治疗人禽流感可借鉴SARS救治经验
人禽流感是由禽甲型流感病毒某些亚型的毒株引起的急性呼吸道传染病。北京地坛医院李兴旺主任医师、北京呼吸疾病研究所曹志新研究员、卫生部中日友好医院晁恩祥教授都曾参与多起人禽流感病例的治疗。他们认为，人禽流感病例的治疗可以借鉴传染性非典型肺炎(SARS)的救治经验，应该以抗病毒治疗为主，同时给予呼吸支持治疗、糖皮质激素治疗；患者继发感染时，应使用抗菌药物，在病情发展的各个阶段都可以使用中医药辩证治疗。
■抗病毒治疗应尽早使用
对于在人禽流感的诊疗的应注意点，李兴旺总结为：一是抗病毒药物应尽可能地在早期应用，才有可能起到阻断疾病进展的作用，超过48小时后应用是否还有意义，有待进一步实践证实。因此，临床上对于人禽流感疑似病例应立即给予抗病毒药物治疗；二是目前对于人禽流感的治疗尚无有效的药物，因此，最为恰当的治疗原则是“对症处理”，除了老、弱和有免疫功能较差的，应用适宜抗菌药物预防细菌感染外，一般病例尽可能不用抗菌药物，不要给予过多的干预，帮助患者度过极期，顺利进入恢复期；三是对于危重症病例，尽可能的转送至有抢救条件的医疗机构，由具有ICU资质的医、护人员进行救治，避免因医疗条件所限而失去救治机会。
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目前抗病毒药物有两类：一类为离子通道M2蛋白阻滞剂。该类药物主要通过干扰离子通道M2离子通道活性来抑制流感病毒的复制，早期应用可能有助于阻止病情发展、减轻病情、改善预后。主要用于密切接触者的预防和流感早期(发病48小时内)的治疗。由于乙型流感病毒不具有离子通道M2蛋白，因此该类药物仅对甲型流感病毒有效，而对乙型流感病毒无效。该类药物使用后，易诱发流感病毒产生耐药株。近来越南和泰国分离到的H5N1型禽流感病毒，多对该类药物耐药。该类药物有金刚烷胺和金刚乙胺。金刚乙胺，每次应用剂量与金刚烷胺相同，但其口服后吸收较慢，血浆浓度低，半衰期为24～36小时。因此，每日仅需服1次，且金刚乙胺的毒副作用相对较轻。
另一类为神经氨酸酶抑制剂，它通过抑制流感病毒的神经氨酸酶而发挥抑制病毒复制，减轻病毒的致病力，从而达到治疗流感的作用。主要用于发病早期(48小时内)的治疗，WHO推荐的主要是奥司他韦(达菲)。该药能明显缩短流感病程，减轻临床症状，除了能有效地预防和治疗甲、乙型流感外，实验室研究表明对禽流感病毒H5N1和H9N2也有抑制作用，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药的流感病毒也有较好效果。
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李兴旺介绍，不久前，越南医师报告，在对两名人禽流感患者治疗过程中，H5N1型病毒发生了变异，这两名患者都对药物“达菲”产生了非常明显的抗药性。其中1名13岁的患儿，服用达菲等药物之后，病情一度趋于稳定，但随着禽流感病毒在体内发生变异，“达菲”的治疗效果越来越不明显，病情也随之急转直下，最终死亡。
尽管上述两类药物已经有耐药的问题，但目前仍是治疗人禽流感的首选抗病毒药物。另一个现实问题是，大部分病例被诊断为人禽流感时已出现肺炎的临床表现，而此时往往已是病程的4~5天，甚至更晚。在这种情况下再应用上述药物是否还有效？李兴旺说，对这一问题各家说法不一，尚待进一步探讨和验证。
■呼吸支持治疗是最主要救治手段
