全国医院服务文化新理念与临床实践学习班(004)
全国医院服务文化新理念与临床实践学习班第一单元
寓人性化护理于医疗流程之中
随着人们对医疗保健需求水准的不断提高，健康意识和法律意识的逐步增强，医疗卫生机构面临着挑剔的服务对象，面对日趋激烈的市场竞争，在整体护理实施了十多年的今天，如何寓人性化护理于医疗流程之中，如何提升护理服务形象，提升护理服务质量，值得人们深思。
整体护理是先进的护理模式，其核心是以病人为中心，以护理程序为框架，针对人的不同的生理、心理、社会、文化的需要提供适合个人的最佳护理。护理服务的对象不仅包括病人，还包括健康人。本文在这些方面进行探讨，作为引玉之砖。
1.确立提高品质服务和以人为本的思维定势
人性化医疗流程的关键词是人和流程，人的问题从来就是管理的根本问题，社会发展越迅猛，就越要强调以人为本，就越要显示人的品质，显示高度慎独、自觉、主动做好的价值。管理也是如此，管理诸要素中人是第一位的，任何管理活动的全部要素和整体过程都要人去掌握和推动。人本原理要求每个管理者必须认识到，人是生产力最活跃的因素，实践证明，人的能动性发挥的程度与管理的效应成正比，人的能动性发挥的程度高，管理的效应就大。因此，现代管理科学把人本理论的研究列为核心内容，强调把人的因素放在第一位，强调按人的运动规律进行管理，充分发挥人的能动性，确立以提升品质服务和以人为本的思维模式，从门诊到病房，从检查到治疗和护理的各个环节强调人性化的医疗流程，将会大大提高工作效率和服务水平。现在门诊病人看病如约、住院登记、化验、取药、划价、交费一条龙服务，就是医院在人性化医疗流程变革中的具体体现。另外，相同项目化验检查的集中和进一步明确诊疗流程、走向和住院病房的路线标示，必将会受到广大服务对象的欢迎。
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2.认识护理服务市场的特征
护理服务具有伦理性、无形性和不可预见性。护理服务是一种高接触性的、以人为本的标准化服务、专业化服务，又是24小时连续进行的、系统的观察和护理，而病人对护理服务的评价很大程度上取决于服务对象的心理感受和主观评定，所以护士应主动地、热情地做好护患沟通，提供全天候的、全方位的、无缝隙的、全过程的优质服务，满足病人和家属的需求。
3.规范服务行为
医院的服务对象是病人，服务宗旨是“一切以病人为中心”。规范服务行为，提高服务品质是体现人性化服务的基础和前提，由于人民的生活水平的不断提高，病人对医院服务的期望值提高，个性化服务、诚信服务、微笑服务将护理服务的技能大大的延伸了，护理部提出的“关爱护理、礼仪服务”是服务文化的提升，如何将临床护理与服务文化有机结合，是现代护理管理的重要内容。整体护理的开展对护理服务的软技能提出了更高的要求，在病人入院时、住院期间、做各种检查治疗时、出院前护士都能自觉耐心地向病人讲解不同时期的注意事项以及如何配合治疗和护理等。同时针对每个病人的不同情况做健康教育，切实做到满足病人的身心健康需求。延伸护理服务技能，规范服务流程，力争做到无服务态度不良投诉、对病人回答无一个“不”字，学会和病人沟通的技巧，为病人创造一个良好的休养环境。
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4.强化护理行为告知意识
随着社会的发展，护士在医疗过程中扮演着越来越重要的角色。因此，对护士自身提出了更严格的要求，这是护理事业进步的必然趋势。而更好地与患者沟通、及时准确的告知，则是护理工作中的另一个重点。
护理告知是指在患者入院到出院或死亡的整个护理过程中，护士向患者及其家属介绍、说明及讲解护理程序、护理操作的具体注意事项，以及患者在入院期间遇到或希望了解的某些问题的解答。当一名正常人的健康受损，由社会人转变为病人的时候，能及时获得相应准确的护理告知，显得尤为重要。很多情况下，护理人员缺编而超负荷运转，忽略了护理告知而造成护理纠纷。护理部制定各项护理告知的内容、技巧和意义下发到每一名护士，加强了各项护理措施的告知，大大降低了护理纠纷。
全国医院服务文化新理念与临床实践学习班第二单元
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临床护理是科学与艺术的结合(上)
我们知道，护理的核心知识体包括两种成分：科学与艺术。护理需要以生物学、物理学、行为学和社会学为基础的判断和技术。护理是一门科学学科，也是一种职业，注册护士将对患者和群体的主观经历进行评估后得到的知识与客观数据以评判性思维结合起来，使用评判性思维将得到的最好的证据和研究数据应用于诊断和治疗中去。护理工作者不断地评价护理行业的质量和效力，以达到最优结果。
