摈弃处罚,鼓励主动报告医疗不良事件
医疗安全历来备受各界关注,早在20世纪五、六十年代,国际上就开始出现对医疗不良事件的报告。
1991年哈佛医学实践研究发现,有4%的住院病人遭受某种不良事件的伤害,有70%的不良事件导致暂时性功能障碍,有14%的异常事件导致死亡。英国卫生部在2000年报告,估计在住院病人中不良事件发生率约为10%,一年约发生不良事件85万件,仅由此延长住院发生的费用一年达20亿英磅,由国家卫生部门支付诉讼索赔额每年约4亿英磅。目前我国尚无医疗不良事件报告系统,仅有医疗事故的报告。
医疗错误一旦发生,苛责个人并不能使系统更安全,重要的是防止别人犯类似的错误。
1999年,美国医学研究所(IOM)发表一份报告——《错误人人皆有,构建一个更安全的保健系统》,对美国的医疗保健质量提出质疑。此报告在介绍了美国因医疗事故差错导致死亡的惊人数据和数百亿元经济损失的同时,从改善病人安全的综合方法、医疗差错是导致死亡和伤害的主要原因、差错为什么发生、构筑病人安全管理体系、差错报告系统、保护自愿报告系统免于法律曝光、制定病人安全标准和目标、在医疗保健组织内创建安全系统等八个方面进行叙述,并分析了医疗事故差错发生的根源,提出减少医疗事故差错和改善病人 安全的建议措施。
, 百拇医药
增进病人安全,一个关键要素是有能力捕获关于不良事件、医疗事故和高风险的综合信息,通过分析,将应吸取的教训广为传播,为预防事件发生奠定基础。为此国际相关机构逐步建立了医疗不良事件报告系统。
1995年,美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)建立了半强制性医疗不良事件报告系统,由医院具名报告,自1995年至2004年共收集了2966例。英国国家病人 安全机构2001年建立了医疗不良事件报告系统,由医务人员个人自愿不具名报告,2001~2002年收集事件28998例。
日本医疗保健质量委员会(JCQHC)2001年建立医疗不良事件报告系统,由医务人员个人自愿不具名报告。在2004年10月1日至12月31日三个月中,由医院及医务人员个人通过网络直报、传真、邮寄、Email的方式申报有效报告42869件。JCQHC在网上公开发布对14303件案例的分析(包括具体事例、背景与原因)及改进意见,向各医院的医疗质量持续改进提供资讯服务。
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中国台湾地区在2003年经卫生行政部门批准,由医院评审机构建立了病人安全报告系统。在2004年下半年22所医院报告了291件不良反事件,2005年上半年参与报告的81所医院中22所报告了320件,下半年参与报告的医院达160所。由医院及医务人员个人通过网络直报、传真、邮寄、Email申报。
在国内,受卫生部医政司委托,中国医院协会对北京地区部分三级甲等医院实施例行检查中己经开始收集医疗不良事件。2006年度北京地区16所三级甲等医院中有11所共报告医疗不良事件72例,有的医院还对案例逐一从管理体系的根源上,进行了深入分析并提出了具体整改意见与措施。但是仍有5家医院为零报告,这与国际上报告例数相比存在很大差距。
医疗不良事件的发生,虽有一部分原因来自个人的疏忽或技术不良,但更大部分原因来自长期潜在于整个系统中的失误,是因为系统、程序、工作环境的疏失。因此,安全医疗环境的建立应该摈弃苛责个人,而致力于改善系统。
, http://www.100md.com
为了最大限度地在中国医院协会各会员医院中收集、分析、交流、共享安全信息,中国医院协会将于2007年下半年启动病人安全(不良事件)自愿报告系统,作为对国家强制性“重大医疗过失行为和医疗事故报告系统”的补充,为各会员医院的医疗质量与病人安全管理持续改进工作提供实质性的支持。该系统仅向自愿申请参加的会员医院开放,不向其他医院及社会公众第三方开放。病人 安全(不良事件)自愿报告系统报告项目包括:手术病人/部位错误、病人识别错误、用药错误、输血意外、病人院内自杀/走失等22项。
WHO早在2002年就指出,病人安全是医疗的基本原则,是质量管理的核心。维护病人安全应包括对医疗不良事件的调查、预防与降低损害。WHO建议,建立不以惩罚为手段的意外事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。管理者及医务人员要充分认识到报告医疗不良事件的积极意义,即通过好的报告系统来掌握错误发生的信息,增加对错误的系统识别能力,通过整改来提高医疗服务质量。, http://www.100md.com