几乎所有的人禽流感病例都出现肺炎，半数以上迅速出现呼吸衰竭，呼吸支持技术是最主要的救治手段。曹志新介绍，呼吸支持技术主要包括氧气治疗、无创机械通气、有创机械通气和非常规通气技术。无论采用哪种治疗方式，均要达到氧合目标(动脉血氧分压≥60毫米汞柱)，当氧合目标不能维持时应及时转换治疗方式。人禽流感患者行气管插管行有创机械通气后，应遵照急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的机械通气策略，实施“肺保护性通气”，即给予6毫升/公斤体重的潮气量，适当予以呼气末正压(PEEP)保持肺开放，尽量避免呼吸机相关肺损伤。
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曹志新说，2003年SARS疫情期间，我国内地较普遍的对SARS并呼吸衰竭患者应用无创正压通气NIPPV，取得了一些成功经验。人禽流感与SARS临床表现均为急性病毒感染所致的肺炎、ARDS和多器官功能不全综合征(MODS)，SARS的救治经验值得总结、借鉴。
■激素和抗菌药应用应掌握指征
对激素在人禽流感中的应用，目前认识尚不统一。各种感染均可使机体出现异常的免疫反应，导致脓毒症，出现ARDS、MODS等并发症。激素是一种有效的免疫调节药物，应用激素来抑制脓毒症时过强的免疫反应，是否会取得疗效？曹志新说，2003年，激素广泛用于治疗SARS，有报道应用激素后患者的胸片和呼吸功能改善，但没有随机对照研究加以证实。在目前人禽流感的治疗中，许多病例使用了激素，因缺乏前瞻性研究，难以对其疗效进行评判。建议激素应用指征为：一是重症患者，尤其合并呼衰或MODS者；二是病情进展迅速，24小时胸片进展超过1倍；三是毒血症状明显，且难以控制者。曹志新建议采用中等剂量、短期内使用。
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当人禽流感患者继发感染时(如细菌或真菌感染)，曹志新建议使用抗菌药物。他说，理想情况下，应根据格兰氏染色或病原学培养的结果指导用药。当无法取得合适的标本或不能进行相关检查时，需进行经验用药，用药要重点覆盖肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等菌种；参考本地区和院内的病原学特点和分布亦十分重要。
■中医药治疗可发挥积极作用
李兴旺认为，在急性病毒性传染病的治疗中，中医中药治疗一直占据着较为重要的地位，也取得了良好的效果。对于人禽流感的治疗，在我国卫生部制定的人禽流感防治方案中推荐了不同证型的中药方剂，我们应在人禽流感的治疗中，发挥其应有的作用，并注意观察总结其疗效，寻找和选择更加有效的中医药治疗方法。
根据人禽流感的临床表现，晁恩祥说，中医认为是疫毒从口鼻而入，其过程为邪入半表半里或潜伏待发。发病时系由里向外而见表证，可有发热、恶寒、咽痛、头身疼；同时犯肺，向里、向脏腑发，出现发热、咳嗽、气短、喘息，符合“温邪上受，首先犯肺”；由于“气通于胃”，故可见发热、恶心、呕吐、腹泻、胃气失和；严重者可见咯血、喘急、神昏、窍闭、厥脱等症，一些患者可迅速出现缺氧、呼吸窘迫、多脏衰竭，致使阴阳离绝，危及生命。
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晁恩祥认为人禽流感发展属于温疫范畴，该病发热时间较长，符合温病学家描述的温疫发热。
治疗人禽流感，晁恩祥认为可以根据辨证论治对证选药。近些年随着中药现代化和急症必备用药的遴选，提出了一些清热、解毒、透表、泻肺、行瘀、化湿、益气、开窍、升压、回阳救逆的中成药，有口服药和注射剂，可以配合汤剂选择应用。中药有些清热、解表、化湿等方药也可能具有抗病毒作用，但并非完全针对病毒，方剂里更应重视对疾病过程、阶段证候的治疗。晁恩祥说，《中医药防治人禽流感方案》(卫生部、国家中医药管理局发布)中根据病情发展和证候要求，提出了几类中成药，如清热解表透邪、清热解毒泻肺、清热开窍醒脑、清热祛湿和胃、止咳化痰平喘、凉血清营活血，益气固脱回阳等类中成药，有的中成药还经过了抗病毒实验证实有效，可供选用参考。
