临床路径的本土通路障碍
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护理临床路径能弥补护士相互间的护理技术水平差异，更好地主动配合医生工作，提高计划工作能力。(赵为民 摄)
如何有效利用现有资源，在控制医疗费用的同时规范医疗服务，保证质量，是目前卫生事业管理的热点问题。临床路径管理近20年在世界范围内实施并推广，近10年逐渐进入中国，但真正全面实施的医院仍属少数，难点和问题在哪里呢？
临床研究表明，运用临床途径进行管理有许多优点，可通过引导、规范医生的用药行为而增强用药的计划性，缩短患者的平均住院日，降低用药成本，保证用药质量。既可加强医院各部门各科室专业人员沟通合作，又能减少药品的浪费；且能通过患者参与用药计划，促进医患沟通，增进患者对医院和医务人员满意度和改善医患关系；通过监测、评价和总结不同患者的用药差异，可及时发现用药活动和医院管理其它方面的薄弱环节，从而促进合理用药，提高医疗质量。
因为目前医生的技术水平参差不齐，如果没有医生临床路径表，医生凭个人的知识、能力工作，其医疗计划和医疗活动不一定是最优的、最有利于病人的。临床路径表体现了该病种在治疗上的先进性、科学性及严谨、合理、优质、高效，以此表来规范医疗行为，有利于提高医疗质量。护理临床路径亦能弥补护士相互间的护理技术水平差异，更好地主动配合医生工作，提高计划工作能力；病人有了临床路径表，增强了参与治疗及康复的主动性。由于医生、护士、病人都遵循临床路径所确定的时间、顺序和要求，医疗质量显然能够获得确切保证。大多数医院病人就诊服务链不连贯，缺乏标准化工作流程，随意性大，病人无效住院日较长，尤其是外科择期手术，有时可因检查排队预约、等待手术等问题而推迟，工作效率与发达国家相比有较大差距。实施临床路径后，医院领导重视、增强了各科室间的协调、沟通，个别“瓶颈”科室也改革流程，克服困难尽量按临床路径表工作，使病人的就医过程不中断，减少和消灭了无效住院日，促进了全院综合性管理水平的规范提高。随着医学科学技术的不断发展，临床路径表也需要及时修订完善，ISO 9000质量管理体系的导入，使其具有更强的可操作性，对医疗质量管理的法制化、制度化、规范化、标准化具有重大的现实意义。
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两套版本 同时执行
临床路径设计有医患两个不同的版本。两个不同的版本分别由医患双方掌握，并在临床上同时执行。而具体操作上，临床路径要求专家按照预定计划对患者进行用药，评价药物疗效，并做好详细的记录；对于在治疗过程中出现的任何变化，专家均应查找原因，必要时调整用药方案，跟踪评价药物疗效。与此同时，专家要及时与患者沟通，了解患者用药后的感受，并取得患者家属的理解和支持。患者及其家属则根据自己所掌握的临床途径版本，为专家用药做好充分的生理心理准备，积极配合，向专家反馈每一阶段的用药感受，与此同时，参与药物治疗的监督和评价。而医院管理者则主要为通过收集患者用药过程中的各种信息，进行监测、分析和评价用药过程和用药后的疗效质量，以加强用药过程的管理；最后，对整个临床途径用药管理过程进行分析，找出其中的优劣，以使临床途径用药管理促优改劣。
临床经验表明，运用临床途径进行医院用药管理，必须本着科学性、适用性、综合性、可操作性、持续改进以及医患双方共享的原则。值得强调的是，医患双方共享，指的是在操作时创建专家与患者两种侧重性不同和详略程度不同的临床途径用药版本，以便患者也能顺利地参与到自身的用药活动中去，并进行实施、监测和评价等，这有利于医、患和医院管理者三方互相促进，互相补充，互相制约，共同研究用药最佳方案；有利于使患者了解自已的用药信息，增加用药透明度，使患者满意度增加。
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三大质疑 理性分析
质疑一：临床路径管理在我国是否可行？
“临床路径”本质上是管理理论在医院管理实践应用的产物。为什么被美国成功运用的临床路径管理，在我国会产生是否可行的争论呢？这与我们的本土文化有很大关系。因为，我国文化本质上造成人们的思维方式是宏观的、跳跃性的、艺术的，而临床路径管理则要求临床思维是逻辑的、理性的、科学的。
