循证护理实践应用进展学习班(002)
循证护理实践应用进展学习班第一单元
循证护理与临床实践
循证护理的定义
循证护理源于循证医学。循证医学(Evidence—Based Medicine, EBM)是最好的临床研究证据与临床实践(临床经验、临床决策)以及患者价值观(关注，期望，需求)的结合。EBM运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人。在此基础上，以证据为基础的实践迅速扩展到临床其它专业，甚至渗入卫生政策、卫生经济等领域，形成了“循证卫生保健”的大概念。循证护理就是这样应运而生，是指护理人员在计划其护理活动过程中，将科研结论与临床经验、病人需求相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。也包括以下三个要素：临床专业知识技能、可利用的最适宜的科学依据、病人的价值观和需求。澳大利亚南部“Joanna Briggs循证护理中心”就是由澳大利亚著名护理教授Alan Pearson创立的第一个循证护理中心，也是世界上最大一个从事循证护理研究和推广的机构。它有20余个合作中心，分布世界各地。
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循证护理的意义
临床实践中很多护理措施缺乏科学依据，急迫需要加以验证。比如最常见的压疮的预防，研究已证实反复涂擦消毒剂会导致皮肤干燥，骨突部位的按摩反而加剧受压部位的组织浸渍，气圈的应用则会减少气圈中央部位的血液供应，但这些措施依然在临床护理过程中我行我素地被运用。
很多已经被证实的依据往往无法到达临床一线实践者的手中。由于科学技术的发展使信息量激增，使很多护士“淹没在信息的海洋中还嫌信息饥荒”。单是生物医学杂志上刊出的医学论文(全世界每年多达200万篇以上)，就使护理人员难以筛选。而普通护理教育很少指导学生如何评鉴和如何应用科研成果。
循证护理能够告诉护士哪些是最成功的，最有效的，最经济的护理措施。它不但能提供平等、有效、合法的护理措施，还能节省卫生资源，控制过快增长的医药费用，并且能从根本上减少护理实践的变异性和不稳定性，从而减少护患纠纷，提高护理服务和护理管理的品质。
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开展循证护理实践的可能性
临床医学与信息学、计算机技术和信息转输术、网络技术的交叉融合，为传播证据和更好地开展循证医学、护理提供了可能：(1)临床流行病学的发展提供了评价证据的基础；(2)系统全面地收集临床研究，筛选出符合质量标准的文章，进行定量综合，得出可靠的结论的系统综述(系统评价)和通过综合多个目的相同的研究以提供量化结果来回答临床研究问题的Meta—分析，开创了获得证据的方法；(3)循证医学、循证护理中心的出现为传播证据提供了有利的支持；以证据为基础的临床指南的出版帮助临床人员进行终生学习并指导改进临床实践。
循证护理的实践程序
1.找出可供系统评价的问题
通常将临床护理实践的信息需求转换为特定的、结构化的护理问题。比如“医院内摔倒率”是一个国际公认的护理质量敏感指标，但对高危摔倒病人的评估，预防及干预的方法却五花八门、良莠不齐。有的研究发现刚入院的病人最易发生，有的结论却恰恰相反；有的要求加强病人身体约束，有的要求减少约束。因此护理人员对医院内病人摔倒的预防和控制方法的需求就转化成一个特定的、可供系统评价的护理问题。
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2.根据所提出的问题进行系统的文献查寻，以寻找来源于研究领域的证据
通过查寻相关文献数据库，例如Joanna Briggs，Medline、CINAHL、Cochrane Libray，系统寻找国内外关于住院病人跌倒的文献。证据的来源可以是研究原著、系统评价报告、实践指南、其他针对治疗指南的综合研究证据或专家意见。收集证据的途径包括期刊、电子光盘检索，参考文献目录，以及同事、专家未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等。
3.对科研证据的有效性和实用性进行审慎评审
对所有相关的跌倒研究系列文章进行评审，如科研设计的严密性、结论的有效性、科研受到的限制等，推荐其中设计严密的科研所得到的结论作为证据。通常最新的系统评价最具说服力，而临床实践指南往往对某种疾病治疗护理带有全面指导性质，如预防导管血流相关感染的指南，预防住院病人跌倒的指南等，临床上常常能直接应用(附证据可信度分级标准)。
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4.证据、经验和病人意愿的结合
将所获得的证据与临床专门知识和经验、病人需求相结合，获取该医院跌倒病人的流行病学特点方面的资料和经验，结合科研结论，制定符合病人个性特征的护理计划。
5.实施护理计划，并通过动态监测的方法监测新方法应用的效果，但需要注意的是，无论系统综述或者实践指南，均存在时效性、地区性和科学性，在应用时同样需要评价结论是否科学、结果大小以及是否适用自己的病人。
附：证据的分级(Levels of Evidence)
LevelⅠ 证据来自所有相关随机对照试验的系统评价。
LevelⅡ 证据至少来自一个设计得当的随机对照试验。
LevelⅢ.1 证据来自设计严密的非随机的对照试验。
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LevelⅢ.2 证据来自一个以上研究组或研究中心的设计严密的队列研究或病例对照分析研究。
LevelⅢ.3 证据来自多时间序列的有干预或无干预的研究；非控制试验中的不寻常结果。
LevelⅣ 证据来自权威专业人士、临床经验、描述性研究或专家委员会的报告。
循证护理实践应用进展学习班第二单元
如何获取证据
证据及其质量是循证护理的关键，在这里，证据是指可信赖的科学的证据。它必须满足3个条件。其一是有广泛的意义并且可以通过公共的途径获得，这样的证据可以得到更多人的评价及利用；其二是可以被理解的；其三是必须准确无误的，其理论依据是被同行所广泛认可的。因而获取研究证据是循证护理实践一个不可缺少的重要组成部分，为循证护理实践奠定坚实的基础。
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目前有大量可供研究证据查询的来源，包括数据库(互联网在线数据库、公开发行的CD、循证医学,循证护理中心数据库等)、杂志、指南等。常用的有:
一、原始研究证据
1.医学索引在线(Index Medicus Online Medline)提供生物医学证据和信息的基本来源。它的制作者是美国国立医学图书馆，收录了自1966年以来出版的3900余种杂志中全部文章的引文。
2.Embase数据库(Embase Database)是欧洲的一个收录了约3500余种杂志的生物医学文献数据库，并以其对药物研究文献的收录而著名。
3.中国生物医学文献数据库(Chinese Biomedical Literature Database，CBM)是中国医学科学院医学信息研究所开发研制的综合性医学文献数据库。该数据库收录了自1980以来1000多种中国生物医学期刊，以及汇编、会议论文的文献题录，总计170余万条。收录学科范围涉及基础医学、临床医学、预防医学、药学、中医学及中药学等生物医学的各个领域。
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4.中国循证医学/Cochrane中心数据库(Chinese Evidence-Based Medicine/Cochrane Center Database，CEBM/CCD)是由中国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试验2万余条。
5.CINAHL(Cumulated Index to Nursing and Allied Health Literature,护理和辅助医学文献累积索引) 由CINAHL信息系统公司(www.cinahl.com)出版，数据库包含了650多种英文期刊中的250000条文献。
二、二次研究证据
1.数据库
(1)Cochrane图书馆(Cochrane Library，CL) 是临床疗效研究证据的基本来源，也是目前临床疗效研究证据的最好来源。它的制作者是国际Cochrane协作网。其SR主要通过CL以光盘形式每年4期向全世界公开发行。
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(2)循证医学评价(Evidence-Based Medicine Reviews，EBMR)是一个由Ovid科技(Ovid Technologies)公司制作与更新的付费数据库，以Ovid在线和光盘形式发表。该数据库集CL中的CSRD和DARE及最佳证据(Best evidence，BE)三个数据库为一体，并与Medline和Ovid收录的杂志全文相链接。这一特点使读者可以方便地同时获得二次与原始研究证据。加之CL是目前临床疗效研究证据的最好来源，而BE的主要内容为从100余种著名临床杂志中依照文献科学性和临床实用性筛选、评价后所撰写的文摘，因此EBMR被认为是目前指导临床实践和研究的最好证据来源。
(3)循证医学教育部网上合作研究中心(http://www.ebm.org.cn)是由教育部资助建设，依托四川大学中国循证医学/Cochrane中心的一个集网上数据库、教育、研究、实践、咨询和传播服务为一体的研究合作中心，该中心联合北京的中国中医研究院分中心，广州的中山大学分中心及上海复旦大学分中心科技和教学力量，集成各学科的研究力量，发挥各自特长，从不同的视角和切入点来研究循证医学，有助于系统全面、深入地推动循证医学在中国的研究和应用。
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(4)澳大利亚Joanna Briggs循证护理中心 是设在澳大利亚阿得莱德市皇家阿得莱德医院的独立研究机构，成立于1996年，是目前全球最大的推广“循证护理”的机构。该机构下设20余个分中心，其中包括美国、英国、加拿大、西班牙、瑞典、南非、泰国、香港、新西兰等海外分中心。成立7年来通过专题的系统综述、“循证护理”国际年会、培训和研讨会、资助培训“循证护理”实践活动、编辑发行最佳证据，对循证护理在全球的推广，进而提高循证护理的科学性和有效性方面发挥了重要的作用。
(5)英国约克大学循证护理中心 是全球第一个循证护理中心，对循证护理的教育,研究和推动循证护理的发展,以及如何应用证据作好临床决策方面独树一帜。(http://www.york.ac.uk/health sciences/specareas)。在心脏病人康复、儿童保健、糖尿病护理、伤口护理和老年痴呆方面出版了一系列系统综述。
2.期刊(Journals)
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(1)循证医学杂志(Evidence-Based Medicine，EBM) 双月刊，由BMJ和美国内科医生学院(American College of Physicians ACP)联合主办。为医疗卫生工作者自大量的国际性医学杂志中筛选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。