从整体的角度出发，大家识别了人类对护理的需求，在一个文化敏感的护理人际关系中，这种需求得到了满足，护理是诊断和治疗对现存的或潜在的健康问题的反映的学科，注册护士的工作本质上是康复性的，支持性的，宣传性的。康复性行为修整疾病和病害的影响，支持性行为调整人际关系或环境一直维持健康，宣传性行为促进建立健康的生活方式，以促进个人和家庭的发展，还支持个人、家庭、社区、人群自己确定的目标。
护理是对社会不断变化的需求，以及护理理论学和科学领域不断拓展的知识基础的回应，护理目标之一就是最大限度地提高整个生命过程中的生活质量。美国注册护士促进了卫生专业人员、业余和志愿者提供的跨学科、全面的护理，在其它情况下护理工作者跟其他同事开会以传达决策，制定满足患者需求的计划，注册护士经常参加跨学科小组，在交流技术可以让每个成员事半功倍。
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全国医院服务文化新理念与临床实践学习班第三单元
临床护理是科学与艺术的结合(下)
所有的护理实践不管是专业的角色还是环境，从根本上说都是独立的。美国注册护士有责任在护理实践过程中做出判断并采取措施。因此注册护士有责任不断评估自己的胜任能力，并应投身于终生的学习中去。注册护士通过正式的和继续教育发展，巩固当前的知识，在实践领域中寻求证明。美国注册护士受职业道德法规的约束。并通过实践中其他人的监督自我管理，同时监督也是学习的过程，通过它可以保持注册护士对实践的负责。在所有临床实践领域里，同事的评价可促进知识技术和各个水平的临床决策的改进。由护理实践者自我管理确保了操作的质量，这是护理行业与社会之间协议的核心。注册护士和各种行业成员就怎样传播高质量的卫生保健交流了知识和见解，结果造就了学科交叉和不断变化的职业界限，这种健康行业之间的多学科团队协作得到了行业内外专家和相关人士的认可。
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护理实践是依据注册护士的教育和实践水平而决定的，且依据护士角色和工作背景作了进一步的定义，在每一类实践中护士个人都是从由新手成长为专家的连续过程中证实自己可以胜任该工作，注册护士选择在某一专业中发展，并能够得到认证文件(如Benner，1982)证书承认的专业知识基础。尽管高级实践注册护士不停地进行与其它护士一样的活动与干预，但当涉及更深、更广的知识，更高程度的数据合成时，就能体现出区别，并且其技术和干预的事情更为复杂。
注册护士在计划和传播护理保健知识过程中须评估完全性、有效性和成本，护士认识到资源有限分配却不公平。作为护理行业的一员，注册护士正朝着更加公平分配和健康的服务目标前进，为达到目标而努力工作。
护理科学建立在评判性思维框架的基础上，被称为护理程序，包括评估、判断、结果确认、计划补充和评价，这些步骤作为评判性决策的基础，是以事实为依据的工作提供内容，无论他们在哪里实践，注册护士都用评判性思维来回应所服务人群的需求，制定策略达到适合患者或情景的最佳结果，并注意资源的有效利用。
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护理病人是以实践标准和职业表现标准为指导的，《标准》是权威的论述，通过它护理专业人员可描述护理工作人员应承担的责任。《标准》是以同护理及其他各学科所做的研究和得到的知识为基础，它反映了该行业的价值和权利，为专业的护理工作提供了方向，为评价和改进工作提供了框架。这些不断的评估与评估护理人员的终生学习，提供了创新、精细、整体的护理。
护理艺术建立在尊重人类尊严护理框架的基础上，一个同情患者的处理方法提供合理护理的命令。护士通过单独实践与合作，提供且完成合格的护理。
护理艺术包括影响人类的动态过程，比如影响了人类的精神痊愈、移情、互相尊重和同情，这些难以触摸的方面促进了健康。护理包括痊愈、同情、帮助、倾听、指导、训练、教育、拓展、出席、支持、抚摸、知觉、同情、服务、文化素质、宽容、接受、营养、共同创造、解决冲突和促进痊愈。
全国医院服务文化新理念与临床实践学习班第四单元
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护理是有助于社会健康领域的服务
美国护理从以疾病为中心的体制转变成以健康为中心的体制是一个演化过程，新观点认识到自理病人的保健、基础保健、家庭保健服务中心及其他保健模式的重要性，增加了保健的类型，清楚地规定了政府和个人的付款数，表明了正在发展的重视健康的体制的影响力。