(文图除署名外由本报记者 熊昌彪 采写), http://www.100md.com
■抗病毒治疗应尽早使用
对于在人禽流感的诊疗的应注意点，李兴旺总结为：一是抗病毒药物应尽可能地在早期应用，才有可能起到阻断疾病进展的作用，超过48小时后应用是否还有意义，有待进一步实践证实。因此，临床上对于人禽流感疑似病例应立即给予抗病毒药物治疗；二是目前对于人禽流感的治疗尚无有效的药物，因此，最为恰当的治疗原则是“对症处理”，除了老、弱和有免疫功能较差的，应用适宜抗菌药物预防细菌感染外，一般病例尽可能不用抗菌药物，不要给予过多的干预，帮助患者度过极期，顺利进入恢复期；三是对于危重症病例，尽可能的转送至有抢救条件的医疗机构，由具有ICU资质的医、护人员进行救治，避免因医疗条件所限而失去救治机会。
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目前抗病毒药物有两类：一类为离子通道M2蛋白阻滞剂。该类药物主要通过干扰离子通道M2离子通道活性来抑制流感病毒的复制，早期应用可能有助于阻止病情发展、减轻病情、改善预后。主要用于密切接触者的预防和流感早期(发病48小时内)的治疗。由于乙型流感病毒不具有离子通道M2蛋白，因此该类药物仅对甲型流感病毒有效，而对乙型流感病毒无效。该类药物使用后，易诱发流感病毒产生耐药株。近来越南和泰国分离到的H5N1型禽流感病毒，多对该类药物耐药。该类药物有金刚烷胺和金刚乙胺。金刚乙胺，每次应用剂量与金刚烷胺相同，但其口服后吸收较慢，血浆浓度低，半衰期为24～36小时。因此，每日仅需服1次，且金刚乙胺的毒副作用相对较轻。
另一类为神经氨酸酶抑制剂，它通过抑制流感病毒的神经氨酸酶而发挥抑制病毒复制，减轻病毒的致病力，从而达到治疗流感的作用。主要用于发病早期(48小时内)的治疗，WHO推荐的主要是奥司他韦(达菲)。该药能明显缩短流感病程，减轻临床症状，除了能有效地预防和治疗甲、乙型流感外，实验室研究表明对禽流感病毒H5N1和H9N2也有抑制作用，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药的流感病毒也有较好效果。
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李兴旺介绍，不久前，越南医师报告，在对两名人禽流感患者治疗过程中，H5N1型病毒发生了变异，这两名患者都对药物“达菲”产生了非常明显的抗药性。其中1名13岁的患儿，服用达菲等药物之后，病情一度趋于稳定，但随着禽流感病毒在体内发生变异，“达菲”的治疗效果越来越不明显，病情也随之急转直下，最终死亡。
尽管上述两类药物已经有耐药的问题，但目前仍是治疗人禽流感的首选抗病毒药物。另一个现实问题是，大部分病例被诊断为人禽流感时已出现肺炎的临床表现，而此时往往已是病程的4~5天，甚至更晚。在这种情况下再应用上述药物是否还有效？李兴旺说，对这一问题各家说法不一，尚待进一步探讨和验证。
■呼吸支持治疗是最主要救治手段
几乎所有的人禽流感病例都出现肺炎，半数以上迅速出现呼吸衰竭，呼吸支持技术是最主要的救治手段。曹志新介绍，呼吸支持技术主要包括氧气治疗、无创机械通气、有创机械通气和非常规通气技术。无论采用哪种治疗方式，均要达到氧合目标(动脉血氧分压≥60毫米汞柱)，当氧合目标不能维持时应及时转换治疗方式。人禽流感患者行气管插管行有创机械通气后，应遵照急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的机械通气策略，实施“肺保护性通气”，即给予6毫升/公斤体重的潮气量，适当予以呼气末正压(PEEP)保持肺开放，尽量避免呼吸机相关肺损伤。
