2007欧洲卒中大会康复进展会议纪要
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脑卒中是常见病、多发病,具有高发病率、高死亡率和高致残率三大特点,同时又有“疾病与障碍共存”的特点。临床中约70%的脑卒中患者存在不同程度的功能障碍,如肢体功能障碍、语言障碍和吞咽困难等。其中,卒中伴失语的发病率约为21%~38%,卒中后存活者中10%~18%遗留有不同程度的语言功能障碍,影响了患者的社会交往能力,导致生活质量下降,甚至给社会和家庭带来沉重的经济负担。因此,卒中后的康复治疗成为本届欧洲卒中大会的一大热点。在5月31日下午召开的有关卒中后康复进展大会上,共18名代表作了大会发言;在大会的优秀论文展区,与会代表也就此进行了热烈讨论。
康复关键 脑可塑性和脑机能重组
在本届大会上,脑的可塑性和脑机能重组的原理再次得到重视。新的研究显示了脑机能重组形式的多样性及复杂性,提示重组是一动态的过程,依赖于损伤的性质、相关的基质和损伤持续的时间等。最近,在卒中超急性期进行的影像学研究显示,早期功能的快速恢复与缺血半暗带的有效再灌注有关,揭示有效溶栓、侧支循环的形成和血管的再生是康复成功的关键。有关卒中急性期恢复的研究显示,对于发病4周内躯体感觉系统未受累的卒中患者,皮质脊髓束的完整性是运动功能恢复的关键因素,从而解释了临床中老年和有潜在白质病变的卒中患者功能恢复缓慢的生理学机制。这些研究也揭示在治疗过程中保护神经细胞轴突与保护细胞体同样重要。
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认知功能康复 训练时机很重要
一项研究将32例首次卒中(腔隙性梗死)患者随机分成两组:A组在常规治疗的基础上同时进行3个月认知功能训练;B组仅进行常规治疗。结果发现在治疗期间,两组患者认知功能改变没有显著差异,A组在精神状态改变的速度、命名能力和记忆能力方面有一定程度的优势,但与B组相比并没有显著差异。该研究表明对于初次患腔隙性梗死的患者在卒中后3个月内进行认知功能训练有一定的效果,但并不是肯定有效,提示卒中后进行认知功能训练的时机很重要。
语言功能康复 向传统观念挑战
卒中后失语症的治疗和康复在现代社会中越来越受重视。然而,对失语症的准确诊断和有效康复是以对脑功能结构、语言认知过程及其机制的了解为基础。来自剑桥王子大学的一份报告显示卒中后失语症患者具有学习新知识的能力。研究者用词语刺激失语症患者,结果显示有些患者掌握了一定的词汇,提示语言康复训练可以加速学习新知识的速度。研究失语症,学者首先会想到经典的语言中枢,认为不同的语言中枢病变可产生不同的失语症类型,如Broca区受损产生Broca失语,Wernicke区病变产生Wernicke失语,然而来自中国北京天坛医院的研究者报告了1例由Wernicke区受损引起的Broca失语,向这一涉及语言中枢的传统观念提出了挑战。同时,天坛医院神经内科医师还使用先进的磁共振扩散张量成像技术探讨了运动性失语的发病机制,介绍了1例少见的传导性交叉性失语,并探讨了该例患者的可能发病机制,验证了传导性失语的联系中断学说、短时记忆缺损模式及双向分布模式3个假说。
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肢体功能康复 被动运动、应用肉毒毒素及干预镜像神经元
卒中康复的基本要求是能够加速患者自然恢复的过程,使其获得学习和练习的能力。在卒中自然恢复过程中,运动学习机制是可干预的,并且可与康复训练相互作用。Enzinger等有关功能磁共振的研究发现,与肢体简单运动相关的脑激活方式可预测卒中后步态受损的程度,且被动踝关节运动与主动踝关节运动得到的脑激活方式是相同的,提示卒中早期进行被动运动可以促进肢体功能的康复。一项研究探讨了卒中后有活动能力的患者接受跟腱振动治疗对步态恢复的影响,结果提示该疗法可以即刻获得效果,并对患者的运动控制有益。研究者指出,跟腱振动对于那些卒中后有活动能力的患者是一项有意义的干预措施,可以影响患者的最终恢复效果。曾有一项荟萃分析表明,增加基于物理疗法的运动训练强度有助于卒中后患者运动功能和日常生活能力的恢复。而英国伦敦乔治大学学者就不同运动强度对运动功能恢复的影响进行了一项新的荟萃分析,没有得到增加运动强度可改善功能恢复的结论。
近年的研究提示通过各种各样的康复训练,可使卒中患者的运动学习能力得以保留。只有针对患者特殊的运动功能缺陷来选择康复技术,才能获得最佳的康复效果。卒中后引起的足底屈肌痉挛可导致运动的灵活性减低,影响肢体功能的恢复,成为卒中后康复的障碍。剑桥王子大学的一项研究将肉毒毒素应用于卒中恢复期患者,一个月后,发现该治疗减少了受损踝关节与未受损踝关节运动方面的非对称性,增加了踝关节的背伸能力及活动范围,在缓解足底屈肌痉挛的同时,也改善了患者的步态异常。对于卒中后上肢痉挛者,有学者应用功能磁共振观察了注射肉毒毒素后皮层激活形式的改变,结果显示上肢痉挛得到缓解,运动时对侧运动皮层、双侧前运动皮层均有连续性激活,研究者因此提出,经典的运动皮层外结构可能与上肢痉挛的缓解相关。
在大会有关卒中康复的展板区,出现了“镜像神经元”的概念。这种镜像神经元最初是在猴子的运动前区皮质腹侧和顶下小叶发现的。现在,在人类自身也发现了相似的镜像神经元系统。一项研究显示这种镜像神经元系统在对行为的理解、模仿学习新的复杂行为以及固有行为的协调方面起着重要作用。这些研究提示卒中后有运动功能缺损的患者,应用干预运动镜像神经元的新技术可能有一定的疗效,可提供不依赖于受累初级运动皮层的运动网络替代品。, 百拇医药