在以健康为中心的时期内，它有助于预防、减轻或减少疾病的发生，但不能消除疾病。这种转变绝非减轻了专业人士或公共机构对于病人的保健的责任。在以健康为中心的保健体制的变化过程中，病人的保健始终是一项基本职责。
个人、家庭及其他成员对于自身健康的认识同样重要，这需要发展他们的潜力来完成。公众随着对健康和健康保健体制知识的增加，将越来越多地参与政府及政治决策有关的事件当中。
■护理是一项有助于社会健康领域的服务。
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护理专业已建立，需要继续建立一个以健康为中心体制的管理制度。以健康为中心的护理专业的存在已经超过了半个世纪，部分集中在个人和家庭必需的服务单位。当前健康的变化预示护理工作内容不断扩展。
健康在一个人生理和行为的潜在性上是动态的，可能了解到它的全部范围。因为环境和遗传因素的相互影响，每个人都有不同的抵抗力和限度。抵抗力和限度的相对优势度决定了一个人健康的持续，也决定了人的生物学和行为的完整性，从而组成了一个完整的人。
在个人或家庭出现疾病、外伤、残疾的时候，他们需要不同程度的个人帮助来应付出现的问题，制定治疗方案缓和问题、减轻后遗症。在个人或家庭身体状况好或面对正在恢复健康、长期保持健康问题的时期，他们可能需要不同程度的帮助，获得健康的信息，取得预想的指导和治疗咨询来解决问题，维持健康状态。
这一观点的见解使健康成了护理关注的中心，而且其作为一种生活方式是有深远意义和易控制性的。
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■护理专业特别关注工作关系，必须实现以健康为中心的使命。
护理的工作关系性质大体上为三种基本类型。第一种是一个人命令另外一个人，第二种是作为和谐是平等的，第三种是合作关系。
第一种类型，一部分人是领导，负责下达命令，另一部分是服从者。假定发布命令的人知识量少、技能差、较少或没有判断力或进取心将限制命令的反应。在卫生保健上，这种假设一般来说是错误的；人类有关判断实践的能力是通过有关的知识和技能来保证的。第一种类型基本上是主从关系。
和谐暗示权力的两方面，分开认识和接受活动和责任，相互接受双方参与者的合法利益，一些目标的相关利益和共性也被双方参与者认可。它是真诚合作的前提。
合作表示真正的合伙人在双方权利上是互相尊重的，认识和接受的分离，活动和责任的结合，共同保护各方的合法利益，一个目标的共同特征是被双方参与者都公认的。
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在实践中，工作关系大体上结合了这三种类型的特征，不同的是环境。群体和社会就整体而言，已不再是命令—服从的关系，通过缓和类型的相互作用，利用社会和政治的性能变化影响各个卫生专业和卫生保健体制。这种变化出现了数百年，在二十世纪开始加速。
护理必须认识和评价病人、家庭与其他卫生专业人才、卫生工作者的工作关系的性质，除此以外，还有护理内部的关系、护理和具有代表性的社会公众的关系。
全国医院服务文化新理念与临床实践学习班第五单元
美国护士层次结构与教育途径(一)
■美国注册护士
注册护士是经过有关部门认证和授权进入护理卫生保健行业的，专业许可的颁发是用来保护大众安全和授权这个职业的，各地区之间护理行业的授权要求和某些专业护理角色的表现都不同，注册护士的教育知识和能力决定了他们的素质水平。
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美国注册护士首先从经过批准的护士学校毕业，为能胜任护理工作从理论知识方面做好准备，(拿到学位、副学士、学士、硕士、博士学位)随后参加国家注册护士执照考试。如图1所示。自1965年以来，NANA已经将护理学士学位确定为较好的进入护理行业的教育储备。
4年大学 2年大学 3年的证书课程
通过NCLEX
由国家护理委员会颁发注册护士执照
图1 成为一名注册护士的教育路径
注册护士可以随时帮助个人群体保持和恢复健康，经验丰富的护士已经在一个或多个领域或角色中非常精通，这些护士也许重视护理专业中的患者护理。这种专业知识和经验通过认证和颁发证书的过程得到承认，认证组织可能强制确定护理专业的受教育要求，并在专业实践中定时证实自己的知识和经历。
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注册护士可以选择去高等学府学习，为实践中所需知识做好准备。受教育要求随专业和教育机构不同而不同，也包括通过国家认证的考试，如图2所示。
学士学位
有文凭的注册护士
硕士学位
(18—24个月)
