冠心病患者规范化调脂治疗的挑战
血脂异常长期以来被称作“无声的杀手”,从最早的Framingham研究至今的近30余年里,一系列大规模临床试验证实,血脂异常尤其是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高,是冠心病最重要的危险因素。从1984年至1999年的15年间,北京人群的总胆固醇水平提高了24%,成为导致冠心病死亡率变化的主要原因。最新的调研数据显示,中国血脂治疗的达标率仅为50%,尤其是高危和极高危人群的达标率更低,仅为43.5%(图1),与《中国成人血脂异常防治指南》的要求有较大差距。他汀类药物作为调脂治疗的首选药物,目前已成为冠心病二级预防的基础治疗措施。然而,如何解读循证医学研究和治疗指南以指导临床实践,如何提高血脂异常治疗中LDL-C的达标率,是我们在冠心病防治中规范调脂治疗所面临的挑战。
从循证医学研究到治疗指南
在过去10余年中公布的有关冠心病二级预防的大规模临床试验,如4S、CARE、LIPID等研究的结果表明,对于血脂水平正常或升高的冠心病患者,服用标准剂量的他汀可降低冠心病患者冠脉事件复发率、心血管性死亡率和总死亡率。冠心病患者可长期获益于调脂治疗。最新公布的《中国成人血脂异常防治指南》中明确指出,血脂异常治疗的主要目的是为了防治冠心病,应根据是否已有冠心病或冠心病等危症及有无心血管危险因素,结合血脂水平进行全面评价,以决定治疗措施及血脂的目标水平。对于高危人群,包括冠心病及其等危症,明确的LDL-C目标值是<100 mg/dl, 对于极高危人群,包括急性冠脉综合征(ACS)及冠心病合并糖尿病, LDL-C的目标值是<80 mg/dl(表1)。
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冠心病人群的治疗方案选择
制定临床治疗方案应依据个体化原则。标准剂量他汀可降低LDL-C 30%~40%(表2)。《中国成人血脂异常防治指南》对高危人群有明确的定义,包括冠心病(稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血、冠脉介入及术后)和冠心病等危症(如糖尿病等)。极高危人群的定义是:ACS或缺血性心血管病合并糖尿病的患者。2002年中国营养与健康调查结果显示,中国人群平均LDL-C水平为1.83~2.73 mmol/L(70~103 mg/dL)。冠心病患者的平均LDL-C水平<130 mg/dl,标准剂量他汀即可使大多数高危人群达到LDL-C<100 mg/dl的目标。对于极高危患者或基线LDL-C水平较高的高危患者,需要采用大于标准剂量的他汀类药物进行积极干预,使LDL-C达到指南提出的目标值。
如何提高冠心病患者血脂达标率
对于LDL-C水平较高的冠心病患者,单药治疗常不能达到LDL-C目标值,为此可加大他汀剂量或联合其他降脂药物治疗。他汀类降LDL-C作用主要发生在使用初始剂量时,尽管随后剂量加倍,降脂幅度也仅增加约6%,而盲目增加剂量会引起相关药物不良反应包括肝酶升高和相关的肌肉毒性,并呈剂量依赖性。TNT和IDEAL研究表明,使用最大剂量阿托伐他汀可增加剂量相关的肝脏和肌肉不良反应。目前多项临床研究结果显示,联用作用机制不同的降脂药物,尤其是他汀与胆固醇吸收抑制剂依折麦布的联合方案,可能成为未来降脂治疗及提高LDL-C达标率的重要手段之一。美国心脏学会(AHA)最新报告的一项他汀与依折麦布的研究表明,在既往有肌肉相关不良反应的患者中,氟伐他汀与小剂量依折麦布联用较单独增加他汀剂量可更好地控制血脂,在LDL-C基线水平为170 mg/dl的情况下,达到 NCEP ATP Ⅲ目标的患者比例为73.4%,患者依从性好,可显著提高疗效,相当于他汀剂量倍增, 因此约80%的患者可继续接受氟伐他汀治疗。
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另一个容易被忽略的重要因素是患者接受治疗的依从性,而坚持长期治疗是他汀获益的必要条件(表2)。WOSCOPS 研究显示,提高患者依从性可以显著提高临床获益,相当于他汀的剂量翻倍。而临床荟萃分析表明,ACS患者早期开始应用他汀治疗的4个月内并不能减少主要心血管事件。因此教育患者正确认识他汀的治疗意义、坚持长期他汀治疗也是临床医师工作的重点。
关注他汀的安全性
随着血脂指南的公布和推广普及,我国他汀的应用人群将不断扩大,心血管疾病需联合多种药物治疗变得更为普遍,因此关注他汀的安全性,注意药物相互作用变得极为重要。《中国成人血脂异常防治指南》特别强调:降脂药物治疗需要个体化,治疗期间须监测安全性。该指南还列出了与他汀代谢有关的CYP450系统及其诱导剂和抑制剂(表3),他汀与这些药物联用应注意监测安全性。与其他通过CYP3A4 代谢的他汀类药物(例如辛伐他汀和阿托伐他汀)相比,氟伐他汀通过CYP2C9代谢,与临床常用的心血管药物(如华法林、维拉帕米、氯吡格雷、贝特类、地高辛、烟酸)很少产生药物相互作用。一项他汀类药物不良反应荟萃分析包含了18项有关他汀类药物(氟伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀)单药治疗的随机对照研究(n=71108),结果表明,氟伐他汀有最好的安全性,这与美国FDA的报道一致。
