美国胸科学会(ATS)2007年年会报道(一)
 |
 |
美国胸科学会2007年年会(ATS 2007)于5月18-23日在美国旧金山市的Moscone国际会议中心举行,来自世界各地近2万名从事胸科临床工作及基础研究的医生、科研人员参加了这一医学盛会。此次会议共有800余名讲者,进行了400多个场次报告。会议突出学科交融、信息综合。大会特别强调了ATS的三大领域,即呼吸医学、危重医学和睡眠医学。
我们特邀上海交通大学医学院瑞金医院的黄绍光教授组稿,对大会的热点问题进行介绍。敬请读者关注本期呼吸专版(B14~B17版)及7月19日呼吸专版中的精彩内容。
睡眠医学研究进展
上海交通大学医学院瑞金医院 黄绍光
在ATS 2007上,睡眠医学是参会者重点关注的热点之一,现就该领域的研究进展进行总结。
睡眠呼吸紊乱与心脑血管疾病
, 百拇医药
近年来,很多专家提出,睡眠呼吸紊乱和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)可通过多种不同的机制,增加心脑血管疾病的发病率和病死率。同时,导致睡眠呼吸紊乱和OSAS发病的很多危险因素,例如肥胖、男性等,也是高血压等心脑血管疾病的危险因素。
近来一些研究得到趋于一致的结果,均提示睡眠呼吸紊乱和OSAS是影响心脑血管疾病的直接危险因素。此外,越来越多的研究表明,一些与心脑血管疾病密切相关的人体新陈代谢、血管、血液及遗传学标志物,也与睡眠呼吸紊乱和OSAS相关。
中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)是睡眠呼吸紊乱的一种类型,有充分的研究证据表明,CSA是影响心力衰竭(HF)和死亡的重要因素。然而,在心脑血管疾病的许多相关伴发疾病中,睡眠呼吸紊乱和OSAS是否可作为一个真正的独立危险因素,以及治疗睡眠呼吸紊乱和OSAS是否能够减轻其对心脑血管疾病的影响,目前尚待研究。
目前研究已证实,睡眠呼吸紊乱和OSAS可影响高血压、心力衰竭的发病,但是否可影响冠脉疾病、心律不齐、脑卒中、心血管疾病所致死亡,目前证据尚不充分,与夜间猝死是否相关亦缺少证据。
, 百拇医药
1. 睡眠呼吸紊乱与高血压发病相关
一致的研究结果表明,睡眠呼吸紊乱和OSAS患者的高血压患病率较高。美国威斯康星睡眠队列研究的4年研究结果证实,睡眠呼吸紊乱和OSAS是高血压发病的独立危险因素,可使高血压发病率增加3倍。动物实验结果也显示,犬类OSAS可导致日间高血压。
睡眠呼吸紊乱患者通常伴有和呼吸暂停一致的反复血压升高。有些伴有睡眠呼吸紊乱的高血压患者在使用多种抗高血压药物后,病情仍难控制。最近一项研究结果提示,治疗OSAS不仅可降低夜间血压,也可降低白天血压。
2. 睡眠呼吸紊乱与冠脉疾病相关
睡眠呼吸紊乱患者常伴有肥胖、高血压和高脂血症等疾病,而这些疾病也是心血管疾病的高危因素。因此,难以将睡眠呼吸紊乱确定为冠脉疾病的准确危险因素。
, 百拇医药 研究结果显示,冠脉疾病的一些危险因素如年龄、性别、肥胖、糖尿病、高血压和高脂血症等,随着睡眠呼吸紊乱的严重程度加重而逐渐增多,其中肥胖是与睡眠呼吸紊乱相关的脂肪代谢异常表现,亦是睡眠呼吸紊乱加重的主要诱因。
3. 慢性间歇低氧是产生动脉硬化的诱因
间歇低氧是睡眠呼吸紊乱的主要发病机制。在ATS 2007上,Savransky等报告了相关的研究结果。研究者使C57BL/6雄性大鼠保持长期间歇低氧状态,观察是否会产生类似于人类的冠脉疾病,进而导致动脉硬化。
研究者将大鼠分为4组:正常对照组(正常饮食,无间歇低氧)、高脂饮食组(高胆固醇饮食,无间歇低氧)、间歇低氧组(正常饮食,每日间歇低氧12小时)和复合激发组(高胆固醇饮食,长期间歇低氧)。其中高脂饮食组和间歇低氧组为单一因素激发组。
从大鼠年龄为8周开始,研究持续12周。在研究期间,正常对照组和单一因素激发组大鼠均未产生主动脉粥样硬化。
, http://www.100md.com
而复合激发组大鼠,经病理证实存在动脉粥样斑块,即产生了显著的动脉粥样硬化病变,而且血清总胆固醇水平升高。
