争议中的漫漫审批路
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VNS治疗抑郁是否有效和安全，这些关键性的临床问题看起来十分简单，但是要得到准确的答案却是相当复杂的。
迷走神经刺激器(简称VNS)是一种由神经外科医生植入患者体内，可以给大脑带来间歇性电子脉冲刺激的仪器。它于1997年在美国面世，当时主要用于治疗癫痫。而是否可将这种仪器应用于治疗难治性抑郁症的患者，目前存有争论。
VNS治疗抑郁是否有效和安全，这些关键性的临床问题看起来十分简单，但是要得到准确的答案却相当复杂。2005年，美国FDA批准将VNS用于抑郁症的治疗。但时至2007年2月，美国医疗保险及公共医疗补助中心颁布的初步决议未将VNS纳入保险服务范围，认为其治疗抑郁症的有效性缺乏科学依据。而另一家蓝十字保险公司也以相同的理由，拒绝了为VNS用于抑郁症治疗的患者提供保险，但这两家机构都将VNS用于癫痫治疗纳入了保险范围。
VNS治疗癫痫
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疗效肯定
VNS包括置入在胸壁的、大约如心脏起搏器般大小的、由环状电池供电的启动器，与沿颈动脉鞘迷走神经走行的金属线相连。手术后，医生设置刺激器每5分钟刺激神经30秒。
FDA是在两个临床试验结束后，批准了VNS用于治疗癫痫。这两项临床试验均以患者做自身对照，研究显示在难控制的癫痫患者中，作为抗癫痫药物治疗的辅助治疗，VNS可减少25%的癫痫发作。
由于VNS会影响喉部神经，所以它常见的副作用是声音嘶哑、耳聋、咳嗽、呼吸困难等。对于那些单用药物治疗失败的癫痫患者，使用VNS被证明是安全有效的。所以主要的保险公司都接受了它昂贵的价格——仪器连同植入手术费达2.5万美元。
VNS治疗抑郁
证据缺乏
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但是，要增加VNS用于治疗抑郁的新适应症时，却缺乏有说服力的临床数据。在一项最初的开发标签的研究中，在连续12周的药物加VNS治疗中，59例抑郁患者中有18例有反应。该研究中的患者患抑郁的中位时间是6.6年，并且至少接受过2次的抗抑郁治疗，而且有些病例接受过多次治疗。
位于休斯顿的VNS生厂商Cyberonics公司和将VNS用于抑郁症治疗的精神病学家们，将这种状态形象地称为“难治性抑郁”(简称TRD)。这种诊断标准看似合理，但是其并没有被列明在精神疾病诊断和统计标准中，同时在精神病学文献中也未将其收载。所以，TRD这一诊断在精神病领域尚未被广泛接受。有一些精神病学家就认为，抑郁对于某些人是短暂的病态，而对另一些人来说则是一种慢性的疾病状态。
此前，德克萨斯西南医学中心的A. John Rush和南加利福利亚医科大学的Mark George两人曾想向美国国家精神健康中心申请资金，用于对VNS治疗抑郁症进行大型随机对照双盲研究，这两位研究者对这项临床研究设置了较高的科学评价标准。但是生产商并不愿意为试验提供VNS，所以独立的临床研究计划被搁置了。相反的，生产商选择自己赞助临床研究。用Rush医生的话说，生产商感兴趣的只是研究的速度，他们强调越快越好。
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在生产商自己赞助的试验中，用植入VNS(有效治疗组)和植入一种伪装成VNS的仪器但不启动该装置(对照治疗组)两种治疗手段做对比，试验是随机双盲的。研究结果显示，在10周时，有效治疗组中有15%的反应率，而对照治疗组为10%，两组的差异没有统计学意义。
厂商、FDA、专家
意见不一
2003年年末，当Cyberonics向FDA提出申请将VNS用于难治性抑郁症的治疗时，FDA的审评小组就认为试验数据不充分，并且建议Cyberonics公司重新做一项新的对照研究，但Cyberonics方面拒绝了。在Cyberonics看来，他们从长期的非自身对照病例的观察研究中已得出了阳性结果，虽然FDA的审评小组认为这些数据有严重的缺陷。
2004年6月，FDA审评小组重新审评
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的数据。在会议之前，FDA按常规给陪审员进行培训，FDA评价药品的标准是要求两项随机的双盲试验数据证实有效性，但对器械设备，证据可以来自没有匹配对照的研究，但要求有经验专家的书面病例，以及专家对这一器械的安全性和有效性有合理的、支持结论的病例报告。
以Rush为代表的部分专家向FDA呈请说，对于那些难治性抑郁症患者而言，如同恶性淋巴瘤患者一样徘徊在生命的边缘。Rush和其他专家反复向FDA建议，需要为那些接受抗抑郁药物治疗、心理治疗和电休克治疗失败的患者提供新的选择，对他们来说，VNS可能是最后的选择。另外有5位患者也递交了签名的动议。