专业认证课程(专业护理组织和其他认证机构)
持证助产士
持证护理麻醉师
临床护理专家
开业护士
其他专业
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博士学位
(4—10年)
图2注册护士的职业专家
全国医院服务文化新理念与临床实践学习班第六单元
美国护士层次结构与教育途径(二)
■高级实践注册护士
高级实践注册护士是具备提供卫生保健的高级临床专业知识和技能的注册护士，这些护士有希望获得硕士或博士学位，他们证实自己具有更深层次和更广泛的知识、更高的数据处理能力、更复杂的技术和干预个人技术的自主性，在所有护理行业中，随着从新手奋斗到专家，高级实践注册护士的专业水平不断提高(Benner，1982)。
高级实践注册护士(APRN)是用来确定持证注册护士、麻醉师、持证助产士、临床护理专家和护理职业者在实践中的高级角色的词汇。尽管每一个这样的高级实践注册护士的工作范围彼此不同，但在这些角色之间存在知识和技术的交叉，下面叙述的是这些角色的说明，而不是他们职能的详细描述。
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持证注册护士麻醉师：持证注册护士麻醉师(CRNAS)是护士麻醉师培训项目的毕业生，这个项目受护士麻醉师培训项目的认证委员会或是他的前辈认可，并且他们已经通过了由护士麻醉师培训项目的认证委员会的考试。
持证助产士：持证助产士(CNMS)是通过护理和助产两种学科的注册护士，他们具备美国助产士学院要求的认证资格。有CNMS执行的助产事业是对妇女卫生保健的独立管理，包括规定的权力在内。
临床护理专家：临床护理专家(CNSs)是护理学硕士或博士毕业的注册护士，她们是以事实为依据的护理行业中某一特定领域的临床专家。治疗和管理患者及人群有关的健康问题，CNSs专业可能着重于个人、人口、环境、护理种类、问题类型或是亚专业诊断系统。
开业护士：开业护士(NPS)是取得硕士或博士学位的注册护士，NPS从事整体评估，促进健康、预防疾病和伤害。这些高级实践注册护士可作出诊断；进行鉴别诊断；开医嘱监督和解释诊断性和实验室检查；还有在管理急慢性伤害时下医嘱进行药物性和非药物性治疗，NPS还在初级和长期保健机构中提供保健医疗，NPS也可能在家庭老年医学、儿科学或急救护理这些领域工作。
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其它专业的注册护士：行业的持续取决于护士的教育、护理服务的合理组织、护理知识的不断扩展以及各种政策的发展，要求注册护士对护士这一专业角色做好充分准备，那些与其它知识体系有交叉的护理行业的高级人员也对护理行业产生直接的影响，并支持传播其他注册护士给予患者的直接护理，护理角色专业领域包括管理、教育、专家发展、信息学、病历管理、质量、开端、出版、法律和科研。
全国医院服务文化新理念与临床实践学习班第七单元
美国护士层次结构与教育途径(三)
■护理行业的背景
护理行业存在一个注册护士与患者、家庭或团体发生互动的过程。患者个人、家庭或团体在生理、环境或精神健康经历了变化，或他们当前的健康水平的维持需要护理时，只要注册护士与他们相互作用，不管是在什么时间、什么地点，护理工作便发生了，传送护理的工作背景随着卫生保健环境的动态变化而不断改变。背景可以包括学院的医疗中心、急诊、健康中心、诊所、社区、家庭、收容所、医院、内科医生办公室和学校，但并不限于这些地方。另外，实施可能在社区护理机构、工作点、公司、办公室、看护机构、校正机构、企业家的私人诊所、药物公司、专业护理和卫生保健机构以及大学和学院等地方进行。
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■职业前景和问题
卫生保健成本不断增加，医疗改革的呼声日渐增多，个人和家庭面临更高的医疗保险费和单位扣除的保险费。
注册护士必须积极地处理不断发生的变化，必须为不断发展的医疗环境包括高级技术做好准备。
不管实践发生在什么地方，在将来20年里，注册护士将继续通过多种创新与其他人共同努力，促进健康事业发展，比如完成2010年健康人民的目标，提高健康生活的质量，消除健康不平衡。这样的合作真正体现了护理的定义，说明了当代护理工作的基本特征：
★提供护理以促进健康和康复，关注在物理和社会环境中，人类疾病和伤病的反应。
★正确评价患者或群体的主观经历，并将从中得到的知识与客观资料结合起来
★通过运用判断和评判性思维，把科学知识运用到诊断和治疗过程中去。
★通过好学、勤问，提高护理专业知识，影响社会和公共制度，以促进社会正义。, 百拇医药