1991年哈佛医学实践研究发现,有4%的住院病人遭受某种不良事件的伤害,有70%的不良事件导致暂时性功能障碍,有14%的异常事件导致死亡。英国卫生部在2000年报告,估计在住院病人中不良事件发生率约为10%,一年约发生不良事件85万件,仅由此延长住院发生的费用一年达20亿英磅,由国家卫生部门支付诉讼索赔额每年约4亿英磅。目前我国尚无医疗不良事件报告系统,仅有医疗事故的报告。
医疗错误一旦发生,苛责个人并不能使系统更安全,重要的是防止别人犯类似的错误。
1999年,美国医学研究所(IOM)发表一份报告——《错误人人皆有,构建一个更安全的保健系统》,对美国的医疗保健质量提出质疑。此报告在介绍了美国因医疗事故差错导致死亡的惊人数据和数百亿元经济损失的同时,从改善病人安全的综合方法、医疗差错是导致死亡和伤害的主要原因、差错为什么发生、构筑病人安全管理体系、差错报告系统、保护自愿报告系统免于法律曝光、制定病人安全标准和目标、在医疗保健组织内创建安全系统等八个方面进行叙述,并分析了医疗事故差错发生的根源,提出减少医疗事故差错和改善病人 安全的建议措施。
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增进病人安全,一个关键要素是有能力捕获关于不良事件、医疗事故和高风险的综合信息,通过分析,将应吸取的教训广为传播,为预防事件发生奠定基础。为此国际相关机构逐步建立了医疗不良事件报告系统。
1995年,美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)建立了半强制性医疗不良事件报告系统,由医院具名报告,自1995年至2004年共收集了2966例。英国国家病人 安全机构2001年建立了医疗不良事件报告系统,由医务人员个人自愿不具名报告,2001~2002年收集事件28998例。
日本医疗保健质量委员会(JCQHC)2001年建立医疗不良事件报告系统,由医务人员个人自愿不具名报告。在2004年10月1日至12月31日三个月中,由医院及医务人员个人通过网络直报、传真、邮寄、Email的方式申报有效报告42869件。JCQHC在网上公开发布对14303件案例的分析(包括具体事例、背景与原因)及改进意见,向各医院的医疗质量持续改进提供资讯服务。
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中国台湾地区在2003年经卫生行政部门批准,由医院评审机构建立了病人安全报告系统。在2004年下半年22所医院报告了291件不良反事件,2005年上半年参与报告的81所医院中22所报告了320件,下半年参与报告的医院达160所。由医院及医务人员个人通过网络直报、传真、邮寄、Email申报。
在国内,受卫生部医政司委托,中国医院协会对北京地区部分三级甲等医院实施例行检查中己经开始收集医疗不良事件。2006年度北京地区16所三级甲等医院中有11所共报告医疗不良事件72例,有的医院还对案例逐一从管理体系的根源上,进行了深入分析并提出了具体整改意见与措施。但是仍有5家医院为零报告,这与国际上报告例数相比存在很大差距。
医疗不良事件的发生,虽有一部分原因来自个人的疏忽或技术不良,但更大部分原因来自长期潜在于整个系统中的失误,是因为系统、程序、工作环境的疏失。因此,安全医疗环境的建立应该摈弃苛责个人,而致力于改善系统。
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为了最大限度地在中国医院协会各会员医院中收集、分析、交流、共享安全信息,中国医院协会将于2007年下半年启动病人安全(不良事件)自愿报告系统,作为对国家强制性“重大医疗过失行为和医疗事故报告系统”的补充,为各会员医院的医疗质量与病人安全管理持续改进工作提供实质性的支持。该系统仅向自愿申请参加的会员医院开放,不向其他医院及社会公众第三方开放。病人 安全(不良事件)自愿报告系统报告项目包括:手术病人/部位错误、病人识别错误、用药错误、输血意外、病人院内自杀/走失等22项。
WHO早在2002年就指出,病人安全是医疗的基本原则,是质量管理的核心。维护病人安全应包括对医疗不良事件的调查、预防与降低损害。WHO建议,建立不以惩罚为手段的意外事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。管理者及医务人员要充分认识到报告医疗不良事件的积极意义,即通过好的报告系统来掌握错误发生的信息,增加对错误的系统识别能力,通过整改来提高医疗服务质量。, http://www.100md.com