Drexel大学医学院的Richard Malone教授坚持认为，Cyberonics公司的数据必须补充空白对照试验数据，但是Rush教授争辩说，要那些患严重抑郁症的患者使用安慰剂做研究对照的做法是不人道的。他说，即便允许病人在长期的试验过程中使用抗抑郁药也不能解决问题，因为医生在病人病情恶化时也不能改变治疗方案。
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FDA的审评专家之所以这么关注VNS的安全性，是因为在美国和欧洲有患者在植入VNS后出现自杀、意图自杀或是抑郁病情恶化的报道。
FDA的一名神经外科医生Michael Schlosse提醒陪审团注意——VNS有可能促使抑郁症患者自杀，同时还有一些心血管系统的不良反应，如心律不齐、高血压、心动过缓，心脏骤停等心脏危险因素等，此外，VNS在一些癫痫和抑郁症病例使用中也出现过病人猝死。最终，专家组认为该装置是安全的，因为其已经在癫痫患者中应用。他们以5比2的赞成票同意其在经过至少4次标准抗抑郁治疗无效的患者中使用。
然而，FDA并不愿接受专家组的推荐，并在2004年8月，在给Cyberonics公司一封信中说，考虑到安全性问题，不同意将VNS应用于抑郁症患者的治疗，除非Cyberonics提供更多的随机对照研究资料能表明VNS的益处明显多于风险。
VNS在争议中
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寻求发展
FDA的工作人员表示，VNS执行小组和Cyberonics公司之间的沟通令人非常头痛，不管公司宣传者做怎样的努力和提供更多的资料，审评小组还是在2004年12月定下结论：不能批准VNS用于治疗抑郁症，除非是作为研究装置。
但是，FDA器械与放射学健康中心负责人Daniel Schultz又出面否定了他领导的小组的结论。在发布会上，Schultz说，他痛恨上述决定，但他并不认为FDA推荐的对照研究是不可行的，原因如Rush所分析的。虽然尚需相当迫切的临床研究，但他最后还是选择批准该器械在抑郁症患者中有条件地使用。
与此同时，Cyberonics公司正忙于在其他领域推销VNS。Cyberonics公司的执行主席Robert Cummins告诉投资者，大约有400万患有抑郁症的美国人将受益于该器械装置，而难治性抑郁症的治疗专家Maurizio Fava估计，这类患者可能只有20万人。
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在最近的两年，尽管VNS被批准应用于抑郁症的治疗，虽然医学顾问一再要求，但Cyberonics公司还是没有进行VNS的另一项对照研究。
临床医生尚不能确切地知道VNS是否对抑郁症有作用，最大的问题是，FDA批准医疗器械的标准是否严格。在专家组成员Rjchard Malone看来，对任何用于治疗精神失常的器械装置均需要两项双盲对照的临床研究。他还说，无论是器械还是药品，均需要这样的标准。
怎样才能最好地评估医疗器械的问题依然存在。现在，其他几种神经刺激器也将挑战FDA的审批权限，如用来替代电惊厥领域的重复经颅磁场刺激装置正在进行临床试验，已经有一类似的装置向FDA提交申请。另外，用于治疗帕金森病的大脑深层可植入性刺激器将在抑郁症和强迫症治疗方面接受测试，Cyberonics公司也将让VNS涉足更多的领域，VNS装置将在焦虑症、Alzheimer’s病和偏头痛治疗方面接受试验。
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植入式医疗器械的
“自动充电”技术
随着安装心脏起搏器等植入式医疗器械的病人越来越多，电池更换成为一大问题。英国某国际财团下属的一电子医疗器械研究所(Zorlink semiconduct)的研究人员做了一个大胆的科学设想：能否用人体自身器官的运动(如心脏搏动、关节活动等等)产生的能量来为植入式医疗器械的电池充电？
随后，这项前所未闻的大胆科学设想获得了该国际财团50万英镑的资助。近据报道，这项新课题已获初步成功。该研究所已经研制出一只利用人体活动能转换成电流的新型电子装置，它能巧妙收集人体活动产生的能量，使其转化成电流并为体内植入的医疗器械充电。这样一来，就能使植入体内的医疗器械无限期地使用下去(至少在理论上如此)。
这项新技术一旦获得专家组的评审通过，它将被安装在植入式医疗器械里面。其中包括：心脏起搏器、防止癫痫大发作的迷走神经刺激器、心脏监测仪、尿失禁控制电磁阀、药物控释给药器及其他植入式医疗电子仪器、电子耳和肾植入泵等等。(徐铮奎), http://www.100md.com(编译 凌清 梁伟)