寓人性化护理于医疗流程之中
随着人们对医疗保健需求水准的不断提高，健康意识和法律意识的逐步增强，医疗卫生机构面临着挑剔的服务对象，面对日趋激烈的市场竞争，在整体护理实施了十多年的今天，如何寓人性化护理于医疗流程之中，如何提升护理服务形象，提升护理服务质量，值得人们深思。
整体护理是先进的护理模式，其核心是以病人为中心，以护理程序为框架，针对人的不同的生理、心理、社会、文化的需要提供适合个人的最佳护理。护理服务的对象不仅包括病人，还包括健康人。本文在这些方面进行探讨，作为引玉之砖。
1.确立提高品质服务和以人为本的思维定势
人性化医疗流程的关键词是人和流程，人的问题从来就是管理的根本问题，社会发展越迅猛，就越要强调以人为本，就越要显示人的品质，显示高度慎独、自觉、主动做好的价值。管理也是如此，管理诸要素中人是第一位的，任何管理活动的全部要素和整体过程都要人去掌握和推动。人本原理要求每个管理者必须认识到，人是生产力最活跃的因素，实践证明，人的能动性发挥的程度与管理的效应成正比，人的能动性发挥的程度高，管理的效应就大。因此，现代管理科学把人本理论的研究列为核心内容，强调把人的因素放在第一位，强调按人的运动规律进行管理，充分发挥人的能动性，确立以提升品质服务和以人为本的思维模式，从门诊到病房，从检查到治疗和护理的各个环节强调人性化的医疗流程，将会大大提高工作效率和服务水平。现在门诊病人看病如约、住院登记、化验、取药、划价、交费一条龙服务，就是医院在人性化医疗流程变革中的具体体现。另外，相同项目化验检查的集中和进一步明确诊疗流程、走向和住院病房的路线标示，必将会受到广大服务对象的欢迎。
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2.认识护理服务市场的特征
护理服务具有伦理性、无形性和不可预见性。护理服务是一种高接触性的、以人为本的标准化服务、专业化服务，又是24小时连续进行的、系统的观察和护理，而病人对护理服务的评价很大程度上取决于服务对象的心理感受和主观评定，所以护士应主动地、热情地做好护患沟通，提供全天候的、全方位的、无缝隙的、全过程的优质服务，满足病人和家属的需求。
3.规范服务行为
医院的服务对象是病人，服务宗旨是“一切以病人为中心”。规范服务行为，提高服务品质是体现人性化服务的基础和前提，由于人民的生活水平的不断提高，病人对医院服务的期望值提高，个性化服务、诚信服务、微笑服务将护理服务的技能大大的延伸了，护理部提出的“关爱护理、礼仪服务”是服务文化的提升，如何将临床护理与服务文化有机结合，是现代护理管理的重要内容。整体护理的开展对护理服务的软技能提出了更高的要求，在病人入院时、住院期间、做各种检查治疗时、出院前护士都能自觉耐心地向病人讲解不同时期的注意事项以及如何配合治疗和护理等。同时针对每个病人的不同情况做健康教育，切实做到满足病人的身心健康需求。延伸护理服务技能，规范服务流程，力争做到无服务态度不良投诉、对病人回答无一个“不”字，学会和病人沟通的技巧，为病人创造一个良好的休养环境。
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4.强化护理行为告知意识
随着社会的发展，护士在医疗过程中扮演着越来越重要的角色。因此，对护士自身提出了更严格的要求，这是护理事业进步的必然趋势。而更好地与患者沟通、及时准确的告知，则是护理工作中的另一个重点。
护理告知是指在患者入院到出院或死亡的整个护理过程中，护士向患者及其家属介绍、说明及讲解护理程序、护理操作的具体注意事项，以及患者在入院期间遇到或希望了解的某些问题的解答。当一名正常人的健康受损，由社会人转变为病人的时候，能及时获得相应准确的护理告知，显得尤为重要。很多情况下，护理人员缺编而超负荷运转，忽略了护理告知而造成护理纠纷。护理部制定各项护理告知的内容、技巧和意义下发到每一名护士，加强了各项护理措施的告知，大大降低了护理纠纷。
全国医院服务文化新理念与临床实践学习班第二单元
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临床护理是科学与艺术的结合(上)
我们知道，护理的核心知识体包括两种成分：科学与艺术。护理需要以生物学、物理学、行为学和社会学为基础的判断和技术。护理是一门科学学科，也是一种职业，注册护士将对患者和群体的主观经历进行评估后得到的知识与客观数据以评判性思维结合起来，使用评判性思维将得到的最好的证据和研究数据应用于诊断和治疗中去。护理工作者不断地评价护理行业的质量和效力，以达到最优结果。