(2)美国内科医生学院杂志(ACP Journal Club) 双月刊，由ACP和美国内科协会(ACP American Society of Internal Medicine，ASIM)联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、预防、诊断、病因、预后和卫生经济学等方面的重要进展。
(3)Bandolier 单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。
(4)循证护理杂志(Evidence-Based Nursing) 季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性新杂志。
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3.指南(Guidelines)
(1)国立指南库(National Guideline Clearinghouse NGC)是一个循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康研究与质量机构(Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ)、美国医学会(American Medical Association,AMA)和美国卫生健康计划协会(American Association of Health Plans, AAHP)联合制作。
(2)指南(Guidelines)是一个经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。英国牛津的医学科学研究院(Institute of Health Sciences,IHS)制作。
(3)其他专业学会组织或协会指定的指南 如美国疾病预防和控制中心出版的《医务人员手卫生指南》,美国胸科医师协会(ACCP)的《咳嗽的诊断和治疗指南》。
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循证护理实践应用进展学习班第三单元
临床实践指南的形成和特征
■ 概念
20世纪90年代初英国James Petrier教授首次提出临床实践指南的概念，是指针对特定的临床情况，经过严格评价筛选，系统制定出的，帮助临床人员做出适当处理的指导性意见。以后美国医学科学院定义临床指南为：“系统完善的陈述，协助临床工作者和患者在特定临床情况下做出最恰当的处理决定。”
■发展
1993年苏格兰地区学院之间指南网络(简称SIGN)在爱丁堡皇家医学院正式成立，James Petrier教授任主席，任务是研究指南应遵循的原则以及临床实践的意义，以“帮助和支持国家循证临床指南的发展，促进有益于患者的多地区临床实践。”此后陆续制定了60多份指南，一举成为国际上制定临床实践指南组织的领头羊。美国卫生部也相继成立了卫生保健研究和质量局(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)，每年投入数亿美元推动临床指南的制定。其它欧洲国家制定指南的速度也相当惊人：如法国公布了100余个指南，北欧的挪威从1978年至今发布了近100个指南，芬兰最为突出，从1989年至今，国家和地方总共公布了700余个指南。
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■意义
指南是政府机构或学术团体形成的文件，对患者、对医疗卫生专业、对政府和其它付费方乃至对社会的益处显而易见。对患者的益处是多方面的，最大的益处是改善健康结局。使用有效干预措施以及摒弃无效治疗的指南可降低死亡率和发病率，有效提高生命质量；指南还提供了一个可能性，患者不论到什么地方或哪一级医疗机构处就诊，不论哪一个医师接诊，哪一个护士照顾，都可以得到同样类似的处理和治疗；对医学专业而言，临床实践指南集中了最新最佳的临床科学研究和专家意见，并由此制订出具有针对性的指南，推广应用有助于提高决策的质量，并支持质量持续改进工作。因为一个好的指南往往代表了临床实际工作的较高水平，通常会说明如何诊断或处理患者才是最好或是较好；对政府和医疗保险付费方而言，临床指南通过治疗的标准化，有利于提高效率，使成本效果最佳；执行指南还可降低住院日，减少处方药、手术以及其它处理方法的消费；严格遵守指南有助于改进医疗机构在公众中的形象，据此证明医疗机构遵守指南，履行承诺，从而得到公众的支持并取得经费。很多人相信正是这些在指南后面的经济和政治利益大大推动了指南制定工作，成为目前世界的流行趋势。
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■形成过程
循证制定临床实践指南一般包括以下基本步骤：
(1)明确目的和意义：根据特定临床情景中的问题，明确指南的必要性、目的和适用范围。这一步骤至关重要，关系到指南的目的是否明确。如果提出的问题无针对性，就会影响指南的质量。如癌症患者放化疗后口腔粘膜炎的预防和治疗指南，小儿发热护理指南等，均具有特定的临床情景和特定适用人群。
(2)成立小组：制定指南包含四个核心技能：临床专业技能，提供卫生保健的实践经验，专业知识(如：患者的意愿和卫生经济学)和严格的评估技能。个人并不可能兼具上述所有技能，但对指南小组来说具备上述相关技能的人不可缺少。理想的指南小组由15人左右组成。
(3)文献的检索：文献检索要反复进行，首先检索已有的指南及系统评价，其次检索随机对照试验，但之前应仔细分析每次检索的结果，最后根据所提出的问题和证据获得的数量再检索其它类型的临床研究。例如AH-CPR在制订“急性疼痛管理的临床实践指南”时，专家组曾查阅了12个大型数据库，收集9000多条引注。
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(4)系统综述和评价证据：指南制定小组需制定一套明确的文献纳入和排除标准，以决定可以纳入哪些文献。并采用一套标准清单严格评价相关文献。文献系统综述过程是相当深入系统的，例如AH-CPR在制订“急性疼痛管理的临床实践指南”时，评价和综合了其中的1100篇文章。每份清单的结论就是一份质量量表或是证据的分级。这些评价不可避免地存在一定程度的主观性，所以每一篇文献至少应有两名指南制定小组成员进行评价，以求在其质量量表上达成一致。如果他们对某个重要证据质量存在分歧，则由第三者仲裁解决。
(5)谨慎判断并提出建议：指南制定小组评价并总结证据后，则考虑从整体证据中得出什么结论，基于结论提出什么建议。这种评价分为两部分。
第一部分，评价证据的内涵和质量，主要是证据的一致性：
总体一致性：特定小组的一致性(年龄、宗教、性别)，特定研究内容的一致性；
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外在真实性：研究的结果是否与实际运用时的结果一致或者相反；
针对性：证据是否直接针对指南的目标人群或者人群特征的不同将会影响最终结果(研究人群的性别，饮食习惯，卫生保健或者社会地位)；
证据的容量：不仅是指患者的数量而且包括研究的数量。
第二部分，解释证据。主要涉及基于推荐的证据可能产生的影响：
病人愿望：什么是患者结局指标的最大改善；权衡利弊；
临床实践：是否与现有的医疗实践有较大的差距；
资源分配：是否会导致大规模的资源重新分配，卫生系统是否支持改进的措施；如不能，另一建议的证据选择是什么？指南小组应从以上方面再次总结观点。并就评价的证据基础达成一致，提出该建议的等级。
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(6)咨询和同行评价：为了更多的人使用指南，尽可能地为读者提供对初稿进行评论和评价的机会。邀请所有对此感兴趣的专家和组织。指南小组展示了指南初稿并解释了指南产生的背景。听众可以以口头或书面形式向指南小组提出疑问及对指南初稿做出评价。会后两至三周内，听众可以向指南小组呈送进一步的书面评价。会后，指南小组要考虑会上所有的评价和建议。多数建议有助于进一步修订指南。修订版被送给众多的同行评论家。他们主要是指南小组推荐的相关领域或指南课题某一特定方面的专家。例如“身体约束在医院和长期护理机构中的应用指南”在经过同行专家评议后，又通过相关病人、家属、护士、医生甚至包括法律专家的评议，才形成终稿；
(7)周期性的回顾和更新：指南必须定期回顾并更新，及时将新知识整合进去。比如2005年美国心脏病学会(AHA)制定的国际心肺复苏指南，是在2000年国际心肺复苏指南的基础上，应用循证医学证据，结合专家共识而形成的，更具有可操作性和现实性。
■基本特征和应用要求
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(1)较好的效度和信度(validity&reliability)：要求指南的形成过程应严谨，并以现有的科学证据为依据；相同的临床情景中应用同样的指南应获得同样的效果。
(2)节约成本(cost effectiveness)：要求指南应用后能够既提高医疗服务质量，又节约成本；如术前剃毛对手术感染的影响的证据发表后，既减少了剃毛的工作量，也减少了剃毛所致的外科手术部位感染的发生。
(3)可重复性(reproducibilty)：如果运用同样的证据，其它指南制定小组也可以形成同样的结果；
(4)代表性(representation)：指形成指南的小组成员应包括该领域的所有关键学科成员以及病人；
(5)临床应用性(clinical applicability)：指应根据科学证据界定指南应用的目标人群；
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(6)灵活性(clinical flexibility)：指指南应考虑到决策时可能出现的例外情形，以及如何权衡病人的意愿。
■局限性
指南最主要的局限性是其建议的内容可能有错误(或至少对一些具体患者是错的)。这与三种因素有关：
首先是建议往往受指南制定专家组中专家的组成、临床经验和意见的影响。由于知识有限或过于匆忙，专家认为对患者有用和有效的治疗方法在实际工作中并不优于其它选择，甚至可能是无效或有害的；其次在制定指南时，除考虑患者利益外，还会考虑控制成本，服从社会政治和经济的需要或者保护某些方面的利益，例如医务人员的利益和风险管理等；限制指南发挥作用的最重要因素是建议缺乏科学的证据，或者对证据的错误解释。
循证护理实践应用进展学习班第四单元(上)
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循证护理证据在各领域的应用
——医院相关感染的循证护理证据
2006年出台的《医院感染管理办法》第二条指出，“医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及其医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染及其相关的危险因素进行预防、诊疗和控制活动”。第十一条指出，“医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防和控制工作。”