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曹志新说，2003年SARS疫情期间，我国内地较普遍的对SARS并呼吸衰竭患者应用无创正压通气NIPPV，取得了一些成功经验。人禽流感与SARS临床表现均为急性病毒感染所致的肺炎、ARDS和多器官功能不全综合征(MODS)，SARS的救治经验值得总结、借鉴。
■激素和抗菌药应用应掌握指征
对激素在人禽流感中的应用，目前认识尚不统一。各种感染均可使机体出现异常的免疫反应，导致脓毒症，出现ARDS、MODS等并发症。激素是一种有效的免疫调节药物，应用激素来抑制脓毒症时过强的免疫反应，是否会取得疗效？曹志新说，2003年，激素广泛用于治疗SARS，有报道应用激素后患者的胸片和呼吸功能改善，但没有随机对照研究加以证实。在目前人禽流感的治疗中，许多病例使用了激素，因缺乏前瞻性研究，难以对其疗效进行评判。建议激素应用指征为：一是重症患者，尤其合并呼衰或MODS者；二是病情进展迅速，24小时胸片进展超过1倍；三是毒血症状明显，且难以控制者。曹志新建议采用中等剂量、短期内使用。
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当人禽流感患者继发感染时(如细菌或真菌感染)，曹志新建议使用抗菌药物。他说，理想情况下，应根据格兰氏染色或病原学培养的结果指导用药。当无法取得合适的标本或不能进行相关检查时，需进行经验用药，用药要重点覆盖肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等菌种；参考本地区和院内的病原学特点和分布亦十分重要。
■中医药治疗可发挥积极作用
李兴旺认为，在急性病毒性传染病的治疗中，中医中药治疗一直占据着较为重要的地位，也取得了良好的效果。对于人禽流感的治疗，在我国卫生部制定的人禽流感防治方案中推荐了不同证型的中药方剂，我们应在人禽流感的治疗中，发挥其应有的作用，并注意观察总结其疗效，寻找和选择更加有效的中医药治疗方法。
根据人禽流感的临床表现，晁恩祥说，中医认为是疫毒从口鼻而入，其过程为邪入半表半里或潜伏待发。发病时系由里向外而见表证，可有发热、恶寒、咽痛、头身疼；同时犯肺，向里、向脏腑发，出现发热、咳嗽、气短、喘息，符合“温邪上受，首先犯肺”；由于“气通于胃”，故可见发热、恶心、呕吐、腹泻、胃气失和；严重者可见咯血、喘急、神昏、窍闭、厥脱等症，一些患者可迅速出现缺氧、呼吸窘迫、多脏衰竭，致使阴阳离绝，危及生命。
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晁恩祥认为人禽流感发展属于温疫范畴，该病发热时间较长，符合温病学家描述的温疫发热。
治疗人禽流感，晁恩祥认为可以根据辨证论治对证选药。近些年随着中药现代化和急症必备用药的遴选，提出了一些清热、解毒、透表、泻肺、行瘀、化湿、益气、开窍、升压、回阳救逆的中成药，有口服药和注射剂，可以配合汤剂选择应用。中药有些清热、解表、化湿等方药也可能具有抗病毒作用，但并非完全针对病毒，方剂里更应重视对疾病过程、阶段证候的治疗。晁恩祥说，《中医药防治人禽流感方案》(卫生部、国家中医药管理局发布)中根据病情发展和证候要求，提出了几类中成药，如清热解表透邪、清热解毒泻肺、清热开窍醒脑、清热祛湿和胃、止咳化痰平喘、凉血清营活血，益气固脱回阳等类中成药，有的中成药还经过了抗病毒实验证实有效，可供选用参考。
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