从整体的角度出发，大家识别了人类对护理的需求，在一个文化敏感的护理人际关系中，这种需求得到了满足，护理是诊断和治疗对现存的或潜在的健康问题的反映的学科，注册护士的工作本质上是康复性的，支持性的，宣传性的。康复性行为修整疾病和病害的影响，支持性行为调整人际关系或环境一直维持健康，宣传性行为促进建立健康的生活方式，以促进个人和家庭的发展，还支持个人、家庭、社区、人群自己确定的目标。
护理是对社会不断变化的需求，以及护理理论学和科学领域不断拓展的知识基础的回应，护理目标之一就是最大限度地提高整个生命过程中的生活质量。美国注册护士促进了卫生专业人员、业余和志愿者提供的跨学科、全面的护理，在其它情况下护理工作者跟其他同事开会以传达决策，制定满足患者需求的计划，注册护士经常参加跨学科小组，在交流技术可以让每个成员事半功倍。
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临床护理是科学与艺术的结合(下)
所有的护理实践不管是专业的角色还是环境，从根本上说都是独立的。美国注册护士有责任在护理实践过程中做出判断并采取措施。因此注册护士有责任不断评估自己的胜任能力，并应投身于终生的学习中去。注册护士通过正式的和继续教育发展，巩固当前的知识，在实践领域中寻求证明。美国注册护士受职业道德法规的约束。并通过实践中其他人的监督自我管理，同时监督也是学习的过程，通过它可以保持注册护士对实践的负责。在所有临床实践领域里，同事的评价可促进知识技术和各个水平的临床决策的改进。由护理实践者自我管理确保了操作的质量，这是护理行业与社会之间协议的核心。注册护士和各种行业成员就怎样传播高质量的卫生保健交流了知识和见解，结果造就了学科交叉和不断变化的职业界限，这种健康行业之间的多学科团队协作得到了行业内外专家和相关人士的认可。
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护理实践是依据注册护士的教育和实践水平而决定的，且依据护士角色和工作背景作了进一步的定义，在每一类实践中护士个人都是从由新手成长为专家的连续过程中证实自己可以胜任该工作，注册护士选择在某一专业中发展，并能够得到认证文件(如Benner，1982)证书承认的专业知识基础。尽管高级实践注册护士不停地进行与其它护士一样的活动与干预，但当涉及更深、更广的知识，更高程度的数据合成时，就能体现出区别，并且其技术和干预的事情更为复杂。
注册护士在计划和传播护理保健知识过程中须评估完全性、有效性和成本，护士认识到资源有限分配却不公平。作为护理行业的一员，注册护士正朝着更加公平分配和健康的服务目标前进，为达到目标而努力工作。
护理科学建立在评判性思维框架的基础上，被称为护理程序，包括评估、判断、结果确认、计划补充和评价，这些步骤作为评判性决策的基础，是以事实为依据的工作提供内容，无论他们在哪里实践，注册护士都用评判性思维来回应所服务人群的需求，制定策略达到适合患者或情景的最佳结果，并注意资源的有效利用。
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护理病人是以实践标准和职业表现标准为指导的，《标准》是权威的论述，通过它护理专业人员可描述护理工作人员应承担的责任。《标准》是以同护理及其他各学科所做的研究和得到的知识为基础，它反映了该行业的价值和权利，为专业的护理工作提供了方向，为评价和改进工作提供了框架。这些不断的评估与评估护理人员的终生学习，提供了创新、精细、整体的护理。
护理艺术建立在尊重人类尊严护理框架的基础上，一个同情患者的处理方法提供合理护理的命令。护士通过单独实践与合作，提供且完成合格的护理。
护理艺术包括影响人类的动态过程，比如影响了人类的精神痊愈、移情、互相尊重和同情，这些难以触摸的方面促进了健康。护理包括痊愈、同情、帮助、倾听、指导、训练、教育、拓展、出席、支持、抚摸、知觉、同情、服务、文化素质、宽容、接受、营养、共同创造、解决冲突和促进痊愈。
全国医院服务文化新理念与临床实践学习班第四单元
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护理是有助于社会健康领域的服务
美国护理从以疾病为中心的体制转变成以健康为中心的体制是一个演化过程，新观点认识到自理病人的保健、基础保健、家庭保健服务中心及其他保健模式的重要性，增加了保健的类型，清楚地规定了政府和个人的付款数，表明了正在发展的重视健康的体制的影响力。
在以健康为中心的时期内，它有助于预防、减轻或减少疾病的发生，但不能消除疾病。这种转变绝非减轻了专业人士或公共机构对于病人的保健的责任。在以健康为中心的保健体制的变化过程中，病人的保健始终是一项基本职责。