医院感染管理的规章制度和技术规范的形成就是一个循证的过程，这些证据多以指南、系统综述呈现，分布于各个循证中心，各个学术团体如各国医师协会、护士会、疾病预防和控制中心(CDC)，以及各国卫生行政部门，甚至还来自于世界医师协会、世界护士会，世界卫生组织(WHO)。主要分为以下几个方面。
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手术部位感染的预防指南
手术部位感染简称为SSI(Surgical Site Infection)。为降低手术部位的感染(SSI)，针对中国外科临床的具体实践与国内外进展，中华医学会外科学分会与中国医师协会联合指定中华医学会外科学会外科感染与重症医学学组和手术学组，制定了适合国情的SSI预防指南。该指南反映了SSI预防的最新与最权威的证据和观点，该指南建议如下：
1.切口感染分类
分为切口浅部感染、切口深部感染和器官间隙感染。切口浅部组织的SSI感染发生在手术后30天以内，仅涉及切口的皮肤或皮下组织；切口深部组织的SSI发生在手术后30天以内(无植入物)或1年以内(有植入物)，感染与外科手术有关，以及感染涉及到切口的深部软组织如筋膜和肌层；器官/腔隙SSI发生在手术30天内(无植入物)或发生在1年内(有植入物)，且感染与手术有关。除切口以外的任何解剖部位，只要是手术操作过或打开过，器官/腔隙的引流管中有化脓性引流物，或从器官/腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌，或经直接检查，再次手术、病理学或影像学检查发现有脓肿或感染的其它证据。
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2.手术前建议
1)病人的准备 不要去除毛发，除非手术切口部位或在周围的毛发对手术有干扰；如果需要去除毛发，应在手术前即刻剪除毛发；充分控制所有糖尿病病人的血糖水平；鼓励戒烟；在手术前晚要求病人沐浴；手术野消毒前彻底清洗切口及附近皮肤肉眼可见的污染物；用适当的杀菌剂消毒皮肤；切口皮肤消毒是以切口为中心，以同心圆方式向周围扩大；消毒区域应足够大以备延长切口、做新切口或放置引流；术前住院时间应合理缩短；重视病人全身状况的改善。
2)手术组成员的手/前臂的消毒 保持短指甲，不要戴假指甲和珠宝；清洁每个甲缝的污垢；先使用肥皂将手和前臂洗净；用适当的消毒剂进行2～5分钟的术前洗刷，洗刷范围为手和前臂达肘上；保持手上抬并离开身体(肘部处于屈曲位)以使消毒液从指尖流向肘部。用无菌毛巾擦干手，穿上无菌手术衣，戴上无菌手套。
3)预防性应用抗感染药物 抗感染药物仅为SSI预防的辅助策略，正确应用抗感染药物可以将SSI发生率降低5倍。清洁切口仅于切开皮肤前两小时内、半小时前使用一次半衰期较长的抗感染药物即可；清洁污染切口，可根据污染物的特点选用抗感染药物的类型。预防性抗感染药物始于术前两小时内，但亦不宜超过三天；污染和污秽切口，应根据伤口细菌培养与药敏选择抗感染药物；
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3.术中建议
1)通风 在手术室中保持正压通风，尽可能包括走廊和邻近区域，保持最少每小时15次空气交换，至少3次是新鲜空气，尽可能通过适当的滤器过滤所有空气，再循环和更新；不要用紫外线在手术室照射来预防SSI；应保持手术室门关闭；矫形移植手术尽可能在可提供超洁净空气的手术室进行；限制进入手术室的工作人员数目。
2)清洁和消毒手术室环境表面 手术室地面、墙面、仪器表面有血或其它体液污染物时，在下次手术前用认可的医院消毒剂清洁受影响的区域；在入口处或各个手术室不要使用粘性蹭鞋垫来控制感染；用认可的医院消毒剂在每天最后的手术后或晚上对地板进行消毒湿性吸尘；
3)微生物学取样 不需常规进行手术室环境取样行细菌培养，只是作为流行病学调查的一部分。
4)外科器械的灭菌 按照卫生部有关手术器械消毒规范对手术器械进行灭菌；仅在手术中需立即使用时，才对器械进行闪蒸灭菌。
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5)外科的穿衣和铺单 如果手术开始或正在进行中，或无菌的器械已经暴露，当进入手术室时，须戴上完全盖住嘴、鼻的外科口罩。在手术全程均需戴口罩；当进入手术室时须戴上能够盖住头面部毛发的清洁帽子或兜帽；不要靠穿鞋套来预防SSI；外科手术组成员涮手、穿上手术衣后再戴手套；使用起一定防潮屏障作用的外科手术衣和巾单；手术服被血或其它潜在感染性物质渗透后，须及时更换洗手衣。
6)无菌术和外科技术 在放置血管内装置(如中心静脉导管)、脊髓腔和硬膜外麻醉导管，或在配制和给予静脉药物时必须坚持无菌原则；安装无菌装置和配制无菌溶液须在使用前即配即用；轻柔的对待组织，保持有效的止血，尽可能减少失活组织、异物(如缝线、焦化组织、坏死碎屑)和消灭手术死腔；尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤；使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织；对清洁污染、污染和污秽伤口，最好使用抗菌的可吸收缝线缝闭切口；引流应使用闭合式引流装置；引流须从远离手术切口的另外部位戳口放置引流并尽早拔除引流。
, http://www.100md.com 7)围手术期保温 持续时间较长的大手术，如无特殊需要，推荐维持患者体温正常；小手术，推荐术前全身保温；如果术中腹腔冲洗应使用温的(37度)无菌生理盐水。
4.术后伤口护理建议
用灭菌敷料保护术后切口24～48小时至初步愈合；更换敷料前后、与手术部位接触后均须洗手；更换切口敷料注意无菌操作；增加与病人及家属的沟通，及时报告SSI的体征。
目前，虽然多数SSI预防措施已有强有力的循证医学证据，但因经济条件、传统习惯等因素限制，尚未能完全实行。结合国情与外科学进展，以下五项措施应值得特别关注：
a)备皮区如果需要去除毛发，可在当天手术前去除，最好使用电动发剪。
b)清洁切口仅于切开皮肤前两小时内、半小时前静脉滴注一次抗感染药物。亦可不使用抗感染药物。
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c)术中腹腔冲洗应使用温的(37度)无菌生理盐水。
d)术中尽可能使用可吸收缝线。污秽伤口，亦可使用抗菌的可吸收缝线。
e)应尽早拔除引流。
循证护理实践应用进展学习班第四单元(下)
循证护理证据在各领域的应用
——医院相关感染的循证护理证据
血管内导管感染预防指南
血管内导管相关血流感染简称导管相关血流感染，英语缩写BSI(blood stream infections)。血管内导管分为外周静脉导管(PVCS)、中心静脉导管(CVCs)和经外周中心静脉导管(PICC)，BSI发生率的常用表示方法为导管感染例次/1000个导管留置日。在美国，不同医疗单位CVCs相关BSI发生率不同。BSI的发生率与导管种类、导管相关医疗操作的频率、患者病情(如基础疾病、疾病严重程度等)等因素相关；外周静脉导管相关局部和BSIs发生率很低，严重感染主要与CVCs相关；短期留置的血管内导管，皮肤定植细菌通过皮下隧道移植到导管尖端引起感染，为最常见途径。长期留置的血管内导管，导管头(hub)被细菌污染，导管腔发生细菌定植，引起感染。
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血管内导管相关血流感染指南较多，其中美国疾病预防和控制中心(CDC)的指南对每一条建议都有证据的级别，因而比较权威。特将建议综述如下：
1.洗手 进行如下操作必须严格按照规定洗手：对穿刺点触诊前后，置管、更换或调整导管前后，更换敷料前后，使用导管输液、取血样、测定血流动力学参数等操作前后；消毒后不可再行触诊；即使带无菌手套操作，洗手这一环节也不可省略。
2.无菌操作 遵照护理规范等规章制度，带洁净或无菌手套；外周静脉插管时，如果皮肤消毒后手不再接触穿刺点，可带洁净手套，而不一定带无菌手套。进行动脉、中心静脉置管时必须带无菌手套；更换穿刺点敷料时，带洁净或者无菌手套。
3.皮肤消毒 留置导管前，更换敷料时，使用适宜制剂消毒皮肤；2%氯已啶制剂消毒效果最好，碘酊、70%乙醇(国内为75%)和聚维酮碘亦可；穿刺前消毒皮肤时，消毒剂应该自然风干，必须等到消毒剂充分发挥作用后再行操作；穿刺前、更换敷料过程中，穿刺点皮肤避免接触有机溶剂(例如丙酮、乙醚等)。
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4.穿刺点的敷料 穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明、透气的贴膜；隧道式中心静脉导管穿刺点愈合良好时可不覆盖敷料；如果患者存在出汗、穿刺点出血或者渗出等情况，应该使用无菌纱布覆盖，避免使用贴膜；敷料出现潮湿、松动或者沾污时应该更换；为了防止细菌污染导管，避免导管体外端浸水。患者洗浴时尤其应该注意，必要时使用防水贴膜覆盖导管和肝素帽。
5.导管的选择和更换 综合考虑血管内导管的用途(例如输入液体类型等)、使用时间的长短、导管相关并发症(感染和非感染)的风险等因素，选择导管种类、穿刺技术和穿刺点；当血管导管不再为医疗所必需时，立即将其拔除；不要单纯地为了降低感染发生率而定期更换中心静脉导管和动脉导管；成人患者，每间隔至少72～96小时更换外周静脉导管一次；儿童患者，外周静脉导管可一直留置到静脉输液治疗结束，或者出现并发症(例如静脉炎、液体渗出等)。
6.给药装置(administration sets) 更换间隔不短于72小时是安全的，且费效比最佳。但某些静脉输液容易滋生细菌，例如脂肪乳、血液制品，是BSI发生的独立危险因素，如果给药装置用于这些药物的输注，建议更换间隔应该缩短。三通阀(stopcock)不使用时应封闭(cap)；无针式给药装置(needleless intravascular catheter system)无针式输液器可降低医务人员受到锐器刺伤的危险，预防患者血液传播感染性疾病，对BSI发生率无影响。建议严格按照使用说明操作规范。
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7.临床观察 目视观察穿刺点，或者隔着敷料触诊穿刺点，根据患者具体情况确定观察频率和方法。如果患者出现穿刺点触痛、不明原因的发热，或者其它局部或者血流感染的症状体征，此时应该移去敷料，仔细、彻底检查穿刺点；询问患者穿刺点有无异常变化或其他不适，鼓励患者出现异常时及时通知医务人员；制定一个规范的表格，记录插管、拔除导管、敷料更换的具体时间，插管操作者、护理人员姓名等；常规培养导管尖端是没有必要的；
8.静脉输液液体 含有脂肪乳的液体必须在24小时内输注完毕；脂肪乳单独输注时，应该在12小时内输注完毕，如果容量大必须延长时间，也应控制在24小时内；血液和血液制品必须在4小时内输注完毕。从此种药物开始输液时计算时间。
9.静脉输液的混合和质量控制 静脉给药加药口(IV-injection ports)使用前必须用70%乙醇或者聚维酮碘消毒加药口；静脉用药物的混合配制工作应该在药剂科层流洁净室中进行，实施无菌操作；静脉给药如果出现肉眼浑浊、漏液、破裂、出现沉淀、超过有效日期等情况，不可使用；尽可能使用单剂量包装的静脉用药物；使用无菌注射器抽取药液，注意无菌操作。