由于慢性间歇低氧可增加肝中SCD-1基因的mRNA水平,促使肝脏脂蛋白分泌增加。高胆固醇饮食使血清脂质升高,而间歇低氧又进一步升高血清脂质水平。研究通过对比正常对照组和高脂饮食组的病理变化,证实了前述机制。慢性间歇低氧也可导致血糖增高和胰岛素水平降低,这类似于胰岛素功能不足。
在正常饮食组动物中,未发现肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平升高,但在复合激发组中,大鼠肝脏TNF-α水平显著升高。虽然该项研究的观察时间较短,结果还不足以说明慢性间歇低氧能独立引起动脉粥样硬化,但该研究的病理结果已证实慢性间歇低氧是产生动脉硬化的诱因。
由于该项研究中间歇低氧频率高、幅度大,低氧水平低(吸入氧浓度为5%),间歇频率为60 次/小时,远超过临床常见水平。因此,今后还需要进一步研究其中的量效关系,观察不同低氧频率和幅度的影响作用。
, 百拇医药
全夜睡眠监测仍存在争议
目前在临床上,我们仍然依靠在睡眠实验室进行的多导生理睡眠记录仪诊断OSAS,测定持续气道正压通气(CPAP)的最佳选定压力。但这种检查方法受到费用较高和受检人数少的限制。
Mulgrew等在随机对照试验中,通过Epworth嗜睡评分≥10、睡眠暂停临床评分≥15,确定高度疑似OSAS患者。Mulgrew等纳入该类高度疑似OSAS患者,将他们随机分为多相睡眠图(PSG)监测组和非PSG监测组,然后根据检查结果及诊断,采用不同治疗策略。
研究对象仅为一部分(81/2216例)转诊接受睡眠呼吸障碍评估患者,最终接受治疗的68例患者被随机分为两组。全夜睡眠监测组患者在睡眠实验室中接受全夜睡眠监测,并在实验室内测定CPAP选定压力。自动矫正组则进行为期1周的自动矫正,确定使用的固定CPAP压力(百分比压力的95%)。在6~12天后进行全夜氧饱和度监测,评估治疗疗效,如仍有呼吸暂停事件,则将压力增高1~2 cmH2O。
, 百拇医药
经3个月的治疗,全夜睡眠监测组和自动矫正组的呼吸暂停低通气指数(AHI)和Epworth嗜睡评分的降低均无显著差异,但自动矫正组患者使用CPAP的时间较全夜检测组长(分别为6 h/全夜和5.4 h/全夜,P=0.021)。
研究者认为,对于高度疑似OSAS患者,无需在实验室内进行全夜测试或CPAP测定,使用自动矫正系统亦可以得到相似结果,对CPAP治疗的依从性也得到认可。
该项研究表明,对于OSAS患者,可以不在睡眠实验室中应用多导睡眠监测仪进行诊断和治疗。该项试验样本量偏小,类似的试验目前还在进行,如美国睡眠医学会支持并由Kuna主持的研究,我国上海瑞金医院与澳大利亚Adelei睡眠研究所合作进行的SAVE Validation试验等等。
这些试验结果有望改变我们的临床实践。但是,既然这些研究是在大量的临床监测患者中挑选了少量符合条件者参加试验,那么,这种新的方法可否广泛应用于临床实践,还有待观察。
, 百拇医药
驾驶员的OSAS诊断尤为重要
OSAS对公共交通事件的影响早已得到社会的重视。近年来,美国的统计数据显示,每年死于车祸的商业营运驾驶员达4500名,而多数车祸是由于驾驶员在行驶中睡眠所致。在ATS 2007上,部分学者报告了有关OSAS对商业营运驾驶员人群影响的研究。
Pack等的研究纳入247/557名有OSAS高危因素的驾驶员和159/718名有低危因素的驾驶员。研究者应用活动记录仪(actigraphy)、实验室多导生理记录仪等记录受试者在家中的睡眠时间,并测试白天表现,还通过多次小睡延迟试验及心理驱动警觉试验等睡眠功能监测方法进行评价。结果显示,在受试者中,行为受损显著增多者占29.2%,其多次小睡延迟少于5分钟。行为受损和过度嗜睡的决定因素包括睡眠呼吸暂停指数>30次/小时和睡眠时间缩短(<5小时)。在受试者中,患有严重OSAS者占4.7%,而睡眠时间小于5小时者占13.5%。
研究提示,对患有严重OSAS的驾驶员应及时诊断和治疗,从而减少过度嗜睡。但是,驾驶员最大的问题是睡眠时间短,无法保证充足的睡眠,这还有待社会的关注。, 百拇医药