深低温停循环和脑保护技术研究进展
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第十五届亚洲心血管外科学会(ASCVS)年会上,众多学者对深低温停循环和脑保护技术的应用和术中管理作了全面报告。
体外循环脑组织损害相关因素
美国国立儿童医院心外科主任Richard A. Jonas教授作了“婴幼儿体外循环技术进展”报告。
Jonas教授介绍,动物实验表明,在停循环过程中,温度越高,红细胞比容越低,氧合血红蛋白水平下降速度越快。在氧合血红蛋白水平达最低点时观察组织结构变化,结果显示只要标准化氧合血红蛋白最低点持续时间少于25分钟,实验动物就没有脑损伤的行为和组织学表现。Jonas教授还指出,温度越高,停循环时间越长,红细胞比容越低,pH越偏碱性,对组织的损害越大。
另外,低流量灌注后内皮型一氧化氮合酶(eNOS)会减少,因此eNOS表达降低与机体机能和组织学变化一样可作为神经系统损伤的证据。
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顺行选择性脑灌注
日本浜松大学医学院Teruhisa Kazui教授介绍了主动脉弓动脉瘤修补术顺行选择性脑灌注方面的内容。
Kazui教授指出,顺行选择性脑灌注的优势在于能按照接近于生理状态的形式为大脑提供氧合血。1986-2007年,500例主动脉弓手术采用了顺行选择性脑灌注,其中455例使用双管(LCCA+IA、RAxA+LCCA),31例为单侧脑灌注(IA 或LCCA、RAxA或RBA),14例为三管(IA+LCCA+LSA)。总死亡率为9.0%,其中1986-1996年总死亡率为16%(33/206例),1997-2007年总死亡率为4%(12/294例)。所有病例中,短暂神经系统功能障碍发生率为4.4%,长期神经系统功能障碍发生率为3.2%,1986-1996年和1997-2007年间无显著差异。
综合所有病例, Kazui 教授认为,选择一种最佳的脑保护方法预防脑缺血和脑栓塞非常重要,如果术中需要脑保护的时间大于半小时,选择性脑灌注对于预防脑缺血有重要意义。在大多数情况下,双管脑保护方法安全有效,对某些颅内外血管病变患者,应选择三管脑灌注或单管脑灌注。选择合理的插管部位和适当有效的手术操作方法,对防止术后脑栓塞至关重要。
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经右腋动脉选择性脑灌注
来自美国的Nicholas T. Kouchoukos教授重点介绍了经右腋动脉选择性脑灌注技术。该技术的优点在于:①操作简便,腋动脉插管即可完成体外循环和选择性脑灌注两项工作;②腋动脉插管不干扰胸部手术视野;③术中不中断脑部供血,可减少神经系统并发症发生;④可缩短手术及体外循环时间;⑤能避免动脉栓塞、深低温停循环和股动脉插管相关并发症发生。该方法的缺点是有可能无法保证左脑的足够灌注,但通过深低温和脑氧饱和度(rSO2)监测可降低该危险,而且由于大脑Wills环的存在,只有在大脑前交通支及左侧后交通支同时缺如或闭塞时,该操作方法才可能影响大脑左半球的额叶和颞叶血液供应。
Kouchoukos教授报告了57例采用右腋动脉灌注的主动脉弓手术病例。手术采用低温(20℃~22℃)低流量 [10~15 ml/(kg·min)],通过近红外监测保证脑保护,总住院死亡率为5.8%,短暂认知功能障碍发生率为9.6%,无脑卒中发生。
预防逆行脑灌注术后谵妄
日本东京大学医院Kan Nawata教授介绍了预防逆行脑灌注术后谵妄的方法。自2002年开始,Nawata教授等采用周期性升高灌注压逆行脑灌注(IPA-RCP)方法进行脑保护,即每30秒一个周期,灌注压从15 mmHg升至45 mmHg。共36例患者接受了IPA-RCP,与1999-2002年间45例常规RCP手术病例相比,IPA-RCP显著降低了术后谵妄发生率(8.3%对31.1%,P=0.02),不过IPA-RCP组麻醉剂用量较低也可能对此有所助益。, 百拇医药