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10.医务人员的教育和培训 内容包括：留置血管内导管的适应症，规范的插管操作，规范的护理操作，预防导管相关感染的措施等；定期对所有的相关医务人员进行考核，并要求确保ICU护理人员的数量和技术水平。
11.对外周静脉导管、短和中长导管的其他补充建议 根据使用目的、使用时间的长短、并发症(例如静脉炎和渗液等)、插管人员的经验选择导管；如果所要输注的液体外渗可引起组织坏死，避免选择钢质穿刺针；如果输液治疗可能超过6天，应该选择中长导管或PICC；成人患者可选择上肢或者下肢血管穿刺，一旦条件允许，下肢血管留置的导管应尽快改在上肢血管；小儿患者，可选择手部、足背和头皮血管穿刺；外周静脉导管丧失功能，或者出现静脉炎(皮温升高、触痛、皮肤发红、触及静脉条索)、感染，立即拔除导管。
循证护理实践应用进展学习班第五单元
病人安全管理循证证据(上)
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近年来，病人安全问题日益引起世界卫生组织(WHO)和众多国家医疗卫生行业的高度关注，病人安全成为医院管理领域最重视的议题之一。据WHO调查报告，发达国家的住院病人不安全事件的发生率高达3.55%～16.6%，即平均每10个住院病人就有一个经历了不安全事件。其中70%的不安全事件导致暂时性失能，14%导致死亡。
2004年世界卫生组织召集各国卫生部高级官员和医学专家在日内瓦共同发起“病人安全世界联盟”运动，旨在减少医疗护理中的不安全因素，以确保病人安全。在病人安全世界联盟成立大会上，时任WHO总干事李钟郁指出，“卫生保健的改善也许是过去100年人类取得的最大成就。但在某种程度上，改善病人在医院里的安全是捍卫已取得成就的最好方式。”病人安全世界联盟的主要使命是“提升病人安全”，实现“病人安全为主”目标；采取有效联合行动以减少医疗保健中日益增长的副作用以及对病人生命的冲击；要求成员国建立和强化必要的科学体系以改进病人安全，提高卫生保健质量；制定全球规范和标准，鼓励研究以及支持成员国在制定病人安全政策和实践中所做的努力。
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医疗机构联合评鉴委员会国际部(The Joint Commission International，JCI)作为“病人安全世界联盟”主要合作伙伴，每年发布全球病人安全目标。2007年的安全目标是：
1.准确辨识病人
2.促进有效沟通：交接过程，发生歧义的简写，接听电话，化验和检查结果的报告时限
3.改善高危险药物给药安全
4.预防手术相关错误：错误的病人，错误的部位，错误的手术方式
5.减少健康照顾相关感染
6.减少病人因跌倒伤害所致风险
中国医院协会2006年12月第一次发布了中国病人安全目标，卫生部特地为中国病人安全目标发布作序。中国病人安全目标如下：
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1.提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度
2.提高病房与门诊用药的安全性
3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱
4.建立临床实验室“危急值”报告制
5.严格防止手术患者、部位及术式错误的发生
6.严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范
7.防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生
8.鼓励主动报告医疗不良事件
针对以上安全目标，本文介绍一系列与病人安全相关的循证证据，以供参考。
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■预防手术相关错误的指南
JCI将“避免错误的手术部位、错误的手术病人及错误的手术方式，建立并使用术前确认程序”作为主要目标之一。诸多医疗卫生行政机构和专业团体的专家和学者，通过大量的临床研究证据，结合自身积累的丰富经验，建立了预防错误的手术部位、错误的手术病人及错误的手术方式的相关规则。这些规则在通过40余个医学专业委员会的反复实践和论证，最终达成共识，成为医学专业领域内共同认可的规则，被称作“预防错误的手术部位、错误的手术病人及错误的手术方式的规范”、“普遍规则”或“通用指南”，美国外科医师协会和手术室护士协会也公开表明支持预防手术相关错误的立场。
1.术前确认程序
目的：
*确保所有相关的记录文件和所有检查在手术开始之前都已经收集齐全
, 百拇医药 *病人的各种检查资料相互之间没有互相排斥
*与病人的期望，与手术团队预期要进行的手术病人，手术部位，手术程序及植入物一致
*任何检查结果的遗失，各种检查所显示的与原诊断存在的差异都应该在手术程序开始之前提出来。
程序：从决定手术开始到手术正式开始之前的“暂停瞬间”之间。此过程是一个动态的，持续不断地收集病人资料，病人经历各种部门的诊断性检查，以及完成手术前的各种准备的过程，确认时间节点包括：
*排定手术时间时
*病人接入手术室时
*病人进入手术房间时
*清醒病人被使用镇静剂前
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*各岗位，各班，各部门护士交接班时
确认程序执行时尽量让病人共同参与。建议使用手术确认清单以确认应该保存的记录，全部的检查资料如病历，化验，影像学检查如X光片，要求带入的药物和植入物型号以及需要特殊准备的手术设备。
2.标记手术部位
目的：清楚无误地将预期进行的手术切口或手术穿刺部位标示出来。
程序：主要对
*有左右侧之分如左肾或右肾切除术
*多结构的手术部位如手指和脚趾
*多节段的手术部位如第几脊椎手术
*预期手术的切口部位或最接近的部位必须明确清晰地被标示，在经过手术区皮肤准备和消毒皮肤后仍然清楚可辨
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*建议由主刀医生亲自标记
*最好是在病人清醒时进行标记，便于让病人共同参与
*要求每一个医疗结构内部的标记方式统一和前后一致并没有歧义
*同时禁止其他非手术部位的随意标记
*若病人拒绝手术部位标记时要能熟知相应的替代方案。以下情况可不标记：
*单器官手术
*未成熟儿
*置管位置或切口位置尚不能确定的手术
*齿科手术应使用不同牙齿的学名或使用牙齿排列视图标记
*建议在非手术科室的病人进行侵入性诊治措施时，也必须有事前的知情同意和开始前的暂停程序。
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3.手术划刀前暂停
目的：执行最后的确认程序以保证手术是针对正确的病人，正确的手术部位和正确的手术方式以及正确的植入物。
程序：
*手术团队每个成员都要表现出主动的沟通，以保证共同来确认
*通常由手术团队中大家公认被授权主持最后确认程序的人来实施最后确认程序
*使用手术确认清单以确保正确的病人，正确的手术部位，正确的手术方式和正确的手术体位以及正确的植入物
*手术划刀前暂停中要排除任何一个疑点直至所有信息都清楚无误。
循证护理实践应用进展学习班第六单元
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病人安全管理循证证据(下)
■预防住院病人跌倒的指南
该指南主要来源为澳大利亚乔安娜循证护理中心(Joanna Briggs Institute，JBI)，并结合其他国家或组织的一些指南。
1.病人评估
明确患者是否具有跌倒的危险性是十分重要的。主要目的是评估患者跌倒的危险，并确认那些与跌倒危险密切相关的活动。JBI要求就下列情形对患者跌倒的危险性进行评估：
*所有神志不清者和老年人在晚上入睡前；
*术后患者；
*入院和转科的患者；
*服用止痛剂和镇静剂的老年人
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2.教育
*医务人员对高危患者的预防意识要增强
*对患者和家属进行有关跌倒危险性、安全问题以及活动注意事项方面的教育
*教育患者改变体位时动作要慢
*让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得到援助
*为所有新患者和高危患者制定教育计划
3.环境问题
*去除环境中的危险、障碍物和杂物
*床边和洗手间设置夜灯
*病床和床边设施要坚固
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*在洗手间附近安装垂直位而不是水平位的把手
4.排泄
*安置便急的患者在洗手间附近
*检查接受泻药和利尿剂治疗的患者
*照料有跌倒危险的患者入厕
*指导有头昏眼花倾向的男患者坐位排泄
5.药物治疗
*经常评估患者的处方药
*对接受泻药和利尿剂治疗的患者加强评估
*如有可能，限制镇静剂、止痛剂等药物的联合使用
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6.活动
*穿上防滑鞋
*进行物理治疗
*指导患者起床时动作缓慢
*帮助高危患者行走
*向患者和家属重复说明活动注意事项
*协助高危患者移动
*协助患者在走廊上散步
7.精神状态
*为神志不清的患者恢复定向力
*使患者熟悉医院的环境
, 百拇医药 *将神志不清的患者安置到护士站附近
*动员家庭成员参与看护神志不清患者
*将神志不清的患者床档放低
8.床架
*确保床的位置较低
*安装好床的制动装置
*使用合适的床栏
*确保患者用物放在伸手可及的地方
*使用一半长度的床栏杆，以减少患者离床时需要攀登栏杆
9.轮椅和椅子
*使用安全绳或者在椅子和轮椅中使用座椅安全带
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*使用为老年人专门设计的椅子
*使用乳胶网套以避免患者滑倒
*选择适当的椅子，如有扶手，站起和就坐时的高度适宜
10.其它的干预方法
*患者穿上可辨认的手臂彩色的专用服饰，在房门和病历卡上粘贴标签
*使用专业治疗和辅助治疗
*安置确保患者会使用而且够得着的呼叫铃
*动员家庭成员参与对患者的护理
*重新评价关于高度危险患者对照护人员配备的需求
JCAHO提出的主要建议有：
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*修改和实施跌倒危险评估流程，执行科学的预防跌倒规范
*对安装的床边铃要反复测试
*洗手间等公用场所安装自撞门锁以防使用者发生不测
*限制窗户开启，出口处安装报警器
*对病人、家属和照顾者提供预防跌倒知识教育
*改进和标化呼叫系统
*给跌倒高危病人提供矮床
*避免使用单片式床栏，最好使用分栏式床栏，保持病人头部的床沿被床栏挡住，脚部的床栏下垂，以避免病人为翻越床栏而坠落
*修改人力配置计划，对照顾者提供咨询以及重新修订护士核心能力评估程序
*典型致死性跌倒环境如洗手间地面积水，高层通道的窗户必须通过反复监测来预防
中国台湾专家陈玉枝建议，应持续进行跌倒发生率和跌倒伤害率的监测，尤其重视跌倒的伤害性以及跌倒对住院天数及医疗费用的影响。, 百拇医药
