脓毒症流行病学和治疗的新认识
脓毒症流行病学
与年龄相关 Martin等对24年来1000万脓毒症患者的研究显示,患者年龄与脓毒症发病率相关。以10年的时间进行分层,统计脓毒症的年龄相关累计发病率显示,18~29岁人群每10万人中发病29.6例,90~99岁人群每10万人中发病2422.3例。
以65岁为界进行分层,占美国人口12%的65岁以上人群,患脓毒症的危险是65岁以下者的13.1倍,占脓毒症患者的64.9%。多因素回归分析显示,脓毒症相关病死率也随年龄呈线性增长。
与合并症相关 一项研究显示,当患者合并有人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病或癌症时,更易患脓毒症。其中,癌症患者的脓毒症发病率最高,癌症是脓毒症患者死亡的独立危险因素,男性癌症患者脓毒症的发病率高于女性癌症患者,且存在种族差异。
与酒精依赖相关 Jr等的调查显示,酒精依赖者与非酒精依赖者的脓毒症发病率(12.9%对7.6%,P<0.001)、器官衰竭发病率(67.3%对45.8%,P<0.001)、脓毒症休克发病率(3.6%对2.1%,P=0.001)和住院病死率(9.4%对7.5%,P=0.022)相比,前者明显增高。
, http://www.100md.com
与季节相关 Danai等的一项关于脓毒症季节性变化研究显示,脓毒症在秋季的发病率最低(41.7例/10万人口),在冬季最高(48.6例/10万人口),后者较前者增加16.5%(P<0.05)。与此相似,重度脓毒症的发病率从秋季的13.0例/10万人口,升至冬季的15.3例/10万人口,增加了17.7%。
在呼吸系统疾病患者中,脓毒症发病率季节性变化最大,冬季较秋季的增幅达40%(P<0.05)。比较两个季节的病死率,冬季脓毒症患者的病死率比夏季患者增高13%(P<0.05)。
常见感染病原体 欧洲SOAP研究显示,脓毒症患者的最常见感染病原体依次为葡萄球菌、链球菌、假单胞菌属、大肠埃希菌,其中假单胞菌属是唯一与病死率升高相关的病原体。
脓毒症的治疗
替代剂量的糖皮质激素治疗 相对肾上腺功能不全是重度脓毒症的常见并发症,应用替代治疗法治疗这一并发症可降低ICU和住院20天时病死率。然而,适当的相对肾上腺功能不全的诊断标准尚有争论。
, 百拇医药
研究表明,在应用250 μg促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验后,基线皮质醇水平≤10 μg/dl,或注射ACTH后皮质醇水平变化<9 μg/dl,可预测肾上腺功能不全发生。若ACTH刺激试验后皮质醇水平≥44 μg/dl,或水平变化≥16.8 μg/dl,提示肾上腺功能不全的可能性不大。
替代剂量的糖皮质激素治疗肾上腺功能不全,一般不会增加感染并发症,这与大剂量糖皮质激素导致感染不同。但是,替代剂量的糖皮质激素治疗可导致ICU获得性肌病和代谢紊乱。目前,尚无研究证实对脓毒症休克患者使用氢化考的松治疗的安全性,正在进行的欧洲CORTICUS研究有望填补此项空白。
静脉免疫球蛋白治疗 静脉免疫球蛋白早已用于脓毒症的治疗,尽管其确切的治疗机制仍待研究。Turgeon等选取接受多克隆静脉免疫球蛋白治疗的脓毒症、重度脓毒症、脓毒症休克的危重患者进行荟萃分析。符合入选标准的研究共20项,纳入2621例重症患者。
, 百拇医药
结果显示,与接受安慰剂或未干预治疗的患者相比,使用静脉免疫球蛋白治疗在临床上和统计学上均显著降低脓毒症病死率。进一步分析显示,重度脓毒症或脓毒症休克患者疗效更明显。当脓毒症患者接受≥1 mg/kg、疗程≥2天的静脉免疫球蛋白治疗后,其生存率有所改善。虽然有严重不良反应的报告,但发生率偏低。鉴于目前研究方法的限制,学者建议进行进一步相关研究。
预防性治疗 对脓毒症高危患者进行预防性治疗,是一项崭新的治疗方法。
他汀类药物具有降脂作用,同时也具有抗炎、免疫调节、抗氧化、抗血栓和内皮细胞稳定等作用。4项大型调查研究纳入因急性心血管疾病或进行动脉血管再通术住院且≥65岁的患者,出院后3个月内一直服用他汀类药物者被视为他汀类药物使用者。
经一般状况匹配,将患者分为他汀类药物使用组(34584例)和对照组(34584例)。随访2.2年,在他汀类药物使用组中,因脓毒症住院551例(万分之71.2),在对照组中因脓毒症住院者667例(万分之88.0,P=0.0003)。校正人口学特征、脓毒症危险因素、并发症、健康护理状态等指标后,结果与之前相似。
研究提示,动脉粥样硬化患者服用他汀类药物,可预防性降低重度脓毒症和致死性脓毒症的发病率。, 百拇医药
