AHA共识激起风湿病专家强烈回应
■ AHA共识概要
2007年2月28日,美国心脏学会(AHA)发布了一项新共识,旨在阻止已有心血管疾病或有心血管危险因素的患者使用环氧合酶2(COX-2)抑制剂和传统非类固醇类抗炎药(NSAID)。
新共识推荐了一种治疗上述患者肌肉骨胳疼痛的新程序:起始治疗采用非药物治疗如理疗、运动或减轻体重。如不足以缓解疼痛,则推荐将对乙酰氨基酚、阿司匹林甚至短疗程麻醉镇痛剂作为一线治疗药物。其次,可将COX-2低选择性NSAID作为下一步可供选择的药物。但是,共识建议高选择性COX-2抑制剂仅作为最终选择。并且,所有药物都应使用控制症状的最小剂量及最短疗程。
共识指出,对已有心血管疾病或心血管危险因素患者的肌肉骨胳症状进行药物治疗时,应按以下顺序给药:① 对乙酰氨基酚、曲马朵、麻醉镇痛剂(短期使用);② 非乙酰水杨酸类药物;③ COX-2非选择性NSAID;④ 有某些COX-2活性的NSAID;⑤ COX-2选择性NSAID。
, http://www.100md.com
当需要使用NSAID时应首选萘普生,因其对心脏有中性作用,而COX-2抑制剂会增加心血管危险。一旦决定使用NSAID,应当额外考虑如下问题:① 选择血栓事件危险低的患者;② 使用能够控制症状的最小剂量;③ 血栓事件危险高的患者可加用小剂量阿司匹林和质子泵抑制剂;④ 因COX抑制剂可致肾功能减退、钠潴留及血压增高,对心血管有不利影响,故应对使用COX-2抑制剂者进行常规血压监测,并特别注意药物对已有高血压、肾病和心衰患者的影响。
■ 国外风湿病专家对AHA共识的回应
AHA的上述共识激起了一些风湿病专家的强烈回应——无论传统NSAID或COX-2抑制剂都是风湿病医生治疗慢性疼痛赖以应用的药物。
新共识制定者之一Antman教授说:“风湿病专家们似乎还未意识到上述某些药物对心脏的威胁”。其后3周,风湿病专家Weinblatt教授回应:“关节炎患者要求改善疾病活动性并摆脱痛”。
, 百拇医药
心脏病专家指出:“类风湿关节炎的短程治疗药物不是NSAID,而是麻醉剂”。共识也指出:“类风湿关节炎的一线治疗是理疗、职业治疗和矫形。二线治疗是应用短程麻醉剂”。Weinblatt教授对此回应道:“这种看法是将类风湿关节炎与骨性关节炎混为一谈。我们的患者要求无痛而且不要用麻醉剂。”
风湿病专家Simon教授说:“这项AHA共识的制定者对风湿病患者并不了解。疼痛是一个重要问题。不需要心脏病专家告诉风湿病专家如何处理疼痛患者,而且可能也不要求风湿病专家告诉心脏病专家如何处理脂代谢疾病。现有情况令我惊恐。”
Antman强调:“这种新的治疗程序还适用于无已知心脏病危险的患者,并且用药注意事项不只局限于一些已公布的COX-2抑制剂,还应扩展到所有NSAID。有关部门已对所有NSAID(除阿司匹林外)加上‘黑框’,但至今许多医师并未意识到它的存在”。风湿病专家Moskowitz说:“我同意使用COX-2抑制剂时需加小心,但并不意味着医生不能谨慎和合理地使用这些药物。共识的制定是从心脏病专家的观点出发,而真正坐在疼痛患者面前的是风湿病专家。”
, http://www.100md.com
点评
在风湿病范畴内,有肌肉骨胳疼痛表现的疾病不下百种。AHA新共识如果是为了指导风湿病医生处理有或无心血管疾病患者的肌肉骨痛则显得粗浅,如果是为了指导心脏病医生处理肌肉骨痛患者则将造成误导和误治。因为制定共识的专家们还未将完全不同的两种疾病——类风湿关节炎和骨性关节炎区别开。
共识推出的新治疗程序和用药顺序脱离了具体患者和具体疾病,显得有些教条,不符合因人因病而异的个体化治疗原则。
COX-2抑制剂有增加心血管事件危险的充分证据,但就传统NSAID而言,尚缺乏像前者一样的长期大规模双盲安慰剂对照试验证据。其中,尽管萘普生对心血管影响较小,但其对胃肠等不良影响却较大,故在风湿病治疗中应更多选用有其利而少其弊的其他NSAID,如萘丁美酮、双氯芬酸和美洛昔康等。, 百拇医药
