展望国际高血压防治——美国高血压学会第22届年会报道
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美国高血压学会(ASH)第22届年会于2007年5月19日在美国芝加哥隆重开幕,来自50多个国家的3000多名与会者参加了这次科学盛典。本届年会的主题是“以高血压的研究成果增进心血管健康”,着重讨论和强调与高血压及相关心血管疾病发病机制、预防、治疗和控制等相关的基础、应用基础和临床研究等各方面的问题。ASH主席Suzanne Oparil教授在开幕辞中指出,我们需要采取更加切实可行的措施来普及高血压病理生理和治疗方面的研究成果,建立更加完善的健康保健系统,充分发挥健康保健人员的作用,同时提高患者对治疗的依从性。为了加强来自世界各地临床医师的交流,更好地分享不同国家和地区高血压防治的经验,大会举办了题为“改善高血压患者治疗:国际展望”讨论会,各国学者分别就高血压预防、检测和治疗在英国、欧盟、加拿大和美国的现状进行了介绍。
·英国· 推广BHS/NICE高血压治疗指南
英国Bryan Williams教授回顾了2006年英国国立健康研究所和英国高血压学会(BHS/NICE)高血压治疗指南的理论依据及形成过程。指南工作小组对高血压药物治疗的临床研究进行了系统回顾,对各种降压药物的疗效进行了详细分析,认为目前对于高血压患者血管事件的一级预防,尚未证明哪一种药物优于另一药物。
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在降压治疗的费用-效益分析中,重要的一点是需要对疾病发病的可能性进行评估,了解不同药物对预防一种疾病状态向另一种疾病状态转化的有效性。治疗费用除包括药物支出外,还应包括疾病本身的支出,以及对疾病进行预防后能够获得的益处。疗效分析提示,对55岁以上的高血压患者,推荐用于初始治疗的降压药物是钙通道阻滞剂(CCB)和利尿剂,费用-效益的分析结果也支持这一推荐。
英国指南制订委员会认为,指南中所推荐的重要内容,应该以非常简洁的流程图方式表现出来,让临床医师一目了然,才能体现指南的实用性和有效性。指南还必须与相应的保健体制相结合,让基层医师能够迅速地执行指南的治疗推荐,并根据医师遵循指南的程度予以相应的奖励。在2006年英国指南颁布后8个月内,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)的处方量大幅度增加,CCB的处方量也有所上升,这反映了指南推荐的治疗方案已得到医师们的认可,并落实在他们的医疗实践中。
·欧盟· 新版指南强调联合及早期治疗
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来自意大利Milano-Bicocca大学的Giuseppe Mancia教授介绍,欧洲高血压学会和欧洲心脏病学会计划于2007年6月出版高血压指南的更新版。尽管不能在会议上公布新指南的内容,但Mancia教授介绍了在欧洲指南制订过程中曾讨论或强调的一些问题。制订小组一致认为,强调降压的重要性是高血压治疗中最为重要的内容,大量的临床研究证据显示,血压下降本身是降压治疗为患者提供长期保护、降低心脑血管事件的最主要原因。另外,临床研究为确立高危患者降压治疗目标提供了越来越多的证据。现有证据显示,不仅对糖尿病患者,而且对脑血管病或冠心病患者,即使治疗前血压低于140/90 mmHg,也可以应用降压药物治疗,将患者血压控制在更低的水平,以最大限度降低患者血管事件的发病率。
Mancia教授强调,在评价患者心血管危险性时,应充分评估不同靶器官受损的程度。高血压患者普遍存在不同程度的靶器官受损,很多检查方法所提供的信息具有重要的诊断价值。在仔细评价患者的靶器官受损情况后,更多的患者将被定义为高危患者,并受益于积极的降压治疗。
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欧洲高血压指南的制定是基于五大类降压药物(利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、CCB和ARB)的心血管保护证据,新指南仍推荐将这五大类药物作为降压治疗的一线药物。必须记住的是,给临床医师提供的降压药物选择性越大,越便于实际操作,而且联合治疗是降压治疗方案中最重要的策略,早期治疗对预防靶器官损伤具有重要意义。
·加拿大· 致力于高血压教育
据加拿大Norman Cambell教授介绍,目前加拿大高血压患者占总人口的1/4,加拿大人一生患高血压的危险性高达90%,由于整个社会缺乏对高血压疾病的认识,40%的高血压患者并不知道自己患病。加拿大高血压学会认为,需要对患者普及高血压相关知识,并且倡导医师、自愿团体及科学研究人员共同应对高血压疾病的流行。因此而设立的加拿大高血压教育计划(CHEP)是一项非赢利性的治疗项目,其成员来自加拿大高血压学会和其他医学团体,共同致力于高血压的教育,提高公众对疾病的认识,改善治疗。
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Cambell教授指出,CHEP的工作重点之一是降低加拿大人饮食中盐的摄入,并认为由此可使1/3的高血压患者血压恢复正常,每年节约相关医疗费用5亿美元。此外,CHEP计划建立全国高血压监测系统,汇总各省的资源形成全国数据库,由此得出的高血压流行病学数据将指导制定相关卫生政策及资金投入。CHEP希望通过这些措施能够切实有效地降低加拿大人口高血压的患病率。
·美国· 推动社区干预的可持续发展
来自美国的Willeam Cushman教授提到,近期研究显示,从1988年至2004年,美国高血压的患病率升高,其中60岁以上的人群患病率增加明显。美国五家退伍军人管理医院的联合研究显示,很多老年患者血压升高,但仅有6.7%的患者接受了针对性治疗。该研究结果发表后,情况已发生了很大变化。推测至2007年末,美国退伍军人高血压的控制率可达77%。
来自亚特兰大市疾病控制和预防中心的George A. Mensah教授指出,目前针对高血压的防治工作还有很大差距,必须强调社区的干预方案,把工作重点放在人们成长、工作、生活和娱乐的地方。有研究显示,社区危险因素的微弱变化可以对疾病的终点产生显著影响,其程度往往大于对少数高危患者的积极治疗。社区可以延续医院的治疗,其范围包括学校、工作场所、健康机构、教堂和其他人们聚集的地方。目前已有足够证据显示,社区在协助医师开展高血压防治工作方面发挥了积极的作用,如Stanford Three-Community Study、North Karelia Project、Minnesota Heart Health Program等项目涉及了病例筛选、咨询、转诊和教育等方面的内容。但并非每一个社区的经验都是可取的,最重要的是每一位参与者都要有长期坚持的思想准备,但常常是当研究经费用完后,社区的防治工作也随之结束。Mensah教授认为,需要寻找更好的办法让这些项目得以持续性地发展。
总而言之,目前国际上高血压防治的趋势已经远远超出了指南的制定或对某类治疗药物疗效及安全性的讨论,而是将重点放在如何将现有的理论与基层医师的工作以及社区的防治紧密结合。而这一方面的工作,正是我国大部分地区高血压防治工作中亟待改善的问题,国外同行积累的经验是值得国内医师参考和借鉴的。, 百拇医药