该新血脂指南中还指出,生活方式的改变也可显著影响血脂水平(累计综合效果可降低LDL-C 20%~30%)。因此,面对冠心病患者调脂治疗的挑战,需要根据《中国成人血脂异常防治指南》进行危险分层,确定降脂目标,进行个体化治疗,注意药物不良反应和相互作用,同时还须教育患者正确认识他汀类药物的治疗意义,坚持药物治疗和生活方式干预。降低心血管病危险任重道远,我们应该积极谨慎地使用他汀类药物。
(参考文献从略), 百拇医药
从循证医学研究到治疗指南
在过去10余年中公布的有关冠心病二级预防的大规模临床试验,如4S、CARE、LIPID等研究的结果表明,对于血脂水平正常或升高的冠心病患者,服用标准剂量的他汀可降低冠心病患者冠脉事件复发率、心血管性死亡率和总死亡率。冠心病患者可长期获益于调脂治疗。最新公布的《中国成人血脂异常防治指南》中明确指出,血脂异常治疗的主要目的是为了防治冠心病,应根据是否已有冠心病或冠心病等危症及有无心血管危险因素,结合血脂水平进行全面评价,以决定治疗措施及血脂的目标水平。对于高危人群,包括冠心病及其等危症,明确的LDL-C目标值是<100 mg/dl, 对于极高危人群,包括急性冠脉综合征(ACS)及冠心病合并糖尿病, LDL-C的目标值是<80 mg/dl(表1)。
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冠心病人群的治疗方案选择
制定临床治疗方案应依据个体化原则。标准剂量他汀可降低LDL-C 30%~40%(表2)。《中国成人血脂异常防治指南》对高危人群有明确的定义,包括冠心病(稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血、冠脉介入及术后)和冠心病等危症(如糖尿病等)。极高危人群的定义是:ACS或缺血性心血管病合并糖尿病的患者。2002年中国营养与健康调查结果显示,中国人群平均LDL-C水平为1.83~2.73 mmol/L(70~103 mg/dL)。冠心病患者的平均LDL-C水平<130 mg/dl,标准剂量他汀即可使大多数高危人群达到LDL-C<100 mg/dl的目标。对于极高危患者或基线LDL-C水平较高的高危患者,需要采用大于标准剂量的他汀类药物进行积极干预,使LDL-C达到指南提出的目标值。
如何提高冠心病患者血脂达标率
对于LDL-C水平较高的冠心病患者,单药治疗常不能达到LDL-C目标值,为此可加大他汀剂量或联合其他降脂药物治疗。他汀类降LDL-C作用主要发生在使用初始剂量时,尽管随后剂量加倍,降脂幅度也仅增加约6%,而盲目增加剂量会引起相关药物不良反应包括肝酶升高和相关的肌肉毒性,并呈剂量依赖性。TNT和IDEAL研究表明,使用最大剂量阿托伐他汀可增加剂量相关的肝脏和肌肉不良反应。目前多项临床研究结果显示,联用作用机制不同的降脂药物,尤其是他汀与胆固醇吸收抑制剂依折麦布的联合方案,可能成为未来降脂治疗及提高LDL-C达标率的重要手段之一。美国心脏学会(AHA)最新报告的一项他汀与依折麦布的研究表明,在既往有肌肉相关不良反应的患者中,氟伐他汀与小剂量依折麦布联用较单独增加他汀剂量可更好地控制血脂,在LDL-C基线水平为170 mg/dl的情况下,达到 NCEP ATP Ⅲ目标的患者比例为73.4%,患者依从性好,可显著提高疗效,相当于他汀剂量倍增, 因此约80%的患者可继续接受氟伐他汀治疗。
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另一个容易被忽略的重要因素是患者接受治疗的依从性,而坚持长期治疗是他汀获益的必要条件(表2)。WOSCOPS 研究显示,提高患者依从性可以显著提高临床获益,相当于他汀的剂量翻倍。而临床荟萃分析表明,ACS患者早期开始应用他汀治疗的4个月内并不能减少主要心血管事件。因此教育患者正确认识他汀的治疗意义、坚持长期他汀治疗也是临床医师工作的重点。
关注他汀的安全性
随着血脂指南的公布和推广普及,我国他汀的应用人群将不断扩大,心血管疾病需联合多种药物治疗变得更为普遍,因此关注他汀的安全性,注意药物相互作用变得极为重要。《中国成人血脂异常防治指南》特别强调:降脂药物治疗需要个体化,治疗期间须监测安全性。该指南还列出了与他汀代谢有关的CYP450系统及其诱导剂和抑制剂(表3),他汀与这些药物联用应注意监测安全性。与其他通过CYP3A4 代谢的他汀类药物(例如辛伐他汀和阿托伐他汀)相比,氟伐他汀通过CYP2C9代谢,与临床常用的心血管药物(如华法林、维拉帕米、氯吡格雷、贝特类、地高辛、烟酸)很少产生药物相互作用。一项他汀类药物不良反应荟萃分析包含了18项有关他汀类药物(氟伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀)单药治疗的随机对照研究(n=71108),结果表明,氟伐他汀有最好的安全性,这与美国FDA的报道一致。
该新血脂指南中还指出,生活方式的改变也可显著影响血脂水平(累计综合效果可降低LDL-C 20%~30%)。因此,面对冠心病患者调脂治疗的挑战,需要根据《中国成人血脂异常防治指南》进行危险分层,确定降脂目标,进行个体化治疗,注意药物不良反应和相互作用,同时还须教育患者正确认识他汀类药物的治疗意义,坚持药物治疗和生活方式干预。降低心血管病危险任重道远,我们应该积极谨慎地使用他汀类药物。
(参考文献从略), 百拇医药