个人、家庭及其他成员对于自身健康的认识同样重要，这需要发展他们的潜力来完成。公众随着对健康和健康保健体制知识的增加，将越来越多地参与政府及政治决策有关的事件当中。
■护理是一项有助于社会健康领域的服务。
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护理专业已建立，需要继续建立一个以健康为中心体制的管理制度。以健康为中心的护理专业的存在已经超过了半个世纪，部分集中在个人和家庭必需的服务单位。当前健康的变化预示护理工作内容不断扩展。
健康在一个人生理和行为的潜在性上是动态的，可能了解到它的全部范围。因为环境和遗传因素的相互影响，每个人都有不同的抵抗力和限度。抵抗力和限度的相对优势度决定了一个人健康的持续，也决定了人的生物学和行为的完整性，从而组成了一个完整的人。
在个人或家庭出现疾病、外伤、残疾的时候，他们需要不同程度的个人帮助来应付出现的问题，制定治疗方案缓和问题、减轻后遗症。在个人或家庭身体状况好或面对正在恢复健康、长期保持健康问题的时期，他们可能需要不同程度的帮助，获得健康的信息，取得预想的指导和治疗咨询来解决问题，维持健康状态。
这一观点的见解使健康成了护理关注的中心，而且其作为一种生活方式是有深远意义和易控制性的。
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■护理专业特别关注工作关系，必须实现以健康为中心的使命。
护理的工作关系性质大体上为三种基本类型。第一种是一个人命令另外一个人，第二种是作为和谐是平等的，第三种是合作关系。
第一种类型，一部分人是领导，负责下达命令，另一部分是服从者。假定发布命令的人知识量少、技能差、较少或没有判断力或进取心将限制命令的反应。在卫生保健上，这种假设一般来说是错误的；人类有关判断实践的能力是通过有关的知识和技能来保证的。第一种类型基本上是主从关系。
和谐暗示权力的两方面，分开认识和接受活动和责任，相互接受双方参与者的合法利益，一些目标的相关利益和共性也被双方参与者认可。它是真诚合作的前提。
合作表示真正的合伙人在双方权利上是互相尊重的，认识和接受的分离，活动和责任的结合，共同保护各方的合法利益，一个目标的共同特征是被双方参与者都公认的。
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在实践中，工作关系大体上结合了这三种类型的特征，不同的是环境。群体和社会就整体而言，已不再是命令—服从的关系，通过缓和类型的相互作用，利用社会和政治的性能变化影响各个卫生专业和卫生保健体制。这种变化出现了数百年，在二十世纪开始加速。
护理必须认识和评价病人、家庭与其他卫生专业人才、卫生工作者的工作关系的性质，除此以外，还有护理内部的关系、护理和具有代表性的社会公众的关系。
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美国护士层次结构与教育途径(一)
■美国注册护士
注册护士是经过有关部门认证和授权进入护理卫生保健行业的，专业许可的颁发是用来保护大众安全和授权这个职业的，各地区之间护理行业的授权要求和某些专业护理角色的表现都不同，注册护士的教育知识和能力决定了他们的素质水平。
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美国注册护士首先从经过批准的护士学校毕业，为能胜任护理工作从理论知识方面做好准备，(拿到学位、副学士、学士、硕士、博士学位)随后参加国家注册护士执照考试。如图1所示。自1965年以来，NANA已经将护理学士学位确定为较好的进入护理行业的教育储备。
4年大学 2年大学 3年的证书课程
通过NCLEX
由国家护理委员会颁发注册护士执照
图1 成为一名注册护士的教育路径
注册护士可以随时帮助个人群体保持和恢复健康，经验丰富的护士已经在一个或多个领域或角色中非常精通，这些护士也许重视护理专业中的患者护理。这种专业知识和经验通过认证和颁发证书的过程得到承认，认证组织可能强制确定护理专业的受教育要求，并在专业实践中定时证实自己的知识和经历。
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注册护士可以选择去高等学府学习，为实践中所需知识做好准备。受教育要求随专业和教育机构不同而不同，也包括通过国家认证的考试，如图2所示。
学士学位
有文凭的注册护士
硕士学位
(18—24个月)
专业认证课程(专业护理组织和其他认证机构)
持证助产士