质疑二：临床路径只针对简单病种设计，具有局限性？
持这种观点的人应该看到，科学本身就是一个不断探索、实践和完善的过程，临床路径管理的方法问世还不到30年，需要医务人员不断研究和发展，不能因为它的不完善就放弃或否定。何况美国20余年时间里已有60%的医院实施临床路径管理，这就表明它是进步的。所以，我国有条件的医院都应该试行。
, http://www.100md.com 质疑三：临床路径管理否定“个性化”诊疗思维？
这种观点是错误的。因为西方医学的诊疗特点体现的就是一种结构化的思维模式。比如，给“吐血”的患者诊断必然采用排除法，血是出自鼻腔、消化道还是呼吸系统？如果是呼吸系统，是结核、支气管扩张还是肺癌？尽管西医诊疗活动表面看是一个经验化的过程，但本质仍是“路径化”的，好比象棋大师心中藏有无数棋谱一样。而临床路径管理的任务，是要发掘这种潜藏在医务人员心中的知识和经验，通过优化组合后，使之沉淀为医院的显性知识。
由上面的讨论可见，临床路径管理是医院知识管理的一部分，对提高医院医疗质量非常有利。应提醒的是，由于临床路径方案的形成要吸取资深专家的经验，无形中会削弱他们对知识能力的独有权，有“教会徒弟，饿死师傅”的嫌疑，难免引起抵触情绪，需要管理者合理采用补偿措施或建立激励机制。医院管理不是谈出来的，而是做出来的。在政府支持下的临床路径管理研究和实施，采用自由竞争的方式是最佳出路。惟有竞争的压力，才可以真正出成果。只有当一个医院研究出一套可行标准，并被行业内所公认，这样的医院管理才是一流的。
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五个难点 逐步推进
临床路径的管理需要的是多学科、多部门的通力合作，这是对医院的整体组织管理能力的全面考验。在管理方面，影响临床路径推广的难点主要来自几个方面：
难点一： 临床路径缺乏护士参与，或者缺乏多元性。 相当一部分的科室管理者认为临床路径管理只需要医生的参与，而忽视在医疗过程中护理单元的重要性，从具体实施情况来看，护理路径的实施明显滞后；另外，不少临床科室管理者，把临床路径的实施局限于医院内部系统，在对内分泌科糖尿病路径的指导过程中，相关医务人员仅仅关注住院患者路径的制定，而缺乏走出医院与社区合作的糖尿病治疗、护理路径概念。
难点二： 路径目标脱离实际或者缺乏循证医学指导。路径制定阶段为追求效果、成绩，过分机械化，忽视了疾病的客观规律及医院的整体水平，由于具体操作上困难较大，导致路径实施的失败。循证医学的观点及意识不够强，也是导致路径失败的直接原因。临床路径遵循的是循证医学的理念，在路径制定过程中要求疾病的诊断、治疗的每一步骤及疗效的评价都有严格的证据体系支持。这些在保证诊疗护理过程科学性、严谨性的同时，也暴露了部分医务人员主观判断、经验用药的不良习惯，个别科室甚至以降低医疗质量来达到缩短平均住院日的目的，则更是错误的。
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难点三： 重视路径的制定，但对临床路径执行后变异因素缺乏关注及分析。从持续改进观点出发，临床路径的目的就是希望找出最有成本效益的治疗模式，应该根据变异分析后的客观情况进行适当修整。
难点四：医院信息化基础建设对临床路径推广的成功起了关键性的作用。临床路径体现的是工作流程的表格化，医嘱信息的菜单化，要实现其在全院范围内的推广，实现治疗、护理及质量监控的全面自动化就必须以一个良好的信息平台为基础。除了要加大医院信息化系统的投入力度，引进相应的临床路径管理软件外，配备专职临床路径信息化管理人员也是必不可少。
难点五：医技后勤系统的支持配合也是影响临床路径实施的重要因素。相当多的临床科室认为，各种检查、报告的不及时将影响路径的实施。例如住院患者的影像报告常规第2天送到，已经不能满足临床需求；手术室、麻醉科不应将周末定为常规非手术日，导致周五或者周四入院的患者不能及时手术。
名词解释