循证护理与临床实践
循证护理的定义
循证护理源于循证医学。循证医学(Evidence—Based Medicine, EBM)是最好的临床研究证据与临床实践(临床经验、临床决策)以及患者价值观(关注，期望，需求)的结合。EBM运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人。在此基础上，以证据为基础的实践迅速扩展到临床其它专业，甚至渗入卫生政策、卫生经济等领域，形成了“循证卫生保健”的大概念。循证护理就是这样应运而生，是指护理人员在计划其护理活动过程中，将科研结论与临床经验、病人需求相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。也包括以下三个要素：临床专业知识技能、可利用的最适宜的科学依据、病人的价值观和需求。澳大利亚南部“Joanna Briggs循证护理中心”就是由澳大利亚著名护理教授Alan Pearson创立的第一个循证护理中心，也是世界上最大一个从事循证护理研究和推广的机构。它有20余个合作中心，分布世界各地。
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循证护理的意义
临床实践中很多护理措施缺乏科学依据，急迫需要加以验证。比如最常见的压疮的预防，研究已证实反复涂擦消毒剂会导致皮肤干燥，骨突部位的按摩反而加剧受压部位的组织浸渍，气圈的应用则会减少气圈中央部位的血液供应，但这些措施依然在临床护理过程中我行我素地被运用。
很多已经被证实的依据往往无法到达临床一线实践者的手中。由于科学技术的发展使信息量激增，使很多护士“淹没在信息的海洋中还嫌信息饥荒”。单是生物医学杂志上刊出的医学论文(全世界每年多达200万篇以上)，就使护理人员难以筛选。而普通护理教育很少指导学生如何评鉴和如何应用科研成果。
循证护理能够告诉护士哪些是最成功的，最有效的，最经济的护理措施。它不但能提供平等、有效、合法的护理措施，还能节省卫生资源，控制过快增长的医药费用，并且能从根本上减少护理实践的变异性和不稳定性，从而减少护患纠纷，提高护理服务和护理管理的品质。
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开展循证护理实践的可能性
临床医学与信息学、计算机技术和信息转输术、网络技术的交叉融合，为传播证据和更好地开展循证医学、护理提供了可能：(1)临床流行病学的发展提供了评价证据的基础；(2)系统全面地收集临床研究，筛选出符合质量标准的文章，进行定量综合，得出可靠的结论的系统综述(系统评价)和通过综合多个目的相同的研究以提供量化结果来回答临床研究问题的Meta—分析，开创了获得证据的方法；(3)循证医学、循证护理中心的出现为传播证据提供了有利的支持；以证据为基础的临床指南的出版帮助临床人员进行终生学习并指导改进临床实践。
循证护理的实践程序
1.找出可供系统评价的问题
通常将临床护理实践的信息需求转换为特定的、结构化的护理问题。比如“医院内摔倒率”是一个国际公认的护理质量敏感指标，但对高危摔倒病人的评估，预防及干预的方法却五花八门、良莠不齐。有的研究发现刚入院的病人最易发生，有的结论却恰恰相反；有的要求加强病人身体约束，有的要求减少约束。因此护理人员对医院内病人摔倒的预防和控制方法的需求就转化成一个特定的、可供系统评价的护理问题。
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2.根据所提出的问题进行系统的文献查寻，以寻找来源于研究领域的证据
通过查寻相关文献数据库，例如Joanna Briggs，Medline、CINAHL、Cochrane Libray，系统寻找国内外关于住院病人跌倒的文献。证据的来源可以是研究原著、系统评价报告、实践指南、其他针对治疗指南的综合研究证据或专家意见。收集证据的途径包括期刊、电子光盘检索，参考文献目录，以及同事、专家未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等。
3.对科研证据的有效性和实用性进行审慎评审
对所有相关的跌倒研究系列文章进行评审，如科研设计的严密性、结论的有效性、科研受到的限制等，推荐其中设计严密的科研所得到的结论作为证据。通常最新的系统评价最具说服力，而临床实践指南往往对某种疾病治疗护理带有全面指导性质，如预防导管血流相关感染的指南，预防住院病人跌倒的指南等，临床上常常能直接应用(附证据可信度分级标准)。
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4.证据、经验和病人意愿的结合
将所获得的证据与临床专门知识和经验、病人需求相结合，获取该医院跌倒病人的流行病学特点方面的资料和经验，结合科研结论，制定符合病人个性特征的护理计划。
5.实施护理计划，并通过动态监测的方法监测新方法应用的效果，但需要注意的是，无论系统综述或者实践指南，均存在时效性、地区性和科学性，在应用时同样需要评价结论是否科学、结果大小以及是否适用自己的病人。
附：证据的分级(Levels of Evidence)
LevelⅠ 证据来自所有相关随机对照试验的系统评价。
LevelⅡ 证据至少来自一个设计得当的随机对照试验。
LevelⅢ.1 证据来自设计严密的非随机的对照试验。
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LevelⅢ.2 证据来自一个以上研究组或研究中心的设计严密的队列研究或病例对照分析研究。
LevelⅢ.3 证据来自多时间序列的有干预或无干预的研究；非控制试验中的不寻常结果。
LevelⅣ 证据来自权威专业人士、临床经验、描述性研究或专家委员会的报告。
循证护理实践应用进展学习班第二单元
如何获取证据
证据及其质量是循证护理的关键，在这里，证据是指可信赖的科学的证据。它必须满足3个条件。其一是有广泛的意义并且可以通过公共的途径获得，这样的证据可以得到更多人的评价及利用；其二是可以被理解的；其三是必须准确无误的，其理论依据是被同行所广泛认可的。因而获取研究证据是循证护理实践一个不可缺少的重要组成部分，为循证护理实践奠定坚实的基础。
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目前有大量可供研究证据查询的来源，包括数据库(互联网在线数据库、公开发行的CD、循证医学,循证护理中心数据库等)、杂志、指南等。常用的有:
一、原始研究证据
1.医学索引在线(Index Medicus Online Medline)提供生物医学证据和信息的基本来源。它的制作者是美国国立医学图书馆，收录了自1966年以来出版的3900余种杂志中全部文章的引文。
2.Embase数据库(Embase Database)是欧洲的一个收录了约3500余种杂志的生物医学文献数据库，并以其对药物研究文献的收录而著名。
3.中国生物医学文献数据库(Chinese Biomedical Literature Database，CBM)是中国医学科学院医学信息研究所开发研制的综合性医学文献数据库。该数据库收录了自1980以来1000多种中国生物医学期刊，以及汇编、会议论文的文献题录，总计170余万条。收录学科范围涉及基础医学、临床医学、预防医学、药学、中医学及中药学等生物医学的各个领域。
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4.中国循证医学/Cochrane中心数据库(Chinese Evidence-Based Medicine/Cochrane Center Database，CEBM/CCD)是由中国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试验2万余条。
5.CINAHL(Cumulated Index to Nursing and Allied Health Literature,护理和辅助医学文献累积索引) 由CINAHL信息系统公司(www.cinahl.com)出版，数据库包含了650多种英文期刊中的250000条文献。
二、二次研究证据
1.数据库
(1)Cochrane图书馆(Cochrane Library，CL) 是临床疗效研究证据的基本来源，也是目前临床疗效研究证据的最好来源。它的制作者是国际Cochrane协作网。其SR主要通过CL以光盘形式每年4期向全世界公开发行。
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(2)循证医学评价(Evidence-Based Medicine Reviews，EBMR)是一个由Ovid科技(Ovid Technologies)公司制作与更新的付费数据库，以Ovid在线和光盘形式发表。该数据库集CL中的CSRD和DARE及最佳证据(Best evidence，BE)三个数据库为一体，并与Medline和Ovid收录的杂志全文相链接。这一特点使读者可以方便地同时获得二次与原始研究证据。加之CL是目前临床疗效研究证据的最好来源，而BE的主要内容为从100余种著名临床杂志中依照文献科学性和临床实用性筛选、评价后所撰写的文摘，因此EBMR被认为是目前指导临床实践和研究的最好证据来源。
(3)循证医学教育部网上合作研究中心(http://www.ebm.org.cn)是由教育部资助建设，依托四川大学中国循证医学/Cochrane中心的一个集网上数据库、教育、研究、实践、咨询和传播服务为一体的研究合作中心，该中心联合北京的中国中医研究院分中心，广州的中山大学分中心及上海复旦大学分中心科技和教学力量，集成各学科的研究力量，发挥各自特长，从不同的视角和切入点来研究循证医学，有助于系统全面、深入地推动循证医学在中国的研究和应用。
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(4)澳大利亚Joanna Briggs循证护理中心 是设在澳大利亚阿得莱德市皇家阿得莱德医院的独立研究机构，成立于1996年，是目前全球最大的推广“循证护理”的机构。该机构下设20余个分中心，其中包括美国、英国、加拿大、西班牙、瑞典、南非、泰国、香港、新西兰等海外分中心。成立7年来通过专题的系统综述、“循证护理”国际年会、培训和研讨会、资助培训“循证护理”实践活动、编辑发行最佳证据，对循证护理在全球的推广，进而提高循证护理的科学性和有效性方面发挥了重要的作用。
(5)英国约克大学循证护理中心 是全球第一个循证护理中心，对循证护理的教育,研究和推动循证护理的发展,以及如何应用证据作好临床决策方面独树一帜。(http://www.york.ac.uk/health sciences/specareas)。在心脏病人康复、儿童保健、糖尿病护理、伤口护理和老年痴呆方面出版了一系列系统综述。
2.期刊(Journals)
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(1)循证医学杂志(Evidence-Based Medicine，EBM) 双月刊，由BMJ和美国内科医生学院(American College of Physicians ACP)联合主办。为医疗卫生工作者自大量的国际性医学杂志中筛选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。