与年龄相关 Martin等对24年来1000万脓毒症患者的研究显示,患者年龄与脓毒症发病率相关。以10年的时间进行分层,统计脓毒症的年龄相关累计发病率显示,18~29岁人群每10万人中发病29.6例,90~99岁人群每10万人中发病2422.3例。
以65岁为界进行分层,占美国人口12%的65岁以上人群,患脓毒症的危险是65岁以下者的13.1倍,占脓毒症患者的64.9%。多因素回归分析显示,脓毒症相关病死率也随年龄呈线性增长。
与合并症相关 一项研究显示,当患者合并有人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病或癌症时,更易患脓毒症。其中,癌症患者的脓毒症发病率最高,癌症是脓毒症患者死亡的独立危险因素,男性癌症患者脓毒症的发病率高于女性癌症患者,且存在种族差异。
与酒精依赖相关 Jr等的调查显示,酒精依赖者与非酒精依赖者的脓毒症发病率(12.9%对7.6%,P<0.001)、器官衰竭发病率(67.3%对45.8%,P<0.001)、脓毒症休克发病率(3.6%对2.1%,P=0.001)和住院病死率(9.4%对7.5%,P=0.022)相比,前者明显增高。
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与季节相关 Danai等的一项关于脓毒症季节性变化研究显示,脓毒症在秋季的发病率最低(41.7例/10万人口),在冬季最高(48.6例/10万人口),后者较前者增加16.5%(P<0.05)。与此相似,重度脓毒症的发病率从秋季的13.0例/10万人口,升至冬季的15.3例/10万人口,增加了17.7%。
在呼吸系统疾病患者中,脓毒症发病率季节性变化最大,冬季较秋季的增幅达40%(P<0.05)。比较两个季节的病死率,冬季脓毒症患者的病死率比夏季患者增高13%(P<0.05)。
常见感染病原体 欧洲SOAP研究显示,脓毒症患者的最常见感染病原体依次为葡萄球菌、链球菌、假单胞菌属、大肠埃希菌,其中假单胞菌属是唯一与病死率升高相关的病原体。
脓毒症的治疗
替代剂量的糖皮质激素治疗 相对肾上腺功能不全是重度脓毒症的常见并发症,应用替代治疗法治疗这一并发症可降低ICU和住院20天时病死率。然而,适当的相对肾上腺功能不全的诊断标准尚有争论。
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研究表明,在应用250 μg促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验后,基线皮质醇水平≤10 μg/dl,或注射ACTH后皮质醇水平变化<9 μg/dl,可预测肾上腺功能不全发生。若ACTH刺激试验后皮质醇水平≥44 μg/dl,或水平变化≥16.8 μg/dl,提示肾上腺功能不全的可能性不大。
替代剂量的糖皮质激素治疗肾上腺功能不全,一般不会增加感染并发症,这与大剂量糖皮质激素导致感染不同。但是,替代剂量的糖皮质激素治疗可导致ICU获得性肌病和代谢紊乱。目前,尚无研究证实对脓毒症休克患者使用氢化考的松治疗的安全性,正在进行的欧洲CORTICUS研究有望填补此项空白。
静脉免疫球蛋白治疗 静脉免疫球蛋白早已用于脓毒症的治疗,尽管其确切的治疗机制仍待研究。Turgeon等选取接受多克隆静脉免疫球蛋白治疗的脓毒症、重度脓毒症、脓毒症休克的危重患者进行荟萃分析。符合入选标准的研究共20项,纳入2621例重症患者。
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结果显示,与接受安慰剂或未干预治疗的患者相比,使用静脉免疫球蛋白治疗在临床上和统计学上均显著降低脓毒症病死率。进一步分析显示,重度脓毒症或脓毒症休克患者疗效更明显。当脓毒症患者接受≥1 mg/kg、疗程≥2天的静脉免疫球蛋白治疗后,其生存率有所改善。虽然有严重不良反应的报告,但发生率偏低。鉴于目前研究方法的限制,学者建议进行进一步相关研究。
预防性治疗 对脓毒症高危患者进行预防性治疗,是一项崭新的治疗方法。
他汀类药物具有降脂作用,同时也具有抗炎、免疫调节、抗氧化、抗血栓和内皮细胞稳定等作用。4项大型调查研究纳入因急性心血管疾病或进行动脉血管再通术住院且≥65岁的患者,出院后3个月内一直服用他汀类药物者被视为他汀类药物使用者。
经一般状况匹配,将患者分为他汀类药物使用组(34584例)和对照组(34584例)。随访2.2年,在他汀类药物使用组中,因脓毒症住院551例(万分之71.2),在对照组中因脓毒症住院者667例(万分之88.0,P=0.0003)。校正人口学特征、脓毒症危险因素、并发症、健康护理状态等指标后,结果与之前相似。
研究提示,动脉粥样硬化患者服用他汀类药物,可预防性降低重度脓毒症和致死性脓毒症的发病率。, 百拇医药