持证护理麻醉师
临床护理专家
开业护士
其他专业
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(4—10年)
图2注册护士的职业专家
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美国护士层次结构与教育途径(二)
■高级实践注册护士
高级实践注册护士是具备提供卫生保健的高级临床专业知识和技能的注册护士，这些护士有希望获得硕士或博士学位，他们证实自己具有更深层次和更广泛的知识、更高的数据处理能力、更复杂的技术和干预个人技术的自主性，在所有护理行业中，随着从新手奋斗到专家，高级实践注册护士的专业水平不断提高(Benner，1982)。
高级实践注册护士(APRN)是用来确定持证注册护士、麻醉师、持证助产士、临床护理专家和护理职业者在实践中的高级角色的词汇。尽管每一个这样的高级实践注册护士的工作范围彼此不同，但在这些角色之间存在知识和技术的交叉，下面叙述的是这些角色的说明，而不是他们职能的详细描述。
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持证注册护士麻醉师：持证注册护士麻醉师(CRNAS)是护士麻醉师培训项目的毕业生，这个项目受护士麻醉师培训项目的认证委员会或是他的前辈认可，并且他们已经通过了由护士麻醉师培训项目的认证委员会的考试。
持证助产士：持证助产士(CNMS)是通过护理和助产两种学科的注册护士，他们具备美国助产士学院要求的认证资格。有CNMS执行的助产事业是对妇女卫生保健的独立管理，包括规定的权力在内。
临床护理专家：临床护理专家(CNSs)是护理学硕士或博士毕业的注册护士，她们是以事实为依据的护理行业中某一特定领域的临床专家。治疗和管理患者及人群有关的健康问题，CNSs专业可能着重于个人、人口、环境、护理种类、问题类型或是亚专业诊断系统。
开业护士：开业护士(NPS)是取得硕士或博士学位的注册护士，NPS从事整体评估，促进健康、预防疾病和伤害。这些高级实践注册护士可作出诊断；进行鉴别诊断；开医嘱监督和解释诊断性和实验室检查；还有在管理急慢性伤害时下医嘱进行药物性和非药物性治疗，NPS还在初级和长期保健机构中提供保健医疗，NPS也可能在家庭老年医学、儿科学或急救护理这些领域工作。
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其它专业的注册护士：行业的持续取决于护士的教育、护理服务的合理组织、护理知识的不断扩展以及各种政策的发展，要求注册护士对护士这一专业角色做好充分准备，那些与其它知识体系有交叉的护理行业的高级人员也对护理行业产生直接的影响，并支持传播其他注册护士给予患者的直接护理，护理角色专业领域包括管理、教育、专家发展、信息学、病历管理、质量、开端、出版、法律和科研。
全国医院服务文化新理念与临床实践学习班第七单元
美国护士层次结构与教育途径(三)
■护理行业的背景
护理行业存在一个注册护士与患者、家庭或团体发生互动的过程。患者个人、家庭或团体在生理、环境或精神健康经历了变化，或他们当前的健康水平的维持需要护理时，只要注册护士与他们相互作用，不管是在什么时间、什么地点，护理工作便发生了，传送护理的工作背景随着卫生保健环境的动态变化而不断改变。背景可以包括学院的医疗中心、急诊、健康中心、诊所、社区、家庭、收容所、医院、内科医生办公室和学校，但并不限于这些地方。另外，实施可能在社区护理机构、工作点、公司、办公室、看护机构、校正机构、企业家的私人诊所、药物公司、专业护理和卫生保健机构以及大学和学院等地方进行。
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■职业前景和问题
卫生保健成本不断增加，医疗改革的呼声日渐增多，个人和家庭面临更高的医疗保险费和单位扣除的保险费。
注册护士必须积极地处理不断发生的变化，必须为不断发展的医疗环境包括高级技术做好准备。
不管实践发生在什么地方，在将来20年里，注册护士将继续通过多种创新与其他人共同努力，促进健康事业发展，比如完成2010年健康人民的目标，提高健康生活的质量，消除健康不平衡。这样的合作真正体现了护理的定义，说明了当代护理工作的基本特征：
★提供护理以促进健康和康复，关注在物理和社会环境中，人类疾病和伤病的反应。
★正确评价患者或群体的主观经历，并将从中得到的知识与客观资料结合起来
★通过运用判断和评判性思维，把科学知识运用到诊断和治疗过程中去。
★通过好学、勤问，提高护理专业知识，影响社会和公共制度，以促进社会正义。, 百拇医药