(2)美国内科医生学院杂志(ACP Journal Club) 双月刊，由ACP和美国内科协会(ACP American Society of Internal Medicine，ASIM)联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、预防、诊断、病因、预后和卫生经济学等方面的重要进展。
(3)Bandolier 单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。
(4)循证护理杂志(Evidence-Based Nursing) 季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性新杂志。
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3.指南(Guidelines)
(1)国立指南库(National Guideline Clearinghouse NGC)是一个循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康研究与质量机构(Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ)、美国医学会(American Medical Association,AMA)和美国卫生健康计划协会(American Association of Health Plans, AAHP)联合制作。
(2)指南(Guidelines)是一个经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。英国牛津的医学科学研究院(Institute of Health Sciences,IHS)制作。
(3)其他专业学会组织或协会指定的指南 如美国疾病预防和控制中心出版的《医务人员手卫生指南》,美国胸科医师协会(ACCP)的《咳嗽的诊断和治疗指南》。
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循证护理实践应用进展学习班第三单元
临床实践指南的形成和特征
■ 概念
20世纪90年代初英国James Petrier教授首次提出临床实践指南的概念，是指针对特定的临床情况，经过严格评价筛选，系统制定出的，帮助临床人员做出适当处理的指导性意见。以后美国医学科学院定义临床指南为：“系统完善的陈述，协助临床工作者和患者在特定临床情况下做出最恰当的处理决定。”
■发展
1993年苏格兰地区学院之间指南网络(简称SIGN)在爱丁堡皇家医学院正式成立，James Petrier教授任主席，任务是研究指南应遵循的原则以及临床实践的意义，以“帮助和支持国家循证临床指南的发展，促进有益于患者的多地区临床实践。”此后陆续制定了60多份指南，一举成为国际上制定临床实践指南组织的领头羊。美国卫生部也相继成立了卫生保健研究和质量局(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)，每年投入数亿美元推动临床指南的制定。其它欧洲国家制定指南的速度也相当惊人：如法国公布了100余个指南，北欧的挪威从1978年至今发布了近100个指南，芬兰最为突出，从1989年至今，国家和地方总共公布了700余个指南。
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■意义
指南是政府机构或学术团体形成的文件，对患者、对医疗卫生专业、对政府和其它付费方乃至对社会的益处显而易见。对患者的益处是多方面的，最大的益处是改善健康结局。使用有效干预措施以及摒弃无效治疗的指南可降低死亡率和发病率，有效提高生命质量；指南还提供了一个可能性，患者不论到什么地方或哪一级医疗机构处就诊，不论哪一个医师接诊，哪一个护士照顾，都可以得到同样类似的处理和治疗；对医学专业而言，临床实践指南集中了最新最佳的临床科学研究和专家意见，并由此制订出具有针对性的指南，推广应用有助于提高决策的质量，并支持质量持续改进工作。因为一个好的指南往往代表了临床实际工作的较高水平，通常会说明如何诊断或处理患者才是最好或是较好；对政府和医疗保险付费方而言，临床指南通过治疗的标准化，有利于提高效率，使成本效果最佳；执行指南还可降低住院日，减少处方药、手术以及其它处理方法的消费；严格遵守指南有助于改进医疗机构在公众中的形象，据此证明医疗机构遵守指南，履行承诺，从而得到公众的支持并取得经费。很多人相信正是这些在指南后面的经济和政治利益大大推动了指南制定工作，成为目前世界的流行趋势。
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■形成过程
循证制定临床实践指南一般包括以下基本步骤：
(1)明确目的和意义：根据特定临床情景中的问题，明确指南的必要性、目的和适用范围。这一步骤至关重要，关系到指南的目的是否明确。如果提出的问题无针对性，就会影响指南的质量。如癌症患者放化疗后口腔粘膜炎的预防和治疗指南，小儿发热护理指南等，均具有特定的临床情景和特定适用人群。
(2)成立小组：制定指南包含四个核心技能：临床专业技能，提供卫生保健的实践经验，专业知识(如：患者的意愿和卫生经济学)和严格的评估技能。个人并不可能兼具上述所有技能，但对指南小组来说具备上述相关技能的人不可缺少。理想的指南小组由15人左右组成。
(3)文献的检索：文献检索要反复进行，首先检索已有的指南及系统评价，其次检索随机对照试验，但之前应仔细分析每次检索的结果，最后根据所提出的问题和证据获得的数量再检索其它类型的临床研究。例如AH-CPR在制订“急性疼痛管理的临床实践指南”时，专家组曾查阅了12个大型数据库，收集9000多条引注。
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(4)系统综述和评价证据：指南制定小组需制定一套明确的文献纳入和排除标准，以决定可以纳入哪些文献。并采用一套标准清单严格评价相关文献。文献系统综述过程是相当深入系统的，例如AH-CPR在制订“急性疼痛管理的临床实践指南”时，评价和综合了其中的1100篇文章。每份清单的结论就是一份质量量表或是证据的分级。这些评价不可避免地存在一定程度的主观性，所以每一篇文献至少应有两名指南制定小组成员进行评价，以求在其质量量表上达成一致。如果他们对某个重要证据质量存在分歧，则由第三者仲裁解决。
(5)谨慎判断并提出建议：指南制定小组评价并总结证据后，则考虑从整体证据中得出什么结论，基于结论提出什么建议。这种评价分为两部分。
第一部分，评价证据的内涵和质量，主要是证据的一致性：
总体一致性：特定小组的一致性(年龄、宗教、性别)，特定研究内容的一致性；
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外在真实性：研究的结果是否与实际运用时的结果一致或者相反；
针对性：证据是否直接针对指南的目标人群或者人群特征的不同将会影响最终结果(研究人群的性别，饮食习惯，卫生保健或者社会地位)；
证据的容量：不仅是指患者的数量而且包括研究的数量。
第二部分，解释证据。主要涉及基于推荐的证据可能产生的影响：
病人愿望：什么是患者结局指标的最大改善；权衡利弊；
临床实践：是否与现有的医疗实践有较大的差距；
资源分配：是否会导致大规模的资源重新分配，卫生系统是否支持改进的措施；如不能，另一建议的证据选择是什么？指南小组应从以上方面再次总结观点。并就评价的证据基础达成一致，提出该建议的等级。
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(6)咨询和同行评价：为了更多的人使用指南，尽可能地为读者提供对初稿进行评论和评价的机会。邀请所有对此感兴趣的专家和组织。指南小组展示了指南初稿并解释了指南产生的背景。听众可以以口头或书面形式向指南小组提出疑问及对指南初稿做出评价。会后两至三周内，听众可以向指南小组呈送进一步的书面评价。会后，指南小组要考虑会上所有的评价和建议。多数建议有助于进一步修订指南。修订版被送给众多的同行评论家。他们主要是指南小组推荐的相关领域或指南课题某一特定方面的专家。例如“身体约束在医院和长期护理机构中的应用指南”在经过同行专家评议后，又通过相关病人、家属、护士、医生甚至包括法律专家的评议，才形成终稿；
(7)周期性的回顾和更新：指南必须定期回顾并更新，及时将新知识整合进去。比如2005年美国心脏病学会(AHA)制定的国际心肺复苏指南，是在2000年国际心肺复苏指南的基础上，应用循证医学证据，结合专家共识而形成的，更具有可操作性和现实性。
■基本特征和应用要求
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(1)较好的效度和信度(validity&reliability)：要求指南的形成过程应严谨，并以现有的科学证据为依据；相同的临床情景中应用同样的指南应获得同样的效果。
(2)节约成本(cost effectiveness)：要求指南应用后能够既提高医疗服务质量，又节约成本；如术前剃毛对手术感染的影响的证据发表后，既减少了剃毛的工作量，也减少了剃毛所致的外科手术部位感染的发生。
(3)可重复性(reproducibilty)：如果运用同样的证据，其它指南制定小组也可以形成同样的结果；
(4)代表性(representation)：指形成指南的小组成员应包括该领域的所有关键学科成员以及病人；
(5)临床应用性(clinical applicability)：指应根据科学证据界定指南应用的目标人群；
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(6)灵活性(clinical flexibility)：指指南应考虑到决策时可能出现的例外情形，以及如何权衡病人的意愿。
■局限性
指南最主要的局限性是其建议的内容可能有错误(或至少对一些具体患者是错的)。这与三种因素有关：
首先是建议往往受指南制定专家组中专家的组成、临床经验和意见的影响。由于知识有限或过于匆忙，专家认为对患者有用和有效的治疗方法在实际工作中并不优于其它选择，甚至可能是无效或有害的；其次在制定指南时，除考虑患者利益外，还会考虑控制成本，服从社会政治和经济的需要或者保护某些方面的利益，例如医务人员的利益和风险管理等；限制指南发挥作用的最重要因素是建议缺乏科学的证据，或者对证据的错误解释。
循证护理实践应用进展学习班第四单元(上)
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循证护理证据在各领域的应用
——医院相关感染的循证护理证据
2006年出台的《医院感染管理办法》第二条指出，“医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及其医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染及其相关的危险因素进行预防、诊疗和控制活动”。第十一条指出，“医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防和控制工作。”