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临床路径
临床路径(Clinical Pathway，CP)是指医院医疗技术和管理方面的专家，包括临床专家、护理专家、药学专家、辅助检查专家、精神心理学专家、营养学专家、行政管理人员以及后勤人员等，他们以患者为服务对象，联合为患者的某一种疾病的特定诊断、治疗、检查、处理、饮食以及日常生活等制订出一套合理、安全、有效、经济和标准的诊疗管理模式。这是一种单病种质量管理手段，目的是减少资源浪费，提供最佳医疗服务，保障病人及时康复。美国是最早开始研究、发展和运用临床路径来管理心血管术后护理、监测及治疗的国家，至今已经有近20年的探索和发展史。近年来，美国、英国、德国、瑞士、加拿大、西班牙和日本等发达国家尝试通过运用临床路径来促进医院临床用药管理，以降低医疗费用，提高医疗质量和增加患者满意度，改善医患关系，并已取得了初步成功。(鱼白)
成功案例
ICU监护路径值得借鉴
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心血管外科手术后在ICU病房的监护治疗非常重要。传统的医疗模式是医护人员按个人的经验或习惯进行临床工作，不同的医护人员之间的工作方式会有很大出入。同时如技术水平原因或临床经验不足，治疗和护理过程中难免出现这样或那样的疏忽，直接影响手术效果，延误病人的顺利康复，甚至危及生命。
近年来，南京市第一医院ICU病房、南京市心血管病研究所ICU穆心苇主任将美国的临床路径管理经验与国内实际情况相结合，制定了南京市第一医院ICU心血管术后管理的标准化医嘱(是临床路径的一个重要步骤)，减少了医嘱处理个人间的差异及医疗过程的随意性，经过临床应用，效果显著。在此基础上又进一步制定完善了ICU在心血管术后管理的临床路径。
实行临床路径管理后，在ICU工作的医护人员无论年资长短、或经验是否丰富，只要根据工作小组事先制定的监护计划严格执行即可，这样就尽量避免了人为因素造成的治疗差异。另外，由于监护计划是由工作小组根据大量临床资料总结后，用循证医学的方法结合患者个体情况制定的，因此更加科学和规范。这种综合的术后管理手段保证了患者术后受到的每一步监护如拔管、排痰等都能够高质量、标准化地完成，最终患者通常会依小组事先预测的路径逐步康复。如果出现异常情况，医护人员发现患者没有按时出现相应的操作指征时，就需要由工作小组进行分析、评估，总结患者偏离路径的原因，并重新制定新的监护计划。
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ICU临床路径的制定程序为：以循证医学为基础，收集择期心血管手术病人近3年的有关资料，包括手术后住ICU的天数、呼吸机应用时间、在ICU期间的监测、治疗、护理、辅助检查、化验、用药、术后并发症、医疗费用信息等。资料收集完后，CP小组集体对这些资料进行归类、讨论和分析，按预期ICU天数(3天)设计路径表。即：ICU接收心脏手术病人的护理工作流程；治疗与监测的标准化医嘱；护士每日工作计划；病人每日康复训练、饮食营养要求、健康教育计划以及预期目标；制定气管插管拔管指征、血管活性药使用及停用指征、转出ICU指征等。该ICU临床路径常用的方案有：早期拔管方案、早期活动方案、血管活性药物应用方案、肠功能恢复方案等。
实践表明，临床路径管理确实效果明显。缩短住ICU时间是整个医疗服务中促进患者康复、减少医疗费用的主要指标，而早期拔管是缩短住ICU时间的中心因素，可影响到整个医疗费用。南京市第一医院ICU制定的术后早期拔管方案在患者麻醉清醒后2～4小时实施，与传统模式相比，患者在ICU的时间由原来的43.32小时缩短至28.36小时，术后机械通气时间从10.11小时减至4.46小时。心脏术后血气分析由原先平均每例7.32次降至4.00次，术后住ICU期间的主要并发症(如心律失常、低心排、电解质紊乱、呼吸功能不全等)也明显降低。此外，实施临床路径患者可早下地行走，对促进肺功能恢复，降低术后肺部并发症有积极作用。(杨丽佳 张子青), 百拇医药(程锦帷 季一鸣 白石)