2007年2月28日,美国心脏学会(AHA)发布了一项新共识,旨在阻止已有心血管疾病或有心血管危险因素的患者使用环氧合酶2(COX-2)抑制剂和传统非类固醇类抗炎药(NSAID)。
新共识推荐了一种治疗上述患者肌肉骨胳疼痛的新程序:起始治疗采用非药物治疗如理疗、运动或减轻体重。如不足以缓解疼痛,则推荐将对乙酰氨基酚、阿司匹林甚至短疗程麻醉镇痛剂作为一线治疗药物。其次,可将COX-2低选择性NSAID作为下一步可供选择的药物。但是,共识建议高选择性COX-2抑制剂仅作为最终选择。并且,所有药物都应使用控制症状的最小剂量及最短疗程。
共识指出,对已有心血管疾病或心血管危险因素患者的肌肉骨胳症状进行药物治疗时,应按以下顺序给药:① 对乙酰氨基酚、曲马朵、麻醉镇痛剂(短期使用);② 非乙酰水杨酸类药物;③ COX-2非选择性NSAID;④ 有某些COX-2活性的NSAID;⑤ COX-2选择性NSAID。
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当需要使用NSAID时应首选萘普生,因其对心脏有中性作用,而COX-2抑制剂会增加心血管危险。一旦决定使用NSAID,应当额外考虑如下问题:① 选择血栓事件危险低的患者;② 使用能够控制症状的最小剂量;③ 血栓事件危险高的患者可加用小剂量阿司匹林和质子泵抑制剂;④ 因COX抑制剂可致肾功能减退、钠潴留及血压增高,对心血管有不利影响,故应对使用COX-2抑制剂者进行常规血压监测,并特别注意药物对已有高血压、肾病和心衰患者的影响。
■ 国外风湿病专家对AHA共识的回应
AHA的上述共识激起了一些风湿病专家的强烈回应——无论传统NSAID或COX-2抑制剂都是风湿病医生治疗慢性疼痛赖以应用的药物。
新共识制定者之一Antman教授说:“风湿病专家们似乎还未意识到上述某些药物对心脏的威胁”。其后3周,风湿病专家Weinblatt教授回应:“关节炎患者要求改善疾病活动性并摆脱痛”。
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心脏病专家指出:“类风湿关节炎的短程治疗药物不是NSAID,而是麻醉剂”。共识也指出:“类风湿关节炎的一线治疗是理疗、职业治疗和矫形。二线治疗是应用短程麻醉剂”。Weinblatt教授对此回应道:“这种看法是将类风湿关节炎与骨性关节炎混为一谈。我们的患者要求无痛而且不要用麻醉剂。”
风湿病专家Simon教授说:“这项AHA共识的制定者对风湿病患者并不了解。疼痛是一个重要问题。不需要心脏病专家告诉风湿病专家如何处理疼痛患者,而且可能也不要求风湿病专家告诉心脏病专家如何处理脂代谢疾病。现有情况令我惊恐。”
Antman强调:“这种新的治疗程序还适用于无已知心脏病危险的患者,并且用药注意事项不只局限于一些已公布的COX-2抑制剂,还应扩展到所有NSAID。有关部门已对所有NSAID(除阿司匹林外)加上‘黑框’,但至今许多医师并未意识到它的存在”。风湿病专家Moskowitz说:“我同意使用COX-2抑制剂时需加小心,但并不意味着医生不能谨慎和合理地使用这些药物。共识的制定是从心脏病专家的观点出发,而真正坐在疼痛患者面前的是风湿病专家。”
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点评
在风湿病范畴内,有肌肉骨胳疼痛表现的疾病不下百种。AHA新共识如果是为了指导风湿病医生处理有或无心血管疾病患者的肌肉骨痛则显得粗浅,如果是为了指导心脏病医生处理肌肉骨痛患者则将造成误导和误治。因为制定共识的专家们还未将完全不同的两种疾病——类风湿关节炎和骨性关节炎区别开。
共识推出的新治疗程序和用药顺序脱离了具体患者和具体疾病,显得有些教条,不符合因人因病而异的个体化治疗原则。
COX-2抑制剂有增加心血管事件危险的充分证据,但就传统NSAID而言,尚缺乏像前者一样的长期大规模双盲安慰剂对照试验证据。其中,尽管萘普生对心血管影响较小,但其对胃肠等不良影响却较大,故在风湿病治疗中应更多选用有其利而少其弊的其他NSAID,如萘丁美酮、双氯芬酸和美洛昔康等。, 百拇医药