医院感染管理的规章制度和技术规范的形成就是一个循证的过程，这些证据多以指南、系统综述呈现，分布于各个循证中心，各个学术团体如各国医师协会、护士会、疾病预防和控制中心(CDC)，以及各国卫生行政部门，甚至还来自于世界医师协会、世界护士会，世界卫生组织(WHO)。主要分为以下几个方面。
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手术部位感染的预防指南
手术部位感染简称为SSI(Surgical Site Infection)。为降低手术部位的感染(SSI)，针对中国外科临床的具体实践与国内外进展，中华医学会外科学分会与中国医师协会联合指定中华医学会外科学会外科感染与重症医学学组和手术学组，制定了适合国情的SSI预防指南。该指南反映了SSI预防的最新与最权威的证据和观点，该指南建议如下：
1.切口感染分类
分为切口浅部感染、切口深部感染和器官间隙感染。切口浅部组织的SSI感染发生在手术后30天以内，仅涉及切口的皮肤或皮下组织；切口深部组织的SSI发生在手术后30天以内(无植入物)或1年以内(有植入物)，感染与外科手术有关，以及感染涉及到切口的深部软组织如筋膜和肌层；器官/腔隙SSI发生在手术30天内(无植入物)或发生在1年内(有植入物)，且感染与手术有关。除切口以外的任何解剖部位，只要是手术操作过或打开过，器官/腔隙的引流管中有化脓性引流物，或从器官/腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌，或经直接检查，再次手术、病理学或影像学检查发现有脓肿或感染的其它证据。
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2.手术前建议
1)病人的准备 不要去除毛发，除非手术切口部位或在周围的毛发对手术有干扰；如果需要去除毛发，应在手术前即刻剪除毛发；充分控制所有糖尿病病人的血糖水平；鼓励戒烟；在手术前晚要求病人沐浴；手术野消毒前彻底清洗切口及附近皮肤肉眼可见的污染物；用适当的杀菌剂消毒皮肤；切口皮肤消毒是以切口为中心，以同心圆方式向周围扩大；消毒区域应足够大以备延长切口、做新切口或放置引流；术前住院时间应合理缩短；重视病人全身状况的改善。
2)手术组成员的手/前臂的消毒 保持短指甲，不要戴假指甲和珠宝；清洁每个甲缝的污垢；先使用肥皂将手和前臂洗净；用适当的消毒剂进行2～5分钟的术前洗刷，洗刷范围为手和前臂达肘上；保持手上抬并离开身体(肘部处于屈曲位)以使消毒液从指尖流向肘部。用无菌毛巾擦干手，穿上无菌手术衣，戴上无菌手套。
3)预防性应用抗感染药物 抗感染药物仅为SSI预防的辅助策略，正确应用抗感染药物可以将SSI发生率降低5倍。清洁切口仅于切开皮肤前两小时内、半小时前使用一次半衰期较长的抗感染药物即可；清洁污染切口，可根据污染物的特点选用抗感染药物的类型。预防性抗感染药物始于术前两小时内，但亦不宜超过三天；污染和污秽切口，应根据伤口细菌培养与药敏选择抗感染药物；
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3.术中建议
1)通风 在手术室中保持正压通风，尽可能包括走廊和邻近区域，保持最少每小时15次空气交换，至少3次是新鲜空气，尽可能通过适当的滤器过滤所有空气，再循环和更新；不要用紫外线在手术室照射来预防SSI；应保持手术室门关闭；矫形移植手术尽可能在可提供超洁净空气的手术室进行；限制进入手术室的工作人员数目。
2)清洁和消毒手术室环境表面 手术室地面、墙面、仪器表面有血或其它体液污染物时，在下次手术前用认可的医院消毒剂清洁受影响的区域；在入口处或各个手术室不要使用粘性蹭鞋垫来控制感染；用认可的医院消毒剂在每天最后的手术后或晚上对地板进行消毒湿性吸尘；
3)微生物学取样 不需常规进行手术室环境取样行细菌培养，只是作为流行病学调查的一部分。
4)外科器械的灭菌 按照卫生部有关手术器械消毒规范对手术器械进行灭菌；仅在手术中需立即使用时，才对器械进行闪蒸灭菌。
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5)外科的穿衣和铺单 如果手术开始或正在进行中，或无菌的器械已经暴露，当进入手术室时，须戴上完全盖住嘴、鼻的外科口罩。在手术全程均需戴口罩；当进入手术室时须戴上能够盖住头面部毛发的清洁帽子或兜帽；不要靠穿鞋套来预防SSI；外科手术组成员涮手、穿上手术衣后再戴手套；使用起一定防潮屏障作用的外科手术衣和巾单；手术服被血或其它潜在感染性物质渗透后，须及时更换洗手衣。
6)无菌术和外科技术 在放置血管内装置(如中心静脉导管)、脊髓腔和硬膜外麻醉导管，或在配制和给予静脉药物时必须坚持无菌原则；安装无菌装置和配制无菌溶液须在使用前即配即用；轻柔的对待组织，保持有效的止血，尽可能减少失活组织、异物(如缝线、焦化组织、坏死碎屑)和消灭手术死腔；尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤；使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织；对清洁污染、污染和污秽伤口，最好使用抗菌的可吸收缝线缝闭切口；引流应使用闭合式引流装置；引流须从远离手术切口的另外部位戳口放置引流并尽早拔除引流。
, http://www.100md.com 7)围手术期保温 持续时间较长的大手术，如无特殊需要，推荐维持患者体温正常；小手术，推荐术前全身保温；如果术中腹腔冲洗应使用温的(37度)无菌生理盐水。
4.术后伤口护理建议
用灭菌敷料保护术后切口24～48小时至初步愈合；更换敷料前后、与手术部位接触后均须洗手；更换切口敷料注意无菌操作；增加与病人及家属的沟通，及时报告SSI的体征。
目前，虽然多数SSI预防措施已有强有力的循证医学证据，但因经济条件、传统习惯等因素限制，尚未能完全实行。结合国情与外科学进展，以下五项措施应值得特别关注：
a)备皮区如果需要去除毛发，可在当天手术前去除，最好使用电动发剪。
b)清洁切口仅于切开皮肤前两小时内、半小时前静脉滴注一次抗感染药物。亦可不使用抗感染药物。
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c)术中腹腔冲洗应使用温的(37度)无菌生理盐水。
d)术中尽可能使用可吸收缝线。污秽伤口，亦可使用抗菌的可吸收缝线。
e)应尽早拔除引流。
循证护理实践应用进展学习班第四单元(下)
循证护理证据在各领域的应用
——医院相关感染的循证护理证据
血管内导管感染预防指南
血管内导管相关血流感染简称导管相关血流感染，英语缩写BSI(blood stream infections)。血管内导管分为外周静脉导管(PVCS)、中心静脉导管(CVCs)和经外周中心静脉导管(PICC)，BSI发生率的常用表示方法为导管感染例次/1000个导管留置日。在美国，不同医疗单位CVCs相关BSI发生率不同。BSI的发生率与导管种类、导管相关医疗操作的频率、患者病情(如基础疾病、疾病严重程度等)等因素相关；外周静脉导管相关局部和BSIs发生率很低，严重感染主要与CVCs相关；短期留置的血管内导管，皮肤定植细菌通过皮下隧道移植到导管尖端引起感染，为最常见途径。长期留置的血管内导管，导管头(hub)被细菌污染，导管腔发生细菌定植，引起感染。
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血管内导管相关血流感染指南较多，其中美国疾病预防和控制中心(CDC)的指南对每一条建议都有证据的级别，因而比较权威。特将建议综述如下：
1.洗手 进行如下操作必须严格按照规定洗手：对穿刺点触诊前后，置管、更换或调整导管前后，更换敷料前后，使用导管输液、取血样、测定血流动力学参数等操作前后；消毒后不可再行触诊；即使带无菌手套操作，洗手这一环节也不可省略。
2.无菌操作 遵照护理规范等规章制度，带洁净或无菌手套；外周静脉插管时，如果皮肤消毒后手不再接触穿刺点，可带洁净手套，而不一定带无菌手套。进行动脉、中心静脉置管时必须带无菌手套；更换穿刺点敷料时，带洁净或者无菌手套。
3.皮肤消毒 留置导管前，更换敷料时，使用适宜制剂消毒皮肤；2%氯已啶制剂消毒效果最好，碘酊、70%乙醇(国内为75%)和聚维酮碘亦可；穿刺前消毒皮肤时，消毒剂应该自然风干，必须等到消毒剂充分发挥作用后再行操作；穿刺前、更换敷料过程中，穿刺点皮肤避免接触有机溶剂(例如丙酮、乙醚等)。
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4.穿刺点的敷料 穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明、透气的贴膜；隧道式中心静脉导管穿刺点愈合良好时可不覆盖敷料；如果患者存在出汗、穿刺点出血或者渗出等情况，应该使用无菌纱布覆盖，避免使用贴膜；敷料出现潮湿、松动或者沾污时应该更换；为了防止细菌污染导管，避免导管体外端浸水。患者洗浴时尤其应该注意，必要时使用防水贴膜覆盖导管和肝素帽。
5.导管的选择和更换 综合考虑血管内导管的用途(例如输入液体类型等)、使用时间的长短、导管相关并发症(感染和非感染)的风险等因素，选择导管种类、穿刺技术和穿刺点；当血管导管不再为医疗所必需时，立即将其拔除；不要单纯地为了降低感染发生率而定期更换中心静脉导管和动脉导管；成人患者，每间隔至少72～96小时更换外周静脉导管一次；儿童患者，外周静脉导管可一直留置到静脉输液治疗结束，或者出现并发症(例如静脉炎、液体渗出等)。
6.给药装置(administration sets) 更换间隔不短于72小时是安全的，且费效比最佳。但某些静脉输液容易滋生细菌，例如脂肪乳、血液制品，是BSI发生的独立危险因素，如果给药装置用于这些药物的输注，建议更换间隔应该缩短。三通阀(stopcock)不使用时应封闭(cap)；无针式给药装置(needleless intravascular catheter system)无针式输液器可降低医务人员受到锐器刺伤的危险，预防患者血液传播感染性疾病，对BSI发生率无影响。建议严格按照使用说明操作规范。
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7.临床观察 目视观察穿刺点，或者隔着敷料触诊穿刺点，根据患者具体情况确定观察频率和方法。如果患者出现穿刺点触痛、不明原因的发热，或者其它局部或者血流感染的症状体征，此时应该移去敷料，仔细、彻底检查穿刺点；询问患者穿刺点有无异常变化或其他不适，鼓励患者出现异常时及时通知医务人员；制定一个规范的表格，记录插管、拔除导管、敷料更换的具体时间，插管操作者、护理人员姓名等；常规培养导管尖端是没有必要的；
8.静脉输液液体 含有脂肪乳的液体必须在24小时内输注完毕；脂肪乳单独输注时，应该在12小时内输注完毕，如果容量大必须延长时间，也应控制在24小时内；血液和血液制品必须在4小时内输注完毕。从此种药物开始输液时计算时间。
9.静脉输液的混合和质量控制 静脉给药加药口(IV-injection ports)使用前必须用70%乙醇或者聚维酮碘消毒加药口；静脉用药物的混合配制工作应该在药剂科层流洁净室中进行，实施无菌操作；静脉给药如果出现肉眼浑浊、漏液、破裂、出现沉淀、超过有效日期等情况，不可使用；尽可能使用单剂量包装的静脉用药物；使用无菌注射器抽取药液，注意无菌操作。
