应用冠状动脉介入治疗技术,相信不久的将来CLI治疗会有新的突破。, http://www.100md.com
濠电姷鏁搁崕鎴犲緤閽樺娲偐鐠囪尙顦┑鐘绘涧濞层倝顢氶柆宥嗙厱婵炴垵宕弸銈嗐亜閳哄啫鍘撮柡灞剧☉閳藉宕¢悙宸骄闂佸搫顦弲婊兾涢崘顔艰摕婵炴垶菤閺嬪酣鐓崶銊﹀皑闁稿鎸荤粋鎺斺偓锝庝簽閸旓箑顪冮妶鍡楀潑闁稿鎹囬弻娑㈡偐瀹曞洢鈧帗淇婇崣澶婂闁宠鍨垮畷鍫曞煘閻愵剛浜欓梺璇查缁犲秹宕曢崡鐐嶆稑鈽夐姀鐘靛姦濡炪倖甯掗ˇ顖炴倶閿旂瓔娈介柣鎰▕閸庢梹顨ラ悙鍙夊枠妞ゃ垺妫冨畷銊╊敇閻愰潧鎼稿┑鐘垫暩閸嬬娀骞撻鍡楃筏闁诡垼鐏愬ú顏勭闁绘ê鍚€缁楀姊洪幐搴g畵闁瑰嘲顑夊畷鐢稿醇濠㈩亝妫冮弫鍌滅驳鐎n亜濡奸梻浣告憸閸嬬偤骞愰幎钘夎摕闁哄洢鍨归獮銏ゆ煛閸モ晛孝濠碘€茬矙閺岋綁濮€閳轰胶浠╃紓鍌氱Т閿曨亪鐛繝鍥ㄦ櫢闁绘ǹ灏欓悿鈧俊鐐€栭幐楣冨磻閻斿摜顩烽柟鎵閳锋垿鏌涢敂璇插笌闁荤喐鍣村ú顏勎ч柛銉厛濞肩喖姊洪崘鍙夋儓闁瑰啿姘︾换姘舵⒒娴e懙褰掑嫉椤掑倻鐭欓柟鐑橆殕閸婂灚銇勯弬鍨挃缁炬儳銈搁弻锟犲礃閵娿儮鍋撶粙鎸庢瘎婵犵數濮幏鍐礋閸偆鏉归柣搴㈩問閸犳牠鎮ラ悡搴f殾婵せ鍋撳┑鈩冪摃椤︽娊鏌涢幘鏉戠仸缂佺粯绋撻埀顒佺⊕宀e潡鎯屾繝鍋芥棃鎮╅崣澶嬪枑闂佽桨绶¢崳锝夈€侀弴銏℃櫆闁芥ê顦介埀顒佺☉閳规垿鏁嶉崟顐$捕婵犫拃鍛珪缂侇喗鐟︾换婵嬪炊閵娧冨箰濠电姰鍨煎▔娑㈡晝閵堝姹查柡鍥╁枑閸欏繘鏌i悢鐓庝喊婵☆垪鍋撻梻浣芥〃缁€浣虹矓閹绢喗鍋╂繝闈涱儏缁€鍐┿亜椤撶喎鐏i柟瀵稿厴濮婄粯鎷呯粵瀣異闂佸摜濮甸幑鍥х暦濠靛﹦鐤€婵炴垼椴搁弲锝囩磽閸屾瑧鍔嶅畝锝呮健閸┿垽寮崼鐔哄幗闂佺懓顕崕鎴炵瑹濞戙垺鐓曢柡鍌氱仢閺嗭綁鏌″畝瀣瘈鐎规洘甯掗~婵嬵敇閻橀潧骞€缂傚倸鍊烽悞锕傘€冮崨姝ゅ洭鏌嗗鍛姦濡炪倖甯掗崰姘缚閹邦喚纾兼い鏃囧亹缁犲鏌ㄥ┑鍫濅槐闁轰礁鍟村畷鎺戭潩閸楃偞鎲㈤梻浣藉吹婵炩偓缂傚倹鑹鹃埢宥夋晲閸モ晝鐓嬮梺鍓茬厛閸犳捇鍩€椤掍礁绗掓い顐g箞椤㈡﹢鎮╅锝庢綌闂傚倷绶氬ḿ褍煤閵堝悿娲Ω閳轰胶鍔﹀銈嗗笒閸嬪棝寮ㄩ悧鍫㈢濠㈣泛顑囧ú瀵糕偓瑙勬磸閸ㄨ姤淇婇崼鏇炵倞闁靛ǹ鍎烘导鏇㈡煟閻斿摜鐭屽褎顨堥弫顔嘉旈崪鍐◤婵犮垼鍩栭崝鏍磻閿濆鐓曢柕澶樺灠椤╊剙鈽夐幘鐟扮毢缂佽鲸甯楀ḿ蹇涘Ω瑜忛悾濂告⒑瑜版帩妫戝┑鐐╁亾闂佽鍠楃划鎾诲箰婵犲啫绶炲璺虹灱濮婄偓绻濋悽闈涗粶妞ゆ洦鍘介幈銊︺偅閸愩劍妲梺鍝勭▉閸樺ジ宕归崒鐐寸厪濠电偟鍋撳▍鍡涙煕鐎c劌濡奸棁澶愭煥濠靛棙鍣归柡鍡欏枑娣囧﹪顢涘鍗炩叺濠殿喖锕ュ浠嬨€侀弴銏℃櫜闁糕剝鐟﹂濠氭⒒娴h櫣甯涢柟纰卞亞閹广垹鈹戠€n剙绁﹂柣搴秵閸犳牜绮婚敐鍡欑瘈濠电姴鍊搁顐︽煙閺嬵偄濮傛慨濠冩そ楠炴劖鎯旈敐鍌涱潔闂備礁鎼悧婊堝礈閻旈鏆﹂柣鐔稿閸亪鏌涢弴銊ュ季婵炴潙瀚—鍐Χ閸℃鐟愰梺缁樺釜缁犳挸顕i幎绛嬫晜闁割偆鍠撻崢閬嶆⒑閻熺増鎯堢紒澶嬫綑閻g敻宕卞☉娆戝帗閻熸粍绮撳畷婊冾潩椤掑鍍甸梺闈浥堥弲婊堝磻閸岀偞鐓ラ柣鏂挎惈瀛濋柣鐔哥懕缁犳捇鐛弽顓炵妞ゆ挾鍋熸禒顖滅磽娴f彃浜炬繝銏f硾閳洝銇愰幒鎴狀槯闂佺ǹ绻楅崑鎰枔閵堝鈷戠紓浣贯缚缁犳牠鏌i埡濠傜仩闁伙絿鍏橀弫鎾绘偐閼碱剦妲伴梻浣藉亹閳峰牓宕滃棰濇晩闁硅揪闄勯埛鎴︽偣閸ワ絺鍋撻搹顐や簴闂備礁鎲¢弻銊︻殽閹间礁鐓濋柟鎹愵嚙缁狅綁鏌i幇顓熺稇妞ゅ孩鎸搁埞鎴︽偐鐠囇冧紣闂佸摜鍣ラ崹鍫曠嵁閸℃稑纾兼慨锝庡幖缂嶅﹪骞冮埡鍛闁圭儤绻傛俊閿嬬節閻㈤潧袥闁稿鎹囬弻鐔封枔閸喗鐏撶紒楣冪畺缁犳牠寮婚悢琛″亾閻㈢櫥鐟版毄闁荤喐绮庢晶妤呮偂閿熺姴钃熸繛鎴欏灩缁犳娊鏌¢崒姘辨皑闁哄鎳庨埞鎴︽倷閸欏娅i梻浣稿簻缁茬偓绌辨繝鍥х妞ゆ棁濮ゅ▍銏ゆ⒑鐠恒劌娅愰柟鍑ゆ嫹