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10.医务人员的教育和培训 内容包括：留置血管内导管的适应症，规范的插管操作，规范的护理操作，预防导管相关感染的措施等；定期对所有的相关医务人员进行考核，并要求确保ICU护理人员的数量和技术水平。
11.对外周静脉导管、短和中长导管的其他补充建议 根据使用目的、使用时间的长短、并发症(例如静脉炎和渗液等)、插管人员的经验选择导管；如果所要输注的液体外渗可引起组织坏死，避免选择钢质穿刺针；如果输液治疗可能超过6天，应该选择中长导管或PICC；成人患者可选择上肢或者下肢血管穿刺，一旦条件允许，下肢血管留置的导管应尽快改在上肢血管；小儿患者，可选择手部、足背和头皮血管穿刺；外周静脉导管丧失功能，或者出现静脉炎(皮温升高、触痛、皮肤发红、触及静脉条索)、感染，立即拔除导管。
循证护理实践应用进展学习班第五单元
病人安全管理循证证据(上)
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近年来，病人安全问题日益引起世界卫生组织(WHO)和众多国家医疗卫生行业的高度关注，病人安全成为医院管理领域最重视的议题之一。据WHO调查报告，发达国家的住院病人不安全事件的发生率高达3.55%～16.6%，即平均每10个住院病人就有一个经历了不安全事件。其中70%的不安全事件导致暂时性失能，14%导致死亡。
2004年世界卫生组织召集各国卫生部高级官员和医学专家在日内瓦共同发起“病人安全世界联盟”运动，旨在减少医疗护理中的不安全因素，以确保病人安全。在病人安全世界联盟成立大会上，时任WHO总干事李钟郁指出，“卫生保健的改善也许是过去100年人类取得的最大成就。但在某种程度上，改善病人在医院里的安全是捍卫已取得成就的最好方式。”病人安全世界联盟的主要使命是“提升病人安全”，实现“病人安全为主”目标；采取有效联合行动以减少医疗保健中日益增长的副作用以及对病人生命的冲击；要求成员国建立和强化必要的科学体系以改进病人安全，提高卫生保健质量；制定全球规范和标准，鼓励研究以及支持成员国在制定病人安全政策和实践中所做的努力。
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医疗机构联合评鉴委员会国际部(The Joint Commission International，JCI)作为“病人安全世界联盟”主要合作伙伴，每年发布全球病人安全目标。2007年的安全目标是：
1.准确辨识病人
2.促进有效沟通：交接过程，发生歧义的简写，接听电话，化验和检查结果的报告时限
3.改善高危险药物给药安全
4.预防手术相关错误：错误的病人，错误的部位，错误的手术方式
5.减少健康照顾相关感染
6.减少病人因跌倒伤害所致风险
中国医院协会2006年12月第一次发布了中国病人安全目标，卫生部特地为中国病人安全目标发布作序。中国病人安全目标如下：
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1.提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度
2.提高病房与门诊用药的安全性
3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱
4.建立临床实验室“危急值”报告制
5.严格防止手术患者、部位及术式错误的发生
6.严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范
7.防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生
8.鼓励主动报告医疗不良事件
针对以上安全目标，本文介绍一系列与病人安全相关的循证证据，以供参考。
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■预防手术相关错误的指南
JCI将“避免错误的手术部位、错误的手术病人及错误的手术方式，建立并使用术前确认程序”作为主要目标之一。诸多医疗卫生行政机构和专业团体的专家和学者，通过大量的临床研究证据，结合自身积累的丰富经验，建立了预防错误的手术部位、错误的手术病人及错误的手术方式的相关规则。这些规则在通过40余个医学专业委员会的反复实践和论证，最终达成共识，成为医学专业领域内共同认可的规则，被称作“预防错误的手术部位、错误的手术病人及错误的手术方式的规范”、“普遍规则”或“通用指南”，美国外科医师协会和手术室护士协会也公开表明支持预防手术相关错误的立场。
1.术前确认程序
目的：
*确保所有相关的记录文件和所有检查在手术开始之前都已经收集齐全
, 百拇医药 *病人的各种检查资料相互之间没有互相排斥
*与病人的期望，与手术团队预期要进行的手术病人，手术部位，手术程序及植入物一致
*任何检查结果的遗失，各种检查所显示的与原诊断存在的差异都应该在手术程序开始之前提出来。
程序：从决定手术开始到手术正式开始之前的“暂停瞬间”之间。此过程是一个动态的，持续不断地收集病人资料，病人经历各种部门的诊断性检查，以及完成手术前的各种准备的过程，确认时间节点包括：
*排定手术时间时
*病人接入手术室时
*病人进入手术房间时
*清醒病人被使用镇静剂前
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*各岗位，各班，各部门护士交接班时
确认程序执行时尽量让病人共同参与。建议使用手术确认清单以确认应该保存的记录，全部的检查资料如病历，化验，影像学检查如X光片，要求带入的药物和植入物型号以及需要特殊准备的手术设备。
2.标记手术部位
目的：清楚无误地将预期进行的手术切口或手术穿刺部位标示出来。
程序：主要对
*有左右侧之分如左肾或右肾切除术
*多结构的手术部位如手指和脚趾
*多节段的手术部位如第几脊椎手术
*预期手术的切口部位或最接近的部位必须明确清晰地被标示，在经过手术区皮肤准备和消毒皮肤后仍然清楚可辨
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*建议由主刀医生亲自标记
*最好是在病人清醒时进行标记，便于让病人共同参与
*要求每一个医疗结构内部的标记方式统一和前后一致并没有歧义
*同时禁止其他非手术部位的随意标记
*若病人拒绝手术部位标记时要能熟知相应的替代方案。以下情况可不标记：
*单器官手术
*未成熟儿
*置管位置或切口位置尚不能确定的手术
*齿科手术应使用不同牙齿的学名或使用牙齿排列视图标记
*建议在非手术科室的病人进行侵入性诊治措施时，也必须有事前的知情同意和开始前的暂停程序。
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3.手术划刀前暂停
目的：执行最后的确认程序以保证手术是针对正确的病人，正确的手术部位和正确的手术方式以及正确的植入物。
程序：
*手术团队每个成员都要表现出主动的沟通，以保证共同来确认
*通常由手术团队中大家公认被授权主持最后确认程序的人来实施最后确认程序
*使用手术确认清单以确保正确的病人，正确的手术部位，正确的手术方式和正确的手术体位以及正确的植入物
*手术划刀前暂停中要排除任何一个疑点直至所有信息都清楚无误。
循证护理实践应用进展学习班第六单元
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病人安全管理循证证据(下)
■预防住院病人跌倒的指南
该指南主要来源为澳大利亚乔安娜循证护理中心(Joanna Briggs Institute，JBI)，并结合其他国家或组织的一些指南。
1.病人评估
明确患者是否具有跌倒的危险性是十分重要的。主要目的是评估患者跌倒的危险，并确认那些与跌倒危险密切相关的活动。JBI要求就下列情形对患者跌倒的危险性进行评估：
*所有神志不清者和老年人在晚上入睡前；
*术后患者；
*入院和转科的患者；
*服用止痛剂和镇静剂的老年人
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2.教育
*医务人员对高危患者的预防意识要增强
*对患者和家属进行有关跌倒危险性、安全问题以及活动注意事项方面的教育
*教育患者改变体位时动作要慢
*让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得到援助
*为所有新患者和高危患者制定教育计划
3.环境问题
*去除环境中的危险、障碍物和杂物
*床边和洗手间设置夜灯
*病床和床边设施要坚固
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*在洗手间附近安装垂直位而不是水平位的把手
4.排泄
*安置便急的患者在洗手间附近
*检查接受泻药和利尿剂治疗的患者
*照料有跌倒危险的患者入厕
*指导有头昏眼花倾向的男患者坐位排泄
5.药物治疗
*经常评估患者的处方药
*对接受泻药和利尿剂治疗的患者加强评估
*如有可能，限制镇静剂、止痛剂等药物的联合使用
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6.活动
*穿上防滑鞋
*进行物理治疗
*指导患者起床时动作缓慢
*帮助高危患者行走
*向患者和家属重复说明活动注意事项
*协助高危患者移动
*协助患者在走廊上散步
7.精神状态
*为神志不清的患者恢复定向力
*使患者熟悉医院的环境
, 百拇医药 *将神志不清的患者安置到护士站附近
*动员家庭成员参与看护神志不清患者
*将神志不清的患者床档放低
8.床架
*确保床的位置较低
*安装好床的制动装置
*使用合适的床栏
*确保患者用物放在伸手可及的地方
*使用一半长度的床栏杆，以减少患者离床时需要攀登栏杆
9.轮椅和椅子
*使用安全绳或者在椅子和轮椅中使用座椅安全带
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*使用为老年人专门设计的椅子
*使用乳胶网套以避免患者滑倒
*选择适当的椅子，如有扶手，站起和就坐时的高度适宜
10.其它的干预方法
*患者穿上可辨认的手臂彩色的专用服饰，在房门和病历卡上粘贴标签
*使用专业治疗和辅助治疗
*安置确保患者会使用而且够得着的呼叫铃
*动员家庭成员参与对患者的护理
*重新评价关于高度危险患者对照护人员配备的需求
JCAHO提出的主要建议有：
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*修改和实施跌倒危险评估流程，执行科学的预防跌倒规范
*对安装的床边铃要反复测试
*洗手间等公用场所安装自撞门锁以防使用者发生不测
*限制窗户开启，出口处安装报警器
*对病人、家属和照顾者提供预防跌倒知识教育
*改进和标化呼叫系统
*给跌倒高危病人提供矮床
*避免使用单片式床栏，最好使用分栏式床栏，保持病人头部的床沿被床栏挡住，脚部的床栏下垂，以避免病人为翻越床栏而坠落
*修改人力配置计划，对照顾者提供咨询以及重新修订护士核心能力评估程序
*典型致死性跌倒环境如洗手间地面积水，高层通道的窗户必须通过反复监测来预防
中国台湾专家陈玉枝建议，应持续进行跌倒发生率和跌倒伤害率的监测，尤其重视跌倒的伤害性以及跌倒对住院天数及医疗费